[Аннотация].
В данном обзоре рассматриваются новые разработки и данные в области эндолюминальной терапии заболеваний периферических артерий (ЗПА) за последний год. Эти новые разработки включают целый ряд новых методов эндолюминальной терапии, таких как дизайн стентов, дальнейшее совершенствование устройств для удаления бляшек, разработка и применение баллонов с лекарственным покрытием, с целью улучшения показателей успешности лечения эндолюминальными методами, особенно при лечении протяженных сегментарных окклюзионных поражений. Многочисленные клинические исследования продолжают предоставлять новые данные для проверки непосредственной и долгосрочной эффективности различных методов лечения и служат важным справочным материалом для клинической работы, но по ряду причин большинство клинических исследований остаются несовершенными.
Прошедший год ознаменовался продолжением прежнего быстрого прогресса в области эндолюминальной терапии заболеваний периферических артерий (ЗПА): разрабатывались и внедрялись в клиническую практику новые методики и устройства. Также был достигнут значительный прогресс в области доказательной медицины: проведен ряд многоцентровых рандомизированных контролируемых клинических исследований, опубликованы новые результаты, которыми можно руководствоваться в клинической работе и принятии решений, что способствует смене парадигмы от эмпирической медицины к доказательной.
Доказательства в пользу эндовенозного лечения ПАД
Вопрос о том, как лечить пациентов с ПАД с легкой и умеренной хромотой — консервативно или хирургически, и какой подход дает лучшие долгосрочные результаты, давно обсуждается. Знаменитый MIMIC31 — международное многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование, призванное ответить на этот вопрос. Целью исследования, состоящего из двух частей, было сравнить, имеет ли эндолюминальная ПТА лучшие средне- и долгосрочные результаты по сравнению с консервативным лечением (включая контролируемые физические упражнения и оптимальное медицинское лечение) для пациентов с легкой и умеренной хромотой при поражении основной подвздошной или бедренной артерии N. Окончательные результаты исследования были опубликованы в 2008 году и показали, что группа внутриполостной ПТА была значительно эффективнее группы консервативного лечения, с увеличением дистанции ходьбы на 38% (p = 0,04) в группе поражения бедренной артерии N и увеличением дистанции ходьбы на 78% (p = 0,05) в группе поражения главной подвздошной артерии через 24 месяца наблюдения по сравнению с группой консервативного лечения. К сожалению, из 340 субъектов, первоначально запланированных для этого исследования, только 127 были фактически включены в него, 93 в группе бедренной артерии N и 34 в группе главной подвздошной артерии. Значительное число испытуемых были первоначально рандомизированы в группу ПТА, но не прошли ПТА, как планировалось, потому что их симптомы впоследствии разрешились сами по себе; кроме того, 15% испытуемых были слишком плохи (например, плохая сердечно-легочная функция для оценки с помощью тредмил-теста), чтобы пройти запланированное наблюдение. Окончательный вывод исследования MIMIC3 заключается в том, что, несмотря на эффективность ПТА, учитывая ее осложнения и относительно высокую стоимость лечения, активное использование эндолюминальной терапии у пациентов с легкой и умеренной хромотой, особенно у пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, должно быть тщательно рассмотрено.
В настоящее время общепризнано, что у пациентов с тяжелой хромотой и критической ишемией конечностей (КИК) открытая операция шунтирования дает хорошие долгосрочные результаты, но является относительно инвазивной и рискованной, в то время как эндолюминальное лечение является относительно менее инвазивным, но имеет относительно плохие долгосрочные результаты. Однако это мнение уже давно не подкреплено убедительными доказательствами. Многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование BASIL (Bypass versus Angioplasty in Severe Ischemia of the Leg) было призвано решить этот спорный вопрос.2 Исследование проводилось в течение 5,5 лет, и 452 человека были рандомизированы для сравнения промежуточных и долгосрочных результатов открытого шунтирования и ПТА у пациентов с ХЛС. Результаты этого исследования также были опубликованы в 2008 году. Результаты этого исследования, также опубликованные в 2008 году, не показали существенной разницы в долгосрочной выживаемости при сохранении конечности между группами открытой операции и ПТА (HR 1,07, 95% CI 0,72-1,6), что, по-видимому, не соответствует ожидаемым результатам дизайна исследования. При дальнейшем анализе исследование BASIL страдает теми же недостатками, что и другие РКИ, такими как небольшой размер выборки, противоречивые критерии включения (степень ишемии конечности, тяжесть поражения артерий) и трудности в соблюдении последующего наблюдения, что приводит к прерывистости данных. В данном исследовании только 48% пациентов были прослежены до 3 лет и только 22% — до 4 лет, при этом общая выживаемость в течение 4 лет составила 50-60%, что может привести к необъективным результатам из-за небольшого размера выборки. Результаты не являются репрезентативными.
