Первичный рак печени является одной из злокачественных опухолей, серьезно угрожающих здоровью людей в Китае, и Китай является зоной высокой заболеваемости раком печени. В последние годы уровень заболеваемости раком печени в Китае продолжает расти, а возрастной показатель заболеваемости раком печени достигает 31,7 на 100 000 человек в год. В 1995 году, по данным Министерства здравоохранения, число смертей от рака печени в Китае в начале 1990-х годов составляло 20,40 на 100 000 человек в год, занимая второе место по смертности от злокачественных опухолей. Он уступает только раку легких в городских районах и уступает раку желудка в сельской местности. Рак печени встречается во всех возрастных группах, причем смертность от рака печени тем выше, чем ниже возраст заболеваемости. В районах с высоким уровнем заболеваемости соотношение мужчин и женщин составляет 3-4:1, а в районах с низким уровнем заболеваемости — 1-2:1. Рак печени также является опухолью с высокой степенью злокачественности и плохим прогнозом, более 94% пациентов в конечном итоге умирают от этого заболевания. Lee и др. сообщили, что средняя выживаемость нелеченых пациентов с диагностированной прогрессирующей гепатоцеллюлярной карциномой составляет 1-4 месяца. Во Франции Borie и др. сообщили, что общая 5-летняя выживаемость 1007 пациентов с гепатоцеллюлярной карциномой не превысила 9%, при этом частота хирургической резекции составила 10%-31%, а 5-летняя послеоперационная выживаемость — 29%-39%. В западных странах число пациентов с инфекцией гепатита В или комбинированным циррозом меньше, и 5-летняя выживаемость после хирургической резекции составляет 27-49%; в восточных странах у пациентов с комбинированным постгепатитным циррозом печени 5-летняя выживаемость после хирургической резекции ниже, чем в западных странах, и составляет 10,7-39%, о чем сообщают разные ученые. Таким образом, мы знаем, что рак печени — это злокачественная опухоль, которая серьезно угрожает здоровью и жизни. Однако, строго говоря, не существует метода лечения, который мог бы с абсолютной уверенностью излечить все виды опухолей печени. Существует множество методов лечения рака печени, включая трансплантацию печени, резекцию печени, абляцию, химиотерапию с эмболизацией печеночных артерий (TACE), таргетную терапию (сорафениб), системную химиотерапию и поддерживающую терапию. Однако разные методы имеют соответствующие показания, т.е. разные стадии рака печени должны лечиться по-разному. Поэтому очень важным становится правильное стадирование рака печени. Цель стадирования рака — создать систему прогнозирования заболевания и обеспечить соответствующее лечение для наиболее подходящих случаев. Существует множество видов стадирования рака печени, широко используемых в клинической практике: Barcelona staging (BCLC), Okuda staging in Japan, TNM staging by the American Joint Committee on Cancer (AJCC), CLIP staging by the Italian Cancer Program и др. Однако система стадирования BCLC стала стандартной системой стадирования для клинического лечения рака печени. Правильность этой системы стадирования была подтверждена внешними организациями15 и признана Американской ассоциацией по изучению заболеваний печени (AASLD) и Европейским обществом по заболеваниям печени (EASL). Эта система связывает стадирование опухоли со стратегиями лечения. Барселонская система стадирования разделяет гепатоцеллюлярную карциному на 5 стадий: очень ранняя (одиночная, диаметр опухоли менее 2 см, отсутствие сосудистой инвазии, нормальная функция печени), ранняя (одиночная опухоль без сосудистой инвазии или количество опухолей менее 3, диаметр менее 3 см, нормальная функция печени), промежуточная (многоузловая бессимптомная опухоль без инвазивных признаков), продвинутая (симптомная опухоль или оценка по шкале EOCG 1-2 или сосудистая инфильтрация/внешпеченочные метастазы) и конечная стадия (оценка по шкале ECOG 3-4, оценка по шкале Child-pugh C). Радикальные варианты лечения рака печени включают трансплантацию печени, хирургическую резекцию рака печени и абляцию. Однако радикальному лечению поддаются только очень ранние, ранние и некоторые пациенты с промежуточной стадией. Большинству пациентов на промежуточной стадии рекомендуется химиотерапия с эмболизацией печеночной артерии, пациентам на поздней стадии может быть назначена таргетная терапия, а пациентам