Тромбоз портальной вены, одна из биологических особенностей гепатоцеллюлярной карциномы, имеет очень высокую распространенность и представляет собой очень сложную проблему для хирургии печени. В настоящее время доступны следующие варианты лечения: хирургическая резекция, интервенционная эмболизирующая химиотерапия, радиотерапия, различные абляционные методы лечения, биологическая и генная терапия. Применение радиотерапии привлекает все больше внимания, а ее роль расширяется от паллиативного до излечимого вида лечения.
Лучевая терапия опухолей — это метод лечения злокачественных опухолей с использованием альфа-, бета- и гамма-лучей, производимых изотопами и рентгеновскими лучами, пучками электронов, протонов и других частиц, производимых различными типами рентгеновских терапевтических аппаратов или ускорителей. В соответствии с различными методами и способами лечения, существует лечение внешним облучением (дистанционное облучение) и лечение внутренним облучением (брахитерапия).
I. Внешняя лучевая терапия
Внешняя лучевая терапия заключается в облучении источником излучения на определенном расстоянии от тела, при этом излучение проникает с поверхности тела в тело на определенную глубину для достижения цели лечения опухоли. Эффект лучевой терапии тесно связан с дозой облучения. Эффективная доза облучения при гепатоцеллюлярной карциноме должна быть более 40 Гр, а при радикальном лечении — около 60 Гр, но допустимая для нормальной ткани печени находится в пределах 30-35 Гр. Традиционные методы лучевой терапии не способны точно нацелиться на область опухоли, и по мере увеличения дозы облучения, при достижении лучшего подавления опухоли, повреждение нормальной печени также увеличивается, и могут даже возникнуть такие осложнения, как радиоактивное поражение печени и печеночная недостаточность. С развитием технологий радиотерапии трехмерная конформная радиотерапия (3D-CRT), лучевая терапия с модуляцией интенсивности (IMRT), лучевая терапия с наведением изображения (IGRT) и другие методы позволяют точно локализовать целевую область опухоли, увеличить дозу радиотерапии в целевой области и уменьшить воздействие на окружающие нормальные ткани. 3D-CRT — это метод, который может быть использован для увеличения дозы лучевой терапии на целевую область и уменьшения дозы на окружающие нормальные ткани.
3D-CRT — это метод, который регулирует форму падения некопланарного пучка высокоэнергетического излучения для формирования объема с равномерным распределением дозы, соответствующего трехмерной пространственной форме целевой области, в то время как за пределами этого объема находится область с относительно низкой дозой, что позволяет проводить точное лечение и сократить диапазон облучения и дозу на окружающие нормальные ткани. IMRT, конформная радиотерапия с модуляцией интенсивности, является разновидностью 3D-CRT. Распределение дозы в пределах одного поля излучения неравномерно, но распределение дозы во всей целевой области более равномерно, чем при 3D-конформной радиотерапии.
3D-CRT и IMRT позволили добиться лучших результатов и повысить выживаемость пациентов за счет уменьшения объема облучаемых окружающих нормальных тканей и улучшения распределения дозы благодаря высококонформному облучению. Однако влияние некоторых неопределенностей во время радиотерапии (например, позиционные ошибки, дыхательные движения) может привести к внецелевому поражению опухолью окружающих нормальных тканей или органов и повлиять на распределение дозы облучения. Для решения этих проблем аппараты лучевой терапии или ускорители сочетаются с оборудованием для визуализации, позволяющим определять целевую область во время лечения путем получения информации об изображении и корректировки положения и распределения дозы в любое время, что называется IGRT. Он также позволяет быстро изменять и корректировать план лечения в любое время во время радиотерапии, основываясь на изменениях в опухоли и окружающей нормальной ткани, что позволяет проводить адаптивную радиотерапию.
Кибернож — это вид радиотерапии с наведением изображения, который сочетает в себе визуализацию и компьютерные технологии, позволяющие отслеживать движение опухоли с дыханием в режиме реального времени во время радиотерапии и в любой момент корректировать целевую зону облучения, защищая тем самым окружающие нормальные ткани. В литературе сообщается, что он показал значительную эффективность в лечении первичной гепатоцеллюлярной карциномы, что привело к локальному контролю у всех 17 наблюдаемых пациентов, но сообщений о его эффективности при тромбозе воротной вены меньше.
Спиральная томотерапия (спиральная томотерапия) — это комбинация спиральной компьютерной томографии и линейного ускорителя, где перед каждым лечением сначала проводится компьютерная томография, аппарат автоматически корректирует ошибки позиционирования на основе сравнения сканированного изображения с локализованным изображением КТ, а затем излучение фокусируется вокруг опухоли 3600 оборотов слой за слоем, как при спиральной компьютерной томографии. Эта методика показала свой хороший терапевтический эффект в клинических условиях.
Радиотерапия протонным пучком, разработанная после X- и γ-ножа, уничтожает целевую область опухоли с чрезвычайной точностью, испуская чрезвычайно проникающие протоны и создавая уникальный пик Брэгга, что значительно уменьшает повреждение нормальной печени, тканей и органов вокруг целевой области и в значительной степени улучшает радиобиологический эффект на опухоль.
Для улучшения эффекта радиотерапии в клинической практике в настоящее время чаще всего используется 3D-КРТ плюс интервенционная комбинированная терапия. Поскольку раковый тромб портальной вены также получает кровоснабжение из стенки портальной вены, интервенционное лечение может вызвать ишемический некроз ракового тромба, и в то же время побудить клетки стадии G0 перейти в пролиферативную стадию и реоксигенировать гипоксические клетки, тем самым улучшая радиочувствительность, поэтому сочетание этих двух методов может достичь синергетического противоракового эффекта. Согласно последним отчетам об этой комбинированной терапии, эффективность варьируется от 39,6 до 80,0, а одногодичная выживаемость — от 40,0 до 58,8.