Лекарственный элюирующий стент (Лекарственный элюирующий стент)
Многоцентровое клиническое исследование SIROCCO3,4, завершившееся в 2006 году, в котором сравнивались нитиноловые стенты с лекарственной элюминацией и «голые» стенты при поражениях SFA, показало несколько более высокий процент проходимости при использовании стентов с лекарственной элюминацией по сравнению с «голыми» стентами через 6 месяцев наблюдения, но результаты не имели существенных различий через 24 месяца наблюдения — 24% и 25% соответственно. Этот результат значительно отличается от предыдущих данных по коронарному лечению и может быть обусловлен такими факторами, как анатомические и физиологические различия между SFA и коронарными артериями и различия в концентрациях лекарственного покрытия стента. Предварительные результаты текущего неконтролируемого клинического исследования ZILVER5, оценивающего эффективность нового стента из никель-титанового сплава с лекарственным покрытием Zilver PTX (COOK) для лечения поражений верхней коленной артерии, в которое планируется включить 480 участников из ряда центров, включая США, Германию и Японию, обнадеживают: в общей сложности 435 участников наблюдались в течение 6 месяцев, показатель свободных от ТЛР (Free from TLR — 96% и частота переломов стента — 1%, и 200 участников через 12 месяцев, с частотой освобождения от TLR — 88% и частотой переломов стента — 2%.
Что касается использования стентов с лекарственным покрытием при поражении инфрапоплитеальных артерий, Scheinert6,7 и др. опубликовали результаты рандомизированного контролируемого клинического исследования, сравнивающего Cypher (CORDIS) и расширяемые баллонами голые стенты при поражении инфрапоплитеальных артерий. Критерии включения — длина поражения менее 3 см и установка только одного стента. Исследование было разделено на две группы по 30 случаев в каждой, всего 60 случаев и средний срок наблюдения 9,3 месяца. Кумулятивная частота основных неблагоприятных событий составила 10% и 46,6% в обеих группах, соответственно, с частотой рестеноза 1,8% и 53% в обеих группах, и TLRs 0 и 23,3%, соответственно, с благоприятными результатами для стентов с лекарственным покрытием. Другое многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование, сравнивающее эффективность другого стента с лекарственным покрытием, Xience V (эверолимус элюирующий стент, ABBOTT), с расширяемым с помощью баллона голым стентом Multilink vision (ABBOTT) при поражении инфрапоплитеальных артерий, было начато в Европе в этом году и продолжается в настоящее время.
Саморасширяющиеся стенты для инфрапоплитеальной артерии
Хотя баллонно-расширяемые стенты с лекарственной элюминацией показали хорошие результаты в инфрапоплитеальной артерии, все еще существуют опасения относительно возможности разрушения стента, если стент используется в сильно кальцифицированной извилистой артерии (например, передней большеберцовой артерии) или в артерии, которая подвержена компрессии вблизи лодыжки. Он достаточно мал, чтобы быть совместимым с системой направляющих проводов 018, может использоваться в артериях диаметром до 2 мм и имеет небольшой профиль доставки, что позволяет ему проходить через ножны 4F. Недавно опубликованные клинические исследования8,9 показали, что частота двунаправленного рестеноза внутри стента (Binary restenosis) составляет 20,9%, а кумулятивная частота сохранения конечности достигает 95,9% при наблюдении в течение 1 года после операции.
