1. Женщинам с хроническим гепатитом В следует рассмотреть возможность противовирусного лечения до родов Если женщина является больной хроническим гепатитом В и не собирается в ближайшее время рожать, рекомендуется провести стандартизированное лечение вируса гепатита В в соответствии с требованиями китайского «Руководства по профилактике и лечению хронического гепатита В». Поскольку после беременности пациентка, страдающая хроническим гепатитом В, столкнется со многими рисками: во-первых, у нее уже есть повреждения печени, с постепенным развитием и ростом плода нагрузка на печень беременной женщины постепенно увеличивается, а имеющееся у нее заболевание гепатитом В может еще больше усугубиться, что может повлиять на развитие плода; кроме того, в период беременности ради безопасности плода будет ограничено применение многих лекарств; однако, если не проводить активного лечения, если не проводить активного лечения гепатита В, беременная женщина может попасть в больницу. Но если не лечиться активно, то при тяжелом течении гепатита В у беременной женщины возникнет сложная ситуация с безопасностью матери и ребенка. Во-вторых, поскольку репликация вируса гепатита В в организме больной женщины происходит активно, ее беременность, роды и воспитание ребенка могут привести к инфицированию ребенка вирусом гепатита В. Исходя из этих двух причин, с точки зрения евгеники, мы предлагаем, чтобы больные хроническим гепатитом В женского пола, имеющие показания, в принципе своевременно проходили стандартизированное противовирусное лечение в соответствии с положениями Руководства. 2, простые хронические носители вируса гепатита В должны забеременеть как можно раньше Согласно рекомендациям Руководства, для хронических бессимптомных носителей вируса гепатита В эффект от противовирусного лечения не очень хороший, даже если репликация вируса в их организме очень активна, противовирусное лечение пока не рассматривается; а поскольку функция печени нормальная, клинические проявления и обследования не дают явных признаков поражения печени, то необходимости в других препаратах пока нет. Лечение. Учитывая ограничения по оптимальному возрасту для рождения детей, женщине было рекомендовано как можно скорее организовать беременность. Если она будет вынуждена ждать, пока наступит время для лечения вируса гепатита В, и затем пройдет стандартное лечение вируса гепатита В, это может занять от трех до пяти лет или даже больше. В это время упускается лучшее время для рождения детей. Особенно для пожилых женщин лучше всего начинать беременность и роды сразу, когда их текущие функции печени и репродуктивной системы еще в порядке, чтобы успешно завершить весь процесс беременности и родов. Если же вы задержитесь еще на один-два года, станете старше, функция печени будет нарушена, и тогда вы будете думать о беременности только в это время, а потом попадете в неловкую ситуацию, когда не сможете забеременеть и не сможете вернуться. В заключение следует отметить, что клиническое решение вопроса о том, когда забеременеть у пациентов, инфицированных хроническим гепатитом В, очень сложное, и его необходимо анализировать конкретно в зависимости от конкретных условий каждого пациента и решать наиболее оптимальным способом. Если мужчина является хроническим инфицированным вирусом гепатита В и его репликация относительно активна, существует вероятность передачи вируса гепатита В, переносимого его спермой или сперматозоидами, следующему поколению, и такой риск теоретически существует; однако результаты наших исследований показывают, что даже если мужчина является инфицированным с относительно активной репликацией вируса гепатита В, лишь небольшая часть его сперматозоидов передается следующему поколению. Однако результаты наших исследований показывают, что даже если мужчина является инфицированным человеком с относительно активной репликацией вируса гепатита В, лишь небольшая часть его сперматозоидов инфицирована вирусом, а большинство остальных сперматозоидов здоровы; кроме того, результаты многолетних клинических наблюдений и эпидемиологических исследований свидетельствуют о том, что вероятность передачи вируса гепатита В от отца к ребенку сравнительно значительно ниже по сравнению с риском передачи вируса гепатита В от матери к ребенку при наличии инфицированной партнерши. Поэтому для такого инфицированного мужчины первое, на что следует обратить внимание, — это относительно хорошее состояние его здоровья в настоящее время. Если функция печени в норме, у него нет явных симптомов, он является хроническим бессимптомным носителем