В прошлом ученые обычно считали, что пациенты с циррозом неэффективны для противовирусной терапии и что лечение ИФНα опасно для постгепатитного декомпенсированного цирроза. Однако после появления ламивудина (3TC), его низкие побочные эффекты и сильная противовирусная сила привели к изменению взглядов на противовирусную терапию для пациентов с циррозом. Последние клинические испытания показали, что от ламивудина по-прежнему можно ожидать хороших результатов у пациентов с циррозом или даже декомпенсированным циррозом, а декомпенсированный цирроз не является противопоказанием к противовирусной терапии. 1 . Необходимость противовирусной терапии цирроза после вирусного гепатита При хроническом вирусном гепатите вирус гепатита продолжает реплицироваться в организме, постоянно экспрессируя и выделяя антигены, тем самым постоянно вызывая воспалительную активность в печени, вызывая нарастающий фиброз в печени и в конечном итоге приводя к циррозу. Поэтому лечение цирротических пациентов с вирусной репликацией, помимо антифибротических препаратов, теоретически должно основываться на противовирусной терапии, которая является единственным способом устранить инициирующий фактор (антиген), вызывающий гепатоцеллюлярное повреждение, и в корне обуздать иммунный ответ хозяина, действующий как котелок с огнем. Последние клинические испытания показали, что при правильном применении противовирусной терапии на ранних стадиях цирроза можно не только улучшить функцию печени и клинические симптомы, но и рассчитывать на то, что процесс развития цирроза пойдет вспять. У некоторых пациентов, несмотря на продвинутую стадию цирроза, противовирусная терапия все еще может стабилизировать болезнь, продлить выживаемость и улучшить качество жизни пациентов, поэтому очень необходимо проводить противовирусную терапию пациентам с постгепатитным циррозом. 2 .Эффективность ламивудина при постгепатитных декомпенсированных циррозах Ламивудин — это новый тип нуклеозидного перорального противовирусного препарата с сильным ингибирующим действием на репликацию вируса гепатита В (HBV). Результаты клинических испытаний при хроническом гепатите В без цирроза показали, что ламивудин быстро снижает концентрацию ДНК HBV и улучшает гистологические поражения печени. Хотя рандомизированные двойные слепые контролируемые исследования ламивудина при циррозе печени в большом количестве случаев отсутствуют, появляется все больше сообщений об обнадеживающей эффективности ламивудина для лечения постгепатитного декомпенсированного цирроза, что дает луч надежды пациентам с прогрессирующим циррозом. Благодаря своей эффективности и низкому уровню побочных эффектов, было высказано мнение, что этот препарат должен быть первым выбором противовирусной терапии для пациентов с постгепатитным циррозом. Капур и др. назначали ламивудин 150 мг/сут в течение не менее 9 месяцев (в среднем 17,9 месяцев) 18 пациентам с циррозом гепатита В в декомпенсированной стадии (все HBV DNA положительные, 10 HBeAg положительные). Результаты: после 8 недель лечения у всех пациентов произошло преобразование ДНК HBV, а в одном случае исчез HBsAg. Сывороточные АЛТ, АСТ и оценка по шкале Чайлд-Пью (Примечание: оценка по шкале Чайлд-Пью — это оценка различных степеней пяти показателей, включая печеночную энцефалопатию, сывороточный билирубин, асцит, концентрацию сывороточного альбумина и протромбиновое время, при этом оценка А — 5-6, менее тяжелая и менее рискованная для операции; оценка В — 7-9, умеренный риск для операции; оценка С — 10-15, более тяжелая и Наблюдалось значительное улучшение числа пациентов, госпитализированных из-за осложнений. Значительных побочных эффектов не наблюдалось. Произошел только один случай лекарственно-устойчивой мутации YMDD варианта бисера. Бути и др. давали 100 мг перорального ламивудина ежедневно в течение 1 года 16 пациентам с хроническим гепатитом В, 4 с декомпенсированным циррозом