на конечной стадии рекомендуется симптоматическое лечение. Хирургия является основным методом лечения гепатоцеллюлярной карциномы. Если перед операцией строго отбираются подходящие пациенты, то резекция и трансплантация печени позволяют достичь наилучших результатов с 5-летней выживаемостью 60-75%, что становится первым выбором лечения для пациентов с опухолями на ранних стадиях. В последние годы в Китае, в связи с важностью раннего выявления и лечения ранней стадии рака печени и очень ранней стадии рака печени, эффект хирургического лечения первичного рака печени также был значительно улучшен в некоторых крупных центрах лечения рака печени. Wu Mengchao и др. обобщили результаты хирургического лечения 5524 случаев первичного рака печени и обнаружили, что пятилетняя выживаемость после хирургического лечения рака печени может достигать 48,6% благодаря тому, что особое внимание уделяется ранней диагностике малого рака печени и субклинического рака печени; Yang Binghui [19] сообщил, что пятилетняя выживаемость после хирургической резекции пациентов с ранним раком печени достигла 59,1% у 3250 пациентов. Кроме того, Tang Zhaoyou [20] сообщил о 10-летней выживаемости в 29,2%. Однако пациенты, которым можно выполнить резекцию печени, составляют лишь около 30% всех пациентов с гепатоцеллюлярной карциномой, а большинство других пациентов не имеют возможности подвергнуться операции, в основном потому, что резервная функция печени слишком слаба, опухоль вторглась в крупные кровеносные сосуды и не может быть резецирована или ее расположение трудно поддается резекции. В настоящее время многие центры используют сочетание классификации Чайлд-Пью и 15-минутной скорости накопления индола индоцианинового зеленого (ICG15) для определения резерва функции печени. Гепатэктомия у цирротических пациентов требует тщательного отбора пациентов, то есть детального знания стадии опухоли пациента, факторов риска, связанных с послеоперационной заболеваемостью и смертностью, рецидивом опухоли и временем выживания, а также обеспечения квалифицированной хирургической техники. Отбор хирургических пациентов в настоящее время очень хорошо определен, а разработка хирургических методов, таких как ультразвуковой нож, водоструйный аппарат, интраоперационное ультразвуковое исследование, метод Прингла, и послеоперационное ведение были оптимизированы. Кроме того, такие методы, как анатомическая гепатэктомия, предложенная Couinnaud и др., и гепатэктомия с передним подходом, предложенная Fan ST и др., привели к частичному решению проблемы рецидива внутрипеченочной опухоли после резекции. До 1990-х годов резекция печени считалась лучшим методом лечения гепатоцеллюлярной карциномы и надеждой на ее искоренение. На самом деле, гепатэктомия + региональная химиотерапия действительно давали хорошие результаты. Средняя 5-летняя выживаемость при небольшой гепатоцеллюлярной карциноме составляет около 50%. В последние годы внедрение некоторых новых методов лечения, таких как микроволновое лечение, радиочастотная абляция, высокоэнергетический фокусированный ультразвук, радиофокусированный нож, инъекции спирта, имплантация радиоактивных частиц, криотерапия и т.д., принесло новую надежду для тех пациентов с раком печени, которые не могут перенести операцию резекции. Эти методы менее инвазивны, просты в эксплуатации и менее рискованны, поэтому они являются неплохим выбором. Особенно радиочастотная абляция играет все большую роль в лечении неоперабельной малой гепатоцеллюлярной карциномы, малой гепатоцеллюлярной карциномы, рецидивирующей после резекции опухоли, и пациентов с гепатоцеллюлярной карциномой, ожидающих трансплантации печени. При первоначальном лечении малой гепатоцеллюлярной карциномы радиочастотная абляция достигла результатов, сходных с результатами хирургической резекции. Поскольку поражение почвы циррозом, на которой возникает гепатоцеллюлярная карцинома, не было полностью ликвидировано, частота рецидивов опухоли высока, и ее долгосрочные результаты еще предстоит изучить. Развитие технологии трансплантации печени произвело революцию в концепции хирургии печени. При пересадке печени не только удаляется опухоль, но, что более важно, одновременно удаляется вся больная печень, устраняется «почвенно-цирротическая печень», в которой возникает рак печени, а пересаженная новая печень избавляет от беспокойства