вируса гепатита В, а партнерша уже достигла возраста, подходящего для деторождения, то рекомендуется как можно скорее организовать деторождение, не откладывая на потом. Если мужчина является хроническим больным гепатитом В со значительными нарушениями функции печени и активной репликацией вируса гепатита В, то это означает, что состояние его здоровья оставляет желать лучшего. С точки зрения евгеники, в первую очередь следует провести противовирусное лечение в соответствии с рекомендациями Руководства. Продолжительность лечения предпочтительно должна соответствовать рекомендациям Руководства до тех пор, пока не будут достигнуты критерии прекращения приема препарата. Курс перорального приема противовирусных препаратов против гепатита В обычно может длиться около 2-3 лет и более. Если женщине необходимо родить ребенка как можно раньше в силу возраста или гинекологического заболевания, требующего скорейшего наступления беременности, а также некоторых социальных факторов, связанных с рождаемостью, о которых говорилось выше, то при условии подавления количества копий ДНК вируса гепатита В до уровня менее 103 копий и стабилизации и нормализации функции печени женщина может рожать уже через месяц после прекращения приема препарата. В идеале женщина может успешно забеременеть в течение двух-трех менструальных циклов, после чего мужчина немедленно возобновляет противовирусную терапию до завершения курса лечения, предусмотренного Методическими рекомендациями. 4. Женам инфицированных вирусом гепатита В также следует провести определенную медицинскую подготовку перед планированием беременности Если партнерша здорова, то ей следует как можно раньше до вступления в брак сделать прививку против гепатита В, чтобы у нее сформировался иммунитет против заражения вирусом гепатита В. Это очень важно не только для того, чтобы избежать риска заражения вирусом гепатита В при половом контакте, но и для того, чтобы в крови женщины вырабатывались достаточно высокие титры поверхностных антител против гепатита В, а также чтобы они присутствовали в вагинальном секрете. Таким образом, если в сперме мужчины содержится вирус гепатита В, то после семяизвержения он может быть нейтрализован антителами, содержащимися во влагалищном секрете женщины. Образно говоря, во время полового акта антитела к гепатиту В, содержащиеся во влагалищном секрете женщины, играют роль охранника в зоне досмотра. Он перехватывает вирус гепатита В в сперме и выпускает здоровые сперматозоиды, чтобы яйцеклетка женщины могла быть благополучно оплодотворена. При условии, что жена обладает иммунитетом против вируса гепатита В, вероятность успешного рождения здорового ребенка у мужчины, хронически инфицированного вирусом гепатита В, очень высока. Кроме того, следует особо подчеркнуть, что независимо от того, кто из супругов хронически инфицирован вирусом гепатита В, и независимо от текущего плана лечения, оба супруга должны пройти обследование в акушерско-гинекологическом стационаре перед беременностью, причем чем раньше, тем лучше. Цель обследования: проверить, в норме ли показатели фертильности у мужчины и женщины. Время от времени в клинике встречаются такие неловкие ситуации: пациент и его пара тратят много сил на борьбу с хроническим гепатитом В, затем прекращают прием лекарств, чтобы подготовиться к рождению ребенка, в результате после года усилий не могут успешно забеременеть и, наконец, обращаются в акушерско-гинекологическое отделение для обследования, где выясняется, что у одной из сторон есть дефект фертильности, и на лечение уходит несколько месяцев времени и сил. Однако больная гепатитом В, желая иметь детей, надолго прекращает прием лекарств, что приводит к рецидиву гепатита В и необходимости повторной подготовки к лечению гепатита В. Вследствие такой задержки оптимальный возраст для деторождения оказывается пропущенным. Учитывая тот факт, что частота бесплодия в настоящее время достигает 10% и более, пары, переболевшие гепатитом В, должны избегать подобных неловких ситуаций. Поэтому хроническим инфицированным вирусом гепатита В, имеющим проблемы с бесплодием, следует, с одной стороны, обратиться к врачам-гепатитологам за консультацией по поводу адекватного лечения инфекции вируса гепатита В, а с другой стороны, обеим парам следует найти время и обратиться в акушерско-гинекологическое отделение для обследования перед беременностью. Обе стороны должны провести соответствующую подготовку, нельзя упускать один момент; и «обе руки должны быть хваткими, обе руки должны быть твердыми». 