Процедура проводится под общей анестезией, с двухпросветной интубацией трахеи и однолегочной вентиляцией. Делается разрез 1,5 см по среднеаксиллярной линии между 7-м и 8-м ребрами для смотрового отверстия, разрез 3,0 см в верхней доле передней аксиллярной линии между 3-м и 4-м ребрами для нижней доли для операционного отверстия и разрез 1,5 см по подлопаточной линии между 7-м и 8-м ребрами для вторичного операционного отверстия. Это вторичный рабочий порт. Вентиляция одного легкого исследуется торакоскопически. В случаях, когда характер патологии неизвестен, сначала может быть выполнена экспресс-биопсия очага поражения или клиновидная резекция доли легкого, в зависимости от расположения опухоли, и направлена на интраоперационное экспресс-криопатологическое исследование в ожидании определения характера поражения перед принятием решения о следующем шаге. При лобэктомии разделяют грудную полость и спайки доли, рассекают хилум и расщелины легкого, затем освобождают вены и артерии доли, а легочные сосуды и бронхи обрабатывают с помощью Endo-GIA/Cutter (мелкие ветви легочных сосудов можно также закрыть с помощью He-mo-lock). Лимфатические узлы под буллами очищаются до того, как бронхи будут разрезаны, и больное легкое аккуратно удаляется. Удалите увеличенные лимфатические узлы из надхрящницы и средостения. Один случай интраоперационного кровотечения был отклонен для вскрытия грудной клетки. Это была третья операция в группе, и она была технически незрелой, так как во время операции была непреднамеренно повреждена верхняя легочная вена. Остальные операции были успешно завершены под полной торакоскопией. Средняя интраоперационная кровопотеря составила 115 мл, а средний объем послеоперационного дренажа — 100-370 мл, в среднем 125 мл. Грудной дренаж был удален через 48-72 ч после операции, и пациент смог самостоятельно передвигаться после удаления трубки. Послеоперационных осложнений не было. Средняя продолжительность пребывания в стационаре составила от 9 до 14 дней, в среднем 11 дней. Период наблюдения составил от 1 до 19 месяцев, и все они выжили хорошо. Обсуждение Минимально инвазивная хирургия является тенденцией развития хирургии в этом столетии, и различные новые процедуры и техники появляются и разрабатываются постоянно [1]. О торакоскопическом лечении опухолей легких уже сообщалось [2], но до сих пор существуют споры о том, можно ли вылечить опухоль. Наши предварительные результаты свидетельствуют о том, что этот подход является безопасным и выполнимым, с преимуществами меньшей травмы, меньшей боли и более быстрого восстановления по сравнению с обычной открытой лобэктомией, а хирургические и онкологические принципы лечения такие же, как при открытой торакотомии. Большое количество литературы подтверждает, что VATS имеет значительно меньше периоперационных осложнений по сравнению с обычной открытой лобэктомией при ранней стадии рака легкого [3], нет разницы в объеме диссекции лимфатических узлов, а также нет разницы в рецидивах опухоли и долгосрочной выживаемости [4]. Эти клинические данные развеяли все сомнения по поводу лобэктомии VATS при раке легкого и привели к ее признанию все большим числом хирургов и быстрому внедрению в регионах с более совершенной техникой торакальной хирургии. Техническими особенностями тотальной торакоскопической лобэктомии при раке легкого являются: отсутствие подпирания ребер; полностью люмпэктомизированная операция; анатомическая лобэктомия + иссечение средостенных лимфатических узлов. Среди некоторых врачей в Китае до сих пор существуют два основных заблуждения относительно этой техники. Один из них — принятие торакоскопически ассистированной хирургии малых разрезов за торакоскопическую хирургию; другой — субъективная недооценка уровня торакоскопической техники, терапевтической эффективности и потенциала применения. Первое привело к тому, что развитие торакоскопической лобэктомии в Китае пошло по ложному пути. Это связано с тем, что торакоскопически ассистированная хирургия малых разрезов — это, по сути, та же хирургия малых разрезов, которая используется в стране и за рубежом уже более тридцати лет, при этом торакоскоп используется только в качестве источника света. Любой хирург, имеющий опыт традиционных операций на открытом сердце, может сразу же выполнить эту так называемую «торакоскопическую лобэктомию», даже если он не освоил основные приемы торакоскопической хирургии. Это заблуждение привело к тому, что многие старшие торакальные хирурги в Китае пренебрегают изучением и освоением основных торакоскопических методик и довольствуются небольшими разрезами с торакоскопом в качестве источника света, что серьезно повлияло на стандартизацию торакоскопической хирургии лобэктомии в Китае. Последнее препятствовало популярности и развитию торакоскопической лобэктомии. Показания к тотальной торакоскопической лобэктомии, как новой и сложной процедуре, постоянно обновлялись и развивались в течение последних 15 лет и все еще нуждаются в дальнейшем расширении и совершенствовании. в начале 1990-х годов, в начале применения этой техники, она ограничивалась доброкачественными заболеваниями легких (бронхоэктазы и т.д.) и раком легких стадии Ia (T1N0M0), функция легких которых не могла перенести операцию на открытом сердце, и ее применение было очень узким. После нескольких лет клинической практики, в 1998 году McKenna et al. предложили VATS при раке легкого стадии Ia (T1N0M0), что было поддержано растущим числом клинических отчетов, таким образом, значительно расширив показания к торакоскопической лобэктомии. В 21 веке, с накоплением хирургического опыта и большим количеством клинических отчетов о хорошей долгосрочной выживаемости, тотальная торакоскопическая лобэктомия начала менять хирургическую парадигму при ранней стадии рака легкого. С 2006 года в руководстве NCCN по лечению рака легких четко указано, что «лобэктомия VATS является жизнеспособным вариантом при резектабельном раке легкого» [5], что означает, что показания к тотальной торакоскопической лобэктомии в основном охватывают принятые в настоящее время международные показания к хирургическому лечению рака легкого (IA-IIB и partial IIIA), уточнив место торакоскопии в хирургическом лечении рака легкого. Это перспективная малоинвазивная хирургическая техника. Поэтому мы считаем, что эту процедуру следует выбирать в следующих случаях: пациенты с раком легких IA-IIB стадии; пожилые пациенты; пациенты с плохой сердечно-легочной функцией, которые не переносят обычную операцию на открытом сердце; метастатический рак легких; поражения ≤5,0 см. Тяжелые плевральные спайки, особенно плотные, и неспособность переносить вентиляцию одним легким являются противопоказанием. Хотя некоторые ученые сообщают об удовлетворительных результатах торакоскопических операций при раке легкого III стадии с метастатическими средостенными лимфатическими узлами [6], мы считаем, что торакоскопические операции при раке легкого III стадии противопоказаны. Однако мы считаем, что при раке легкого III или более высокой стадии предпочтение следует отдавать традиционной операции на открытом сердце или другим методам лечения, поскольку удаление опухоли III или более высокой стадии с помощью такого маленького разреза неудобно и повышает риск. Хирургическая операция и вопросы, на которые следует обратить внимание: выберите двухпросветную трубку для интубации, чтобы обеспечить однолегочную вентиляцию для полевой экспозиции и манипуляций. Проще оперировать от передней подмышечной впадины до среднеаксиллярной линии на уровне 3 или 4 ребра, а зеркальную трубку лучше располагать на уровне 7 или 8 ребра по среднеаксиллярной линии; слишком высокий или слишком низкий уровень может вызвать неудобства. Размер разреза основного операционного отверстия может быть больше для начинающих, а после приобретения опыта достаточно 3,0 см. Торакоскопическое рассечение и освобождение легочных поражений должно выполняться тщательно, а лигирование сосудов должно быть надежным. Практика показала, что обработка легочных сосудов и бронхов с помощью Endo-GIA/Cutter очень надежна, а мелкие ветви легочных сосудов можно также зажать с помощью He-mo-lock, что позволяет сэкономить хирургические расходы. В перспективе, по мере совершенствования хирургической техники и разработки люмпэктоскопических инструментов, ранее считавшиеся противопоказаниями к операции, такие как плевральные спайки, образования ≥5,0 см и рак легкого III стадии, могут быть выполнены при тотальной торакоскопии. Радикальная хирургия рака легкого в условиях тотальной торакоскопии может стать процедурой выбора в хирургии рака легкого.