Стентированные сосуды (стентграфт)
Viabahn — это саморасширяющийся стент из никель-титанового сплава, облицованный трансплантатами из ПТФЭ, ранее известный как Hemobahn, и в настоящее время это единственный стент, одобренный FDA для использования при поражениях SFA. Его преимущество заключается в полном охвате пораженного сегмента сосуда, что позволяет изолировать бляшку и тромб придатка, уменьшить гиперплазию интимы, а также в общей гибкости стента, который менее склонен к перелому. В недавно опубликованном клиническом исследовании10 средняя длина поражения у включенных в исследование пациентов составила 25,6 см, средний диаметр стентированного сосуда — 5,7 см, а среднее количество стентированных сосудов — 2,3 на конечность; в течение 1 года после операции показатели проходимости первой и второй стадии составили 73,5% и 83,9%, соответственно, что почти так же высоко, как при искусственном шунтировании сосудов выше колена. В настоящее время проводится еще одно глобальное многоцентровое РКИ, VIBRANT11, в котором сравниваются Viabahn и саморасширяющиеся нитиноловые голые стенты в SFA.
Баллон с лекарственным покрытием
После успешного применения в коронарной хирургии, баллоны с лекарственным покрытием также пытаются использовать в поражениях ПАД, и предварительные результаты нескольких опубликованных клинических исследований12,13 являются удовлетворительными, предполагая, что этот подход может снизить частоту послеоперационного рестеноза в бедренной N и инфрапоплитеальных артериях. В Европе только что началось многоцентровое рандомизированное контролируемое клиническое исследование эффективности баллонов с лекарственным покрытием для лечения поражений БТК у пациентов с КЛИ (PICCOLO).
Ангиопластика с использованием эксимерного лазера (ELA)
Эксимерный лазер излучает коротковолновые ультрафиолетовые импульсы для проникновения и разрушения атеросклеротических бляшек, при этом преимущество заключается в использовании фотохимического воздействия для разрушения структур молекулярных связей, а не термического воздействия для очищения поражения, что позволяет минимизировать термическое повреждение стенки сосуда. Он также может быть использован при хронических окклюзионных поражениях ЦТО, которые невозможно пройти обычными методами, что также известно как техника «шаг за шагом», при которой лазерный зонд следует за открывающейся направляющей проволокой и использует лазер для очистки поражений, отложившихся в сосуде, чтобы обеспечить прохождение в истинном просвете. На практике, однако, трудно обеспечить, чтобы направляющая проволока полностью находилась в истинном просвете, и часто она частично входит под эндотелий. Самый большой из имеющихся в настоящее время эксимерлазерных катетеров имеет диаметр 2,5 мм, поэтому для достижения желаемого диаметра просвета после лазерной обработки часто требуется баллонная дилатация. Недавно появившаяся управляемая лазерная система Turbo Booster позволяет регулировать направление лазерного луча, что расширяет ее применение до артерий диаметром от 4 до 7 мм. Исследование LACI (Laser Assisted Angioplasty for Critical Limb Ischemia), результаты которого были недавно опубликованы Laird JR et al.14,15 — это многоцентровое клиническое исследование, оценивающее эксимерлазерную (Spectranetics, США) ангиопластику у 127 пациентов. В общей сложности 155 пациентов с тяжелой ишемией конечностей, в среднем 2,4 поражения за процедуру, продемонстрировали 93% процент спасения конечности в 6 месяцев наблюдения, 86% процент освобождения от ТЛР в 6 месяцев и 72% технического успеха при хронических окклюзионных поражениях, когда не удавалось провести направляющую проволоку, с использованием техники «шаг за шагом». Однако только 4% всех случаев лечатся только лазером, а подавляющее большинство требует дилатации и придания формы с помощью баллона.