Внешняя радиотерапия стала важным и эффективным методом лечения пациентов с ГЦК с ПВТТ, но нет единого стандарта дозы внешней радиотерапии для ткани гепатоцеллюлярной карциномы и ткани ракового тромба. Однако необходимы дальнейшие клинические исследования по оценке максимально переносимой дозы на основе функционального состояния пациента, степени цирроза и объема облученной печени. Кроме того, в клинической практике следует продолжить изучение вопроса о том, как выбрать оптимальную схему комбинации и последовательный порядок проведения лучевой терапии как одного из комбинированных методов лечения.
Внутренняя лучевая терапия
Внутренняя лучевая терапия — это интервенционный метод, метод чрескожной печеночной пункции или интраоперационное введение радионуклидов в печеночную артерию или имплантированных в опухоль, которые могут блокировать кровоснабжение опухоли путем эмболизации кровеносных сосудов и убивать опухолевые клетки посредством направленного внутреннего излучения, что позволяет достичь лучшего лечебного эффекта. В настоящее время основными нуклидами, используемыми для лечения раковой эмболии портальной вены при гепатоцеллюлярной карциноме, являются 133I, 125I, 90Y, 32P и так далее.
133I является радионуклидом, широко используемым в клинической практике. 133I-йодированное масло, введенное через печеночную артерию, может как эмболизировать микрососуды опухоли, так и высвобождать β-излучение, которое оказывает убивающее действие на клетки опухоли, и обладает хорошей эффективностью в продлении периода выживания и улучшении качества выживания пациентов с эмболией воротной вены гепатоцеллюлярной карциномой.
Частицы радионуклида 125I могут эффективно покрывать опухоль и окружающую ее зону инвазии и испускать короткодействующее непрерывное излучение через миниатюрный источник излучения, что оказывает непрерывное радиотерапевтическое воздействие на опухоль.
90Y и 32P являются чистыми бета-излучающими радионуклидами, которые могут производить большое количество радиационной энергии локально, не затрагивая соседние органы. Однако период полураспада 90Y составляет всего 67 ч, а его внутрипеченочное действие короткое, что несколько ограничивает его применение. 32P является высокочистым источником бета-излучения с периодом полураспада 14,3 д. Его микросферы физико-химически и химически стабильны, максимальная дальность испускаемого бета-излучения может достигать 1 см, а его энергия вдвое превышает энергию 133I, который в настоящее время является лучшим внутренним радиоактивным агентом. Селективная транспеченочная артериальная инфузия микросфер 90Y для лечения пациентов с ГЦК с ПВТТ может значительно улучшить качество жизни и продлить выживаемость пациентов.
В настоящее время нет единого мнения о безопасной и эффективной дозе облучения для лечения ГЦК с ПВТТ с помощью внутреннего облучения. Принято считать, что для достижения эффекта радикальной гибели необходима поглощенная изнутри доза в 50-60 Гр. Кроме того, транспеченочное артериальное введение должно быть противопоказано пациентам со значительными печеночными артериовенозными шунтами, поскольку оно недостаточно убивает раковые клетки, но может травмировать нормальные ткани и органы, такие как печень и легкие. В определенном диапазоне высокодозное облучение опухолей и тромбов печени может увеличить скорость некроза и уменьшения размеров, но это сопровождается увеличением числа осложнений. Поэтому необходимы дальнейшие исследования и изучение того, как реализовать индивидуализированные протоколы внутреннего облучения в плане выбора дозы и путей введения лекарственных препаратов в соответствии со стадией ракового тромба и функцией печени пациента.
3 Outlook
В настоящее время радиотерапия гепатоцеллюлярной карциномы в сочетании с тромбозом воротной вены стала более эффективным методом лечения и широко применяется. Развитие радиотерапии с модулированием интенсивности и радиотерапии с наведением изображения (включая спиральную томографическую радиотерапию) на основе трехмерной конформной радиотерапии позволило еще больше улучшить равномерность дозы облучения опухоли и распределение дозы, лучше защитить нормальные ткани вокруг опухоли и повысить выживаемость пациентов. Кроме того, комплексное лечение с радиотерапией в качестве одного из комбинированных методов лечения также достигло определенной эффективности. Однако выбор дозы облучения, составление комбинированного плана и реализация наиболее эффективного индивидуального плана лечения в зависимости от развития ракового тромба и состояния функции печени пациента требуют дальнейшего обсуждения и практики, чтобы сделать его все более совершенным.
Кроме того, Cheng Shuqun и др. классифицировали раковую эмболию на четыре типа в зависимости от степени развития эмболии. Это ценный справочник по клиническому лечению и прогнозированию раковых тромбозов. Хирургическое лечение ГЦК с ПВТТ I и II типа позволяет достичь лучших результатов, но для пациентов с ГЦК с ПВТТ III и IV типа все еще существует много противоречий в лечении. Мы считаем, что для таких пациентов предоперационная радиотерапия для уменьшения размеров ракового тромба и опухоли перед рассмотрением вопроса о хирургической резекции или других методах лечения может улучшить процент хирургической резекции и продлить выживаемость пациентов, но это еще предстоит подтвердить в проспективных контролируемых клинических испытаниях. Также ожидается, что создание четырехмерной радиотерапии, которая основана на трехмерной радиотерапии с элементом, контролируемым по времени, позволит добиться лучших результатов лечения. Кроме того, IGRT в сочетании с развивающейся молекулярной визуализацией позволяет подбирать дозы облучения и организовывать распределение дозы в соответствии с различными состояниями роста опухоли и ракового тромба, что, как ожидается, позволит достичь удовлетворительных результатов лечения.