по поводу недостаточности печеночных резервов. Пересаженная новая печень избавляет от беспокойства по поводу неоперабельного резерва печени. Она также дает шанс на радикальное излечение пациентам с раком печени, неоперабельным из-за дисфункции печени. Трансплантация печени при циррозе в сочетании с небольшой гепатоцеллюлярной карциномой достигла удовлетворительных результатов и была единодушно признана отечественными и зарубежными экспертами, а 5-летняя выживаемость после операции составляет 80%. По данным китайского реестра трансплантации печени, 5-летняя выживаемость после трансплантации печени при циррозе в сочетании с малым раком печени в Китае также достигла около 70%, что значительно выше, чем в группе хирургической резекции [34]. Wu Mengchao [18] обобщил результаты хирургического лечения 5524 случаев первичного рака печени в своем центре и обнаружил, что хирургическое лечение рака печени достигло большого прогресса к концу прошлого века, и 5-летняя выживаемость после операции увеличилась с 20% до 50%, но 5-летняя выживаемость после хирургической резекции не была улучшена в последнее десятилетие, потому что первоначальный метод хирургической резекции не мог уменьшить частоту рецидивов опухоли и не мог устранить «почву», на которой возник рак печени. -Склеротическая печень». Исследования показали, что атипичная пролиферация гепатоцитов в склеротической печени носит диффузный характер, а рост гепатоцеллюлярной карциномы — мультицентрический. В то же время, из-за наличия портальной гипертензии и плохой резервной функции склеротической печени, объем резекции печени значительно ограничен, поэтому частичная гепатэктомия часто оказывается неэффективной для полного удаления опухоли. Трансплантация печени прошла долгий путь в лечении рака печени. В теории, трансплантация печени позволяет не только удалить всю опухоль печени и потенциальные мультицентрические субфокусы, но также удалить больную печень и предотвратить рецидив рака печени. Однако на ранних стадиях трансплантация печени почти всегда использовалась для пациентов с распространенным раком печени, и общие результаты трансплантации печени при раке печени были неутешительными: 5-летняя выживаемость составляла менее 20%, что сделало рак печени относительным противопоказанием к трансплантации печени после его первоначального использования в качестве основного показания к трансплантации печени. С 1990-х годов в некоторых центрах трансплантации в Европе и США увеличилась доля реципиентов с раком печени, в основном благодаря достижениям в биологии опухолей рака печени и повышению эффективности трансплантации печени. Результаты исследований в центрах трансплантации печени по всему миру относительно последовательны в подтверждении хорошей эффективности трансплантации печени при ранней стадии рака печени, и трансплантация печени при раке печени открывает перед нами блестящие перспективы в теории и на практике. Ключевой вопрос сейчас заключается в том, как определить раннюю стадию рака печени. В 1996 году Mazzaferro и другие [24] рекомендовали Миланские критерии:
одиночная опухоль ≤ 5 см в диаметре или менее трех множественных опухолей с максимальным диаметром ≤ 3 см, отсутствие инфильтрации крупных сосудов, отсутствие метастазов в лимфатические узлы или внепеченочные метастазы. Преимущества этого критерия в том, что эффективность определена, 5-летняя выживаемость выше 75%, частота рецидивов менее 10%, необходимо учитывать только размер и количество опухолей, что удобно для клинической операции. Поэтому Yao et al [25] из Калифорнийского университета в Сан-Франциско (UCSF) предложили новые критерии: (i) диаметр одной опухоли не должен превышать 6,5 см, или количество опухолей не должно превышать 3, максимальный диаметр не должен превышать 4,5 см, а общий диаметр опухоли не должен превышать 8 см; (ii) нет инвазии сосудов и лимфатических узлов. Даффи [26] и др. недавно обнаружили отсутствие статистически значимой разницы в 5-летней выживаемости между пациентами, соответствующими Миланским критериям и критериям UCSF, при наблюдении за 467 пациентами с раком печени, перенесшими трансплантацию печени в Центре трансплантации печени Калифорнийского университета с 1984 по 2006 год. Недавно Mazzaferro43 и другие предложили новые критерии трансплантации печени при гепатоцеллюлярной карциноме до 7, предположив, что