5. Женщинам детородного возраста, получающим противовирусное лечение хронического гепатита В, следует обратить внимание на выбор препаратов Для пациенток с хроническим гепатитом В, если они соответствуют требованиям спецификации противовирусного лечения, при начале противовирусной терапии вируса гепатита В очень важен рациональный выбор препаратов для лечения. После завершения противовирусной терапии хронического гепатита В у некоторых пациентов возможен рецидив заболевания. Два основных класса имеющихся препаратов против гепатита В требуют относительно длительных курсов лечения, чтобы свести к минимуму частоту рецидивов после прекращения терапии. Согласно действующим рекомендациям по лечению гепатита В, для пациентов с тройной тройной положительной реакцией требуется лечение до достижения отрицательной ДНК HBV, нормализации функции печени и перехода в тройную тройную положительную реакцию с последующей консолидацией лечения в течение более одного года. Для пациентов с незначительной тройной положительной реакцией необходимо проводить лечение до отрицательной ДНК HBV, нормализации функции печени, а затем консолидировать лечение в течение не менее полутора лет; другими словами, как уже говорилось выше, курс лечения часто составляет около двух-трех лет, а то и больше. Для популяции пар с гепатитом В, планирующих репродуктивную функцию, при выборе анти-HBV-препаратов следует учитывать два фактора: во-первых, возрастной фактор женщины-партнера. Некоторые пациентки, приходящие в клинику, относительно молоды, и после нескольких лет лечения антивирусными препаратами против гепатита В для них не наступает оптимальное время для рождения детей; однако в клинике мы чаще сталкивались со случаями, когда в силу различных факторов женщины начинали готовиться к рождению детей, только узнав, что у них хронический гепатит В, а их возраст уже на старшей ступени, и им трудно вслед за общими пациентами получать противовирусное лечение курсом в несколько лет. Для них длительность курса имеет решающее значение. Если курс лечения затянется надолго, то при родах у пожилых женщин возникнет множество осложнений в акушерстве и гинекологии. Во-вторых, все существующие методы лечения вируса гепатита В сопряжены с риском рецидива после прекращения курса. Даже если мы прекращаем прием препарата в соответствии с нормами, то считаем, что курс лечения пройден, а затем организуем беременность. Если во время беременности произойдет рецидив гепатита В, как с ним быть? Это то, что необходимо тщательно продумать при выборе лекарственных средств еще до начала противовирусной терапии. Существует два основных класса препаратов, используемых для лечения вируса гепатита В, один из которых — полиэтиленгликолевый интерферон (т.е. интерферон длительного действия). Обычный интерферон менее эффективен в лечении гепатита В и в настоящее время используется реже. Лечение хронического гепатита В интерфероном длительного действия в целом лучше, чем пероральными препаратами, но не на 100% эффективно; хотя курс лечения короче, около года; но после завершения курса лечения необходимо прервать его на полгода, чтобы забеременеть, иначе это может оказать потенциально неблагоприятное влияние на развитие эмбриона. С этой точки зрения для пожилых женщин с гепатитом В, готовых забеременеть, преимущество более короткого курса интерферона длительного действия фактически ослабевает, и он не всегда может быть оптимальным выбором, если только женщина еще достаточно молода и у нее есть достаточно времени, чтобы дождаться эффективности лечения и оптимального времени для наступления беременности. Другой класс препаратов — пероральные нуклеозидные аналоги. В целом, хотя курс лечения препаратами этого класса может составлять около двух-трех лет или даже несколько дольше, после завершения лечения фертильность может наступить уже после прекращения приема препарата в течение месяца. Более того, некоторые из этих препаратов более безопасны для беременности. Например, тибивудин отнесен Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США к классу B по безопасности при беременности. Класс B означает, что в исследованиях на животных не было обнаружено его отрицательного влияния на развитие плода. Однако, поскольку экспериментальные исследования эмбриональной безопасности на людях не проводились, он не относится к классу А — высшему уровню безопасности для применения при беременности. На самом деле среди различных препаратов, часто используемых для лечения различных заболеваний у беременных женщин, очень мало таких, которые можно отнести к классу А. Среди препаратов против вирусного гепатита В есть лишь несколько, безопасных для применения при беременности. То, что среди препаратов против гепатита В тебивудин может быть отнесен к классу В, уже является важным и выдающимся преимуществом. Поэтому для женщин, больных гепатитом В и желающих как можно раньше родить ребенка, тебивудин является одним из препаратов первого выбора для борьбы с вирусом гепатита В. 6.