Рак щитовидной железы обычно классифицируется на дифференцированный рак щитовидной железы, включая папиллярный рак щитовидной железы и фолликулярный рак щитовидной железы, менее дифференцированный рак щитовидной железы, такой как медуллярный рак щитовидной железы и недифференцированный рак щитовидной железы, и некоторые редкие злокачественные опухоли, такие как лимфома щитовидной железы, метастатический рак щитовидной железы и сквамозный рак щитовидной железы. Доля папиллярного рака щитовидной железы составляет около 90%, фолликулярного рака щитовидной железы — около 5%, медуллярного рака щитовидной железы — около 4%, а остальные — другие злокачественные опухоли, такие как недифференцированный рак щитовидной железы.
I. Симптомы.
Обычно дифференцированный рак щитовидной железы чаще встречается у женщин, соотношение женщины:мужчины составляет примерно 3:1, а заболеваемость дифференцированным раком щитовидной железы увеличивается с возрастом, обычно в возрасте от 30 до 60 лет. Симптомы: Дифференцированный рак щитовидной железы развивается медленно. Пациенты могут обнаружить постепенно растущую безболезненную шишку на шее, обнаруженную непреднамеренно самостоятельно или во время физического осмотра, а также при ультразвуковом и других обследованиях. На поздних стадиях заболевания могут наблюдаться различные степени охриплости, дисфонии, дисфагии, одышки, кашля и кашля с кровью. При физическом осмотре рак в основном твердый, поверхность может быть гладкой, а граница — четкой. Если рак находится в пределах щитовидной железы, он может перемещаться вверх и вниз при глотании; если он вторгся в трахею или соседние ткани, он более фиксирован.
II. Диагностика.
Проводится аспирационная цитология иглой. Этот метод является одним из самых надежных методов диагностики рака щитовидной железы, с показателем правильности более 80%; интраоперационное исследование замороженного среза является ключевым инструментом диагностики рака щитовидной железы, с показателем правильности почти 90%; а патологическое исследование парафинового среза является наиболее идеальной мерой диагностики рака щитовидной железы, с показателем правильности 100%.
Дифференциальный диагноз.
1. Аденома щитовидной железы: Большинство доброкачественных опухолей щитовидной железы представляют собой изолированные узлы щитовидной железы, за исключением функциональной вегетативной аденомы щитовидной железы, а некоторые из них являются множественными узлами. Большинство таких узелков обнаруживаются через несколько месяцев — несколько лет или даже дольше из-за небольшого дискомфорта или припухлости размером 25px и более, или же они обнаруживаются без каких-либо симптомов во время обычного физического обследования с помощью УЗИ. Большинство из них одиночные, круглые или овальные, с гладкой поверхностью, четкой границей, твердой текстурой, без адгезии к окружающим тканям, без боли при надавливании, могут двигаться вверх и вниз при глотании. Опухоли обычно имеют размер несколько сантиметров, гигантские опухоли встречаются редко. Крупные опухоли могут оказывать давление на соседние органы, но не вторгаться в них, например, сдавливая трахею и смещая органы. В некоторых случаях опухоль может внезапно увеличиться в размерах из-за внутриопухолевого кровоизлияния с локальным растяжением и болью. Аденомы щитовидной железы способны вызывать гипертиреоз (примерно в 20% случаев) и злокачественные опухоли (примерно в 10% случаев), и в принципе должны быть удалены на ранней стадии.
Отличить его от рака щитовидной железы можно по следующим признакам.
① Рак щитовидной железы следует рассматривать у детей или у пациентов мужского пола старше 60 лет, в то время как аденомы щитовидной железы обычно возникают у пациентов женского пола в возрасте до 40 лет.