и 4, у которых произошел рецидив HBV-инфекции после трансплантации печени. Результаты: у всех пациентов с декомпенсированным циррозом и трансплантацией печени после лечения была отрицательная сывороточная ДНК HBV, и ламивудин хорошо переносился во всех случаях. Яо и др. лечили 13 пациентов с хроническим циррозом гепатита В с положительной сывороточной ДНК HBV ламивудином, давая по 150 мг ежедневно; у всех пациентов оценка по шкале Child’s-Pugh была ≥10 (в среднем 11), 9 из них были HBeAg-положительными. Результаты: 69% (9/13) пациентов продемонстрировали значительное улучшение функции печени, о чем свидетельствовало среднее снижение оценки по шкале Child’s-Pugh более чем на 3 балла, а в 5 случаях оценка Child’s-Pugh составила менее 7 баллов (больше не требовалась трансплантация печени), и все пациенты оставались HBV DNA отрицательными и имели стабильную функцию печени, за исключением одного пациента, у которого внезапно развилась вирусная репликация через 12 месяцев после лечения. Спонселлер и др. сообщили об эффекте длительного лечения ламивудином 5 пациентов с клинически и биопсией подтвержденным циррозом печени после перенесенного гепатита В в декомпенсированной фазе, у которых до лечения оценка по шкале Чайлда была C в двух случаях, B в двух случаях и A в одном случае. После лечения во всех пяти случаях была отрицательная ДНК HBV, улучшились клинические и биохимические анализы, значительно снизилась оценка по шкале Чайлда (с 12 до 5 баллов у одного пациента с оценкой по шкале Чайлда C) и восстановилась первоначальная печеночная энцефалопатия. Villeneuve и др. провели лечение ламивудином 35 пациентов с декомпенсированным циррозом печени, вызванным хроническим гепатитом В. До начала лечения все пациенты были положительны на ДНК HBV в сыворотке крови, 10 пациентов имели класс В по Чайлд-Пью и 25 — класс С по Чайлд-Пью. Функция печени у большинства пациентов постепенно улучшалась после лечения, а наиболее значительное улучшение функции печени наблюдалось после 9 месяцев лечения: общий билирубин в сыворотке крови снизился с (67 ± 13) мкмоль/л до (30 ± 4) мкмоль/л до лечения, сывороточный альбумин увеличился с (27 ± 1) г/л до (34 ± 1) г/л, а оценка по шкале Чайлд-Пью снизилась с (10,3 ± 0,4) до (7,5 ± 0,5). 0,5) (все значения P < .05). Приведенные выше клинические результаты свидетельствуют о том, что ламивудин может безопасно применяться у пациентов с декомпенсированным циррозом печени после перенесенного гепатита В с существенным эффектом подавления репликации HBV, тем самым задерживая или даже обращая вспять патологический процесс цирроза. В течение последних двух лет автор применял ламивудин для лечения двух пациентов с тяжелым декомпенсированным циррозом печени после перенесенного гепатита В, у которых до лечения были положительные сывороточные HBsAg, HBeAg и ДНК HBV, а также явные нарушения функции печени. В этих двух случаях наблюдались рецидивирующие осложнения, такие как печеночная энцефалопатия, неустранимый массивный асцит и рецидивирующий бактериальный перитонит. После 12 недель лечения ламивудином (100 мг ежедневно) сывороточные HBeAg и HBV DNA в этих двух случаях стали отрицательными, произошла сероконверсия анти-HBe, а клинические и биохимические анализы постепенно улучшились; после 9 месяцев лечения асцит в основном исчез, печеночная энцефалопатия и бактериальный После 9 месяцев лечения асцит в основном исчез, печеночная энцефалопатия и бактериальный перитонит не повторялись, а болезнь была очень стабильной и хорошо переносимой (данные будут опубликованы). Согласно клиническому опыту автора, эти два пациента никогда бы не достигли таких хороших результатов, если бы их не лечили ламивудином. Можно предположить, что ламивудин является важной противовирусной терапией для пациентов с постгепатитным циррозом, и его длительное применение может значительно улучшить прогноз пациентов с прогрессирующим циррозом.