у пациентов с гепатоцеллюлярной карциномой с максимальным диаметром опухоли менее 7 см, максимальным количеством до 7 и отсутствием сосудистой инвазии 5-летняя выживаемость после трансплантации может составить 71,2%. Однако принятые в настоящее время критерии трансплантации печени при гепатоцеллюлярной карциноме не учитывают биологические характеристики опухоли, такие как сосудистая инвазия, лимфатическое метастазирование, класс опухоли и опухолевые маркеры. Недавно Тосо и др. провели обзор и анализ прогноза 6478 взрослых пациентов с раком печени, перенесших трансплантацию печени, и обнаружили, что предоперационный объем опухоли и уровень метгемоглобина были наиболее важными факторами, влияющими на прогноз. Однако на практике, например, японские критерии Киото должны быть немного смягчены, и аналогичным образом достигнуты лучшие результаты. В сочетании с нашей ситуацией мы считаем, что отсутствие внепеченочных метастазов, отсутствие ракового тромбоза и инвазии в крупные кровеносные сосуды являются основными принципами трансплантации печени при гепатоцеллюлярной карциноме. Предоперационное лечение, хирургическая операция, интраоперационная профилактика, рациональное применение иммунодепрессантов и послеоперационная химиотерапия также оказывают важное влияние на прогноз трансплантации печени при гепатоцеллюлярной карциноме. Трансплантация печени может быть лучшим вариантом лечения больных раком печени, но нехватка доноров не позволяет многим пациентам получить своевременное лечение. Поэтому лечение до трансплантации также очень важно. В литературе сообщалось, что резекция опухоли печени перед трансплантацией не влияет на выживаемость после трансплантации. Предтрансплантационное лечение также включает химиотерапию с эмболизацией печеночной артерии, радиочастотную абляцию и т.д., что также дало хорошие результаты. По данным Poon et al., 80% пациентов с рецидивом гепатоцеллюлярной карциномы после резекции имеют шансы на трансплантацию печени. Конечно, также сообщалось, что пациенты, перенесшие трансплантацию печени после резекции опухоли печени, имели значительно более высокий уровень периоперационной смертности, чем пациенты, перенесшие трансплантацию печени без резекции. Адекватная предоперационная подготовка, знакомство оператора с анатомией и тщательность манипуляций перед трансплантацией печени у пациентов с абдоминальной хирургией в анамнезе могут стать гарантией снижения периоперационной смертности. Для пациентов с диффузной гепатоцеллюлярной карциномой или существующим раковым тромбом в ветвях воротной вены при хорошей функции печени может быть рассмотрена химиотерапия с катетерной эмболизацией или выбор молекулярно-направленного препарата сорафениб. Эффективность ТАСЭ была подтверждена учеными как в стране, так и за рубежом. В 1990-х годах она была подтверждена многими крупными клиническими исследованиями. Например, Bronowicki et al [36] сообщили о 4-летней выживаемости в 27% после ТАСЭ в 127 случаях гепатоцеллюлярной карциномы. В то время как пациенты с плохой функцией печени могут выбрать только поддерживающую терапию или иммунотерапию. lo44 и др. сообщили о хорошем эффекте интерферона после гепатэктомии по поводу гепатоцеллюлярной карциномы. Системная химиотерапия, как важный инструмент в комплексном лечении гепатоцеллюлярной карциномы, все еще требует внимания в лечении гепатоцеллюлярной карциномы. Однако в настоящее время химиотерапия гепатоцеллюлярной карциномы не является зрелой. Из-за низкой эффективности и высоких побочных эффектов традиционной системной химиотерапии роль химиотерапии в лечении рака печени остается под вопросом. Большинство химиотерапевтических препаратов были опробованы в лечении рака печени, но их эффективность очень мала, эффективность одного препарата <10%, а 1-летняя выживаемость только при химиотерапии составляет всего 2-5,4%. В настоящее время хирургическая резекция по-прежнему является основным средством повышения выживаемости первичной гепатоцеллюлярной карциномы, но около 80% пациентов имеют тяжелую печеночную недостаточность, внутрипеченочное распространение или отдаленные метастазы на момент операции гепатоцеллюлярной карциномы, а частота хирургической резекции низкая или частота рецидивов после операции высокая, поэтому комплексное лечение гепатоцеллюлярной карциномы является общепринятым методом лечения.