Устройства для атерэктомии (устройства для удаления бляшек)
Silverhawk является одним из наиболее часто используемых устройств для удаления зубного налета с контролируемой ориентацией, однако обзор литературы свидетельствует о том, что чаще всего это одноцентровое или многоцентровое устройство. Zellar et al16,17 сообщили о группе из 36 пациентов с 49 дистальными паховыми поражениями со средней длиной 46 мм, средним диаметром стеноза 89%, 22% окклюзии и 18% внутристентового рестеноза, 38% баллонной дилатации после лечения с помощью Silverhawk и 4% установки стента из-за пережатия. Еще 38% подверглись баллонной дилатации после лечения препаратом Silverhawk, а 4% были стентированы из-за закупорки. В этой группе при наблюдении в течение 1 года показатели проходимости составили 67% и 91% для 1 и 2 стадии, соответственно, а в течение 2 лет показатели проходимости составили 60% и 80%, соответственно. Авторы пришли к выводу, что лечение Silverhawk наиболее эффективно при впервые выявленных поражениях, некальцифицированных поражениях и относительно коротких поражениях. В большинстве литературных источников сообщается о низкой частоте дистальной эмболии при использовании Silverhawk, однако Suri et al18 сделали другой вывод, когда они лечили 10 поражений бедренной N-артерии с помощью Silverhawk вместе с устройством защиты от дистального тромба (filterwire) и обнаружили, что в каждом случае были захвачены обломки бляшки диаметром от 0,5 мм до 10 мм, которые предполагает, что частота дистальной эмболии, возможно, была значительно недооценена.
Криобаллон (криопластика)
Принцип метода криобаллона заключается в доставке криогенной энергии к стенке артерии через интралюминальный баллон в сочетании с радиальной дилатационной силой для ангиопластики, что, как было предварительно показано, эффективно снижает образование тромбов и предотвращает ретракцию сосуда, тем самым избегая необходимости стентирования.19,20 Многоцентровое клиническое исследование, опубликованное Das TS и др.19,20, включало в общей сложности 108 пациентов с ХЛИ, которым было проведено лечение криобаллонами при поражении инфрапоплитеальных артерий. Успешная дилатация и остаточный стеноз менее 50%) составила 97%, при этом только в одном случае (0,9%) возник стеноз, нарушающий кровоток, в двух случаях — остаточный стеноз более 50%, и в трех случаях стент был установлен из-за неудовлетворительных результатов (2,7%). На 180 день послеоперационного наблюдения 93% пациентов избежали ампутации на высоком уровне, а 85% — ампутации на высоком уровне на 365 день наблюдения, хотя 21% конечностей потребовали вторичного вмешательства.
В целом, хотя эндолюминальные методики используются для лечения ПАД уже почти четыре десятилетия, с появлением новых методик и устройств и проведением ряда клинических исследований, оценивающих различные методы лечения, все еще не хватает авторитетных данных, подтверждающих превосходство или неполноценность какой-либо одной методики реваскуляризации. Большинство современных клинических исследований PAD страдают от ряда недостатков, таких как малый размер выборки, невозможность полной рандомизации, непоследовательность клинических оценок и вмешательство коммерческих интересов.
Наиболее распространенная проблема заключается в том, что размеры выборки слишком малы или информация о последующем наблюдении не является непрерывной, что приводит к необъективному анализу результатов. Поскольку большинство пациентов с ПАД имеют многочисленные сопутствующие заболевания, естественное течение и общий прогноз плохой, а местное интратекальное лечение не может кардинально улучшить системное состояние, что может значительно повысить сложность набора и последующих клинических исследований. Сложность сопутствующих заболеваний затрудняет стандартизацию и рандомизацию протоколов лечения, которые часто должны быть индивидуальными для каждого пациента. Другой распространенной проблемой является непоследовательный выбор показателей тяжести поражения и оценки клинического исхода, что приводит к отсутствию сопоставимости между исследованиями и, таким образом, затрудняет предоставление убедительных доказательств. В последние годы некоторые исследователи начали вводить оценочные метрики для коронарных исследований, такие как TLR (реваскуляризация целевого поражения) и бинарный рестеноз, чтобы заменить традиционный показатель проходимости (включая первичную, вспомогательную и вторичную проходимость). Однако классические показатели сохранения конечности и выживаемости по-прежнему используются в качестве первичной конечной точки.