Нужно ли беременной женщине, больной гепатитом В, делать инъекции иммуноглобулина против гепатита В на поздних сроках беременности? Введение иммуноглобулина против гепатита В беременным женщинам с гепатитом В с целью снижения частоты внутриутробного инфицирования вирусом гепатита В — метод, применяемый в ряде больниц Китая. Согласно опубликованным исследованиям клинических испытаний, их результаты свидетельствуют об эффективности этого метода. Однако в научных кругах по этому поводу также ведутся жаркие споры: ряд ученых утверждают, что использование иммуноглобулина против гепатита В для блокирования внутриутробного инфицирования беременных женщин с хронической инфекцией гепатита В неэффективно. В настоящее время эти две школы мысли находятся в состоянии логгербонда, и никто никого не может переубедить. Это также отражает ситуацию расцвета ста цветов и ста школ мысли в научном мире, что является отражением нормального закона развития науки. В процессе пересмотра китайского руководства по профилактике и лечению хронического гепатита В версии 2010 г. Также возникли разногласия по поводу того, следует ли писать противоположные или положительные мнения по поводу меры введения иммуноглобулина против гепатита В беременным женщинам с гепатитом В для прерывания вертикальной передачи. После всестороннего обсуждения было принято решение о том, что разногласия следует оставить в стороне и продолжить исследование. Поэтому в «Руководстве» этот вопрос не упоминается, оставляя время на накопление более доказательной медицинской информации по этой научной проблеме, прежде чем стремиться к консенсусу. В конце концов, практика — единственный стандарт для проверки истины. 7. На что следует обратить внимание беременным женщинам с гепатитом В во время беременности? Во-первых, в акушерском отделении местной больницы завести карту здоровья беременной, по договоренности с акушером регулярно посещать его для получения акушерского мониторинга, чтобы своевременно выявлять и лечить беременную женщину или плод, у которого могут возникнуть различные проблемы, и спокойно пережить период беременности. Во-вторых, если беременная женщина хронически инфицирована вирусом гепатита В или даже имела хронический гепатит В до беременности, необходимо одновременно контролировать состояние гепатита В, о чем позаботится врач гепатологического отделения. Это включает в себя контроль функции печени и уровня HBVDNA на предмет явных изменений. Затем будет назначено соответствующее лечение. Акушеры и врачи-гепатологи должны поддерживать тесные консультации друг с другом, чтобы в процессе родов такие беременные женщины могли получить наиболее благоприятный индивидуализированный план лечения. Можно ли кормить грудью женщину, больную гепатитом В? Беременные женщины применяют тибивудин во время беременности. После рождения ребенка мы рекомендуем ей продолжить стандартизированное лечение против гепатита В, чтобы снизить риск рецидива и повторного заболевания гепатитом В после прекращения приема препарата. Разумеется, вы не сможете кормить грудью, продолжая применять тибивудин. Следует ли мне кормить грудью, если я не принимаю препараты против вируса гепатита В? Согласно Руководству, новорожденных можно кормить грудью при условии, что после рождения они получили необходимый иммуноглобулин против гепатита В и вакцину против гепатита В. Новорожденные, получившие иммуноглобулин против гепатита В и вакцину против гепатита В, приравниваются к имеющим защиту от вируса гепатита В, и грудное вскармливание, как правило, разрешается; однако при этом необходимо взвесить все «за» и «против» в зависимости от степени инфицированности матери гепатитом В. Если ДНК вируса гепатита В в крови при анализе во время беременности составляет ≥105 копий, то вирус гепатита В может быть обнаружен в грудном молоке таких матерей. Хотя грудное молоко — лучшая пища для младенцев, нужно ли рисковать, если уже известно, что молоко матери заражено вирусом гепатита В? В конце концов, на рынке существует множество высококачественных молочных смесей, подходящих для младенцев; соответственно, матерям с ДНК вируса гепатита В ≥105 копий в крови рекомендуется отказаться от грудного вскармливания.