В настоящее время трансуретральная резекция опухоли мочевого пузыря (ТУРБТ) является стандартным методом лечения немышечно-инвазивного рака мочевого пузыря. Она является предпочтительным методом лечения немышечно-инвазивного рака мочевого пузыря, поскольку характеризуется малой травматичностью, низким уровнем кровотечения и быстрым послеоперационным восстановлением. ТУРБТ преследует две цели: первая — удаление всей опухоли, видимой невооруженным глазом, и вторая — иссечение тканей для патологической сортировки и стадирования. В последние 10 лет в стране и за рубежом постепенно выдвигается концепция вторичной электродиссекции. I. Основная причина вторичной электроэксцизии 1. Остаточная положительная частота опухоли мочевого пузыря после первой