② Узелки рака щитовидной железы имеют неровную поверхность, твердую текстуру, малоподвижны при глотании и быстро растут за короткий промежуток времени. Иногда, хотя узлы в щитовидной железе небольшие, увеличенные лимфатические узлы можно прощупать в ипсилатеральной части шеи. Аденомы щитовидной железы имеют гладкую поверхность, мягкие, хорошо двигаются вверх и вниз при глотании, медленно растут без увеличения лимфатических узлов на шее.
(iii) Сканирование 131 йодом или нуклидное изображение рака щитовидной железы обычно показывает холодные узлы, тогда как аденома щитовидной железы может показывать теплые, холодные или холодные узлы. Холодные узелки обычно кистозны при ультразвуковом исследовании.
Во время операции видно, что карцинома щитовидной железы не имеет спаек и инфильтрации окружающих тканей, тогда как аденома щитовидной железы имеет неповрежденную оболочку и нормальную окружающую ткань щитовидной железы.
2. Узловой зоб: Узловой зоб (УЗ) может быть вызван недостатком йода в рационе или дефицитом ферментов, синтезирующих гормоны щитовидной железы. Большинство узелков являются многоузловыми, а некоторые — одиночными. Большинство узелков студенистые, некоторые образуют кисты из-за кровоизлияния и некроза; в застарелых случаях может наблюдаться фиброз или кальцификация в некоторых областях, или даже оссификация. Кровотечение из щитовидной железы часто сопровождается внезапной болью и кистоподобными образованиями внутри железы; узлы с желатинообразным содержимым имеют твердую консистенцию; узлы с кальцификацией или оссификацией имеют твердую консистенцию. Их можно лечить консервативно, но узлы следует оперировать, если они достаточно большие и вызывают симптомы давления (затрудненное дыхание, глотание или охриплость), если они имеют тенденцию к злокачественному перерождению или если они сочетаются с симптомами гипертиреоза.
3. тиреоидит: подострый тиреоидит: размер узла зависит от степени поражения, он часто твердый по консистенции. Имеется типичная история болезни, включающая быстрое начало, лихорадку, боль в горле и значительную боль и давление в области щитовидной железы. В острой фазе снижается уровень поглощения щитовидной железой, и изображение часто бывает «холодно-узловым», с повышенными сывороточными Т3 и Т4, которые «разделяются» и помогают в диагностике. В легких случаях достаточно нестероидных противовоспалительных препаратов, таких как аспирин, а более тяжелые случаи лечатся преднизоном и препаратами для сухой щитовидной железы.
Хронический лимфоцитарный зоб: симметричный диффузный зоб без узелков; иногда из-за асимметричного увеличения и поверхностной дольчатости может напоминать узел, твердый как резина, без боли при надавливании. Начало заболевания медленное и хроническое, но оно может возникнуть одновременно с раком щитовидной железы, и клинически его нелегко отличить. Титры антитиреоглобулиновых и антитиреоидных пероксидазных антител часто повышены.
Инвазивный фиброзный тиреоидит: узлы твердые и прилипают к прилегающим тканям за пределами железы. Начало и прогрессирование заболевания происходит медленно, могут наблюдаться локализованные неясные боли и давление, сопровождающиеся явными симптомами давления. Клиническая картина напоминает рак щитовидной железы, но местные лимфатические узлы невелики, а уровень поглощения I нормальный или низкий.
4. киста щитовидной железы: киста содержит кровь или прозрачную жидкость, четко отграничена от окружающей ткани щитовидной железы и может быть довольно твердой.
Дополнительные анализы.
1. функциональные тесты щитовидной железы: в основном измерение тиреотропного стимулирующего гормона (ТСГ). высокофункциональные горячие узлы со сниженным ТСГ с меньшей вероятностью могут быть злокачественными, поэтому лечение их гипертиреоза более важно. узлы щитовидной железы с нормальным или повышенным ТСГ, а также холодные или теплые узлы со сниженным ТСГ должны быть подвергнуты дальнейшей оценке (например, пункционной биопсии).
2. ядерное сканирование: исследование с помощью изотопного сканирования (ЭКТ) с радиоактивным йодом или технецием является важным инструментом для определения функционального размера узлов щитовидной железы. По данным Американской ассоциации щитовидной железы, «результаты ЭСТ включают гиперфункциональные (более высокое поглощение, чем окружающая нормальная ткань щитовидной железы), изофункциональные или теплые узлы (такое же поглощение, как и окружающая ткань) или нефункциональные узлы (более низкое поглощение, чем окружающая ткань щитовидной железы). Высокофункциональные узлы имеют низкий уровень злокачественности, и узлы необходимо оценивать, если у пациента имеется значительный или субклинический гипертиреоз. Узелки следует обследовать, если уровень TSH в сыворотке крови высокий, даже если он находится только на верхней границе референсного значения, поскольку именно в этом случае узелки имеют более высокий уровень злокачественности». Однако ЭСТ часто не показывает узелки размером менее 25px или микроскопические раковые опухоли, поэтому использовать ЭСТ при таких узелках не рекомендуется.
УЗИ: УЗИ является важным инструментом для обнаружения узлов щитовидной железы и предварительного определения их доброкачественности и злокачественности. Оно также является стандартом для определения вероятности проведения тонкоигольной аспирационной биопсии (FNA) и имеет самый высокий коэффициент пользы. В Европейском и Американском руководствах упоминаются следующие признаки, по которым можно заподозрить злокачественную опухоль при УЗИ: гипоэхогенные узелки, микрокальцификаты, обильный кровоток, плохо очерченные границы, узелки больше в высоту, чем в ширину, солидные узелки и отсутствие ореолов. Большинство раков щитовидной железы представляют собой значительные образования, папиллярные раки щитовидной железы гипо- или очень гипоэхогенны, а фолликулярные раки щитовидной железы — очень однородные, гиперэхогенные образования.
4. КТ/магнитно-резонансная томография (МРТ): обследование, позволяющее понять метастазы в лимфатических узлах и инвазию опухоли в окружающие органы и ткани, чтобы определить возможность хирургического вмешательства.
V. Лечение
Дифференцированный рак щитовидной железы: стандартным лечением является тотальная тиреоидэктомия. Для пациентов с метастазами в лимфатические узлы рекомендуется послеоперационное лечение йодом 131 для закрепления эффективности и предотвращения рецидива. Однако у тех, у кого больше остатков щитовидной железы, поскольку йод 131 не может непосредственно уничтожить метастазы, а препараты тироксина приходится прекращать во время йодной терапии, что увеличивает риск рецидива опухоли и дедифференцировки.
Хирургическое лечение рака щитовидной железы включает в себя операцию на самой щитовидной железе, а также удаление шейных лимфатических узлов. Объем иссечения щитовидной железы все еще вызывает разногласия, но полное удаление опухоли очень важно, и есть данные о низкой частоте рецидивов после субтотальной или тотальной тиреоидэктомии. Основным недостатком является увеличение числа немедленных или долгосрочных осложнений после операции, в то время как лобэктомия редко приводит к повреждению возвратного гортанного нерва, а тяжелый гипопаратиреоз встречается редко.
Объем диссекции шейных лимфатических узлов также является предметом споров, следует ли ее выполнять рутинно в центральной области или с модифицированной диссекцией лимфатических узлов, или же следует удалять только пальпируемые увеличенные лимфатические узлы.
Послеоперационная супрессивная терапия рака щитовидной железы препаратами тироксина (эвгенол) рекомендуется для предотвращения рецидива.
Группа высокого риска дифференцированного рака щитовидной железы: принимать препараты тироксина для достижения TSH < 0,1 мМЕ/л; Дифференцированная группа низкого риска: принимать препараты тироксина для достижения 0,1 мМЕ/л Многолетняя группа низкого риска: 0,3 мМЕ/л при использовании препаратов тироксина Поскольку подавление TSH может вызвать определенные токсические эффекты на организм, такие как тахикардия (особенно у пожилых людей), декальцинация костей (особенно у женщин в постменопаузе) и проявления, связанные с тиреотоксикозом. Поэтому в каждом конкретном случае необходимо рассмотреть все плюсы и минусы терапии, направленной на подавление TSH. Для пациентов с длительным подавлением TSH необходимо ежедневное потребление кальция (1,2 мг/день) и витамина D (1,0 Ед/день). Радионуклидная терапия (терапия 131 йодом): при папиллярной и фолликулярной карциноме послеоперационное применение йода подходит для пациентов старше 45 лет, при множественных раковых очагах, местноинвазивных опухолях и опухолях с отдаленными метастазами. Он в основном разрушает ткань щитовидной железы, оставшуюся после тиреоидэктомии, и полезен в случаях высокого риска для снижения частоты рецидивов и смертности. Целями применения йодной терапии являются: 1) уничтожение оккультного микроскопического рака в остаточной щитовидной железе;? (ii) облегчить обнаружение рецидивирующих или метастатических поражений с помощью ядерных агентов; и (iii) повысить ценность тиреоглобулина как маркера опухоли во время послеоперационного наблюдения. Медуллярный рак щитовидной железы: операция является методом выбора и единственным возможным способом лечения медуллярной карциномы, поскольку она неэффективна при подавлении тироксина и терапии йодом 131. Недифференцированный рак щитовидной железы: Из-за высокой степени злокачественности и очень быстрого прогрессирования, он имеет тенденцию вторгаться в окружающие органы и ткани, такие как трахея, пищевод, нервы и кровеносные сосуды в шее, и поэтому часто слишком развит, чтобы быть удаленным хирургическим путем в момент постановки диагноза, и может быть вылечен только с помощью внешней радиотерапии и химиотерапии. Стандартизированное лечение 1. при доброкачественных узлах щитовидной железы рекомендуется локальное иссечение или энуклеация с целью сохранения нормальной железы и избежания тотальной тиреоидэктомии, особенно у пациентов подросткового возраста. Частичное иссечение или энуклеация не должны выполняться при раке щитовидной железы из-за высокой доли остаточной опухоли. Необходимо выполнить как минимум лобэктомию и перешеек. 3. пропагандировать рутинное рассечение возвратного гортанного нерва интраоперационно, что может уменьшить травму гортанного нерва и медицинские споры. Для определения хирургического подхода рекомендуется интраоперационная диагностика с помощью замороженного среза. Если диагноз - опухоль, лимфатические узлы в центральной области (паратрахеальный пищевод) должны быть регулярно исследованы или удалены. 4. химиотерапия, радиотерапия и имплантация радиоактивных частиц не эффективны при дифференцированной карциноме и медуллярной карциноме и применимы только для отслеживания остаточной опухоли у жизненно важных органов и кровеносных сосудов. Для пациентов с низким риском, если увеличенные лимфатические узлы не прощупываются при клиническом осмотре и операции, следует очистить только центральную область. Для пациентов с высоким риском, если увеличенные лимфатические узлы прощупываются при клиническом осмотре и операции, можно взять биопсию и при положительном результате очистить функционально. При дифференцированном раке щитовидной железы с локализованной инвазией мы должны стремиться сохранить важные органы, такие как гортань и трахея, и не жертвовать функцией органов, принуждая к полной операции. Ультразвуковое исследование имеет большое значение в определении природы узлов щитовидной железы и в последующем наблюдении после лечения. Опытная ультразвуковая диагностика уже может более точно определить доброкачественные и злокачественные узлы щитовидной железы и шейные лимфоузлы, а традиционный метод, заменяющий пальпацию, следует решительно отстаивать, чтобы уменьшить ненужные чрезмерные хирургические вмешательства. 8. при злокачественных опухолях щитовидной железы послеоперационная замена гормонов необходима для подавления уровня тиреотропина и предотвращения рецидива. рекомендуется принимать тироксин после операции по удалению рака щитовидной железы, чтобы поддерживать уровень TSH ниже нижней границы нормы и выше нулевого значения, и контролировать уровень TSH в течение всей жизни. 9. в возрастной группе высокого риска агрессивная операция (включая тотальную тиреоидэктомию) и послеоперационная изотопная терапия должны проводиться, если местное поражение прогрессирует, метастазы в шее обширны или опухоль плохо дифференцирована. Прогноз Общая 10-летняя выживаемость при дифференцированном раке щитовидной железы составляет до 85%. Исходя из вышеупомянутого стадирования высокого и низкого риска, 20-летняя выживаемость составляет приблизительно 90% для низкого риска и 61% для высокого риска. Даже при наличии метастазов в другие части тела 10-летняя выживаемость при дифференцированном раке щитовидной железы может составлять 25-40%. Диета и меры предосторожности: После операции по поводу дифференцированного рака щитовидной железы следует избегать диеты, не содержащей йода, включая не йодированную соль и морепродукты. Кроме того, послеоперационные больные раком щитовидной железы должны избегать переутомления и тяжелой физической работы, а также могут принимать соответствующие растительные препараты. При медуллярном раке щитовидной железы на ранней стадии могут развиваться лимфатические метастазы, а также возможно отдаленное метастазирование через кровоток, поэтому прогноз хуже, чем при дифференцированном раке щитовидной железы. Злокачественность медуллярного рака щитовидной железы сильно варьируется от случая к случаю, некоторые случаи остаются стабильными в течение многих лет или даже скрываются, в то время как другие отличаются высокой агрессивностью и высоким уровнем смертности. В целом, 10-летняя выживаемость при медуллярном раке щитовидной железы составляет 75%. Основные прогностические факторы включают возраст на момент постановки диагноза, размер первичного поражения, наличие метастазов в лимфатических узлах и отдаленных метастазов. Выживаемость в соответствии со стадией TMN составила 100%, 93%, 71% и 21% для стадий I, II, III и IV соответственно. Смертность при недифференцированном раке щитовидной железы составляет приблизительно 50%, при этом лишь очень небольшое количество пациентов выживает в течение длительного времени, а многие умирают в течение короткого периода времени. Медиана выживаемости с момента постановки диагноза до смерти обычно составляет всего 4-8 месяцев. VII. Обзор и рецидив Дифференцированная карцинома щитовидной железы: у пациентов, перенесших тотальную тиреоидэктомию, значительное повышение уровня ТГ (тиреоглобулина) указывает на возможность рецидива опухоли; Медуллярный рак щитовидной железы: значительное повышение уровня кальцитонина в сыворотке также указывает на рецидив или метастазирование опухоли. Если обнаруживается местный рецидив или метастазы в шее или верхнем средостении, большинство пациентов могут быть вылечены повторной операцией. При дифференцированном раке щитовидной железы, если имеются метастазы в легкие, все остаточные щитовидные железы могут быть удалены, а все метастатические лимфатические узлы могут быть очищены до начала лечения с помощью терапии изотопом йода 131. В случаях отдаленных метастазов в кости и мозг иногда сначала удаляют метастазы, а затем проводят изотопную терапию. Если хирургическая резекция невозможна, лечение такое же, как при легочных метастазах. Особое напоминание: при дифференцированном раке щитовидной железы и медуллярной карциноме, которые могут быть удалены хирургическим путем, радиотерапия и химиотерапия после операции не рекомендуются. Это связано с тем, что радиотерапия и химиотерапия не приведут к более высоким показателям излечения и контроля, а наоборот, вызовут больше побочных эффектов и осложнений. Только у пациентов с небольшим количеством опухоли, оставшейся после операции, послеоперационная лучевая терапия может улучшить показатели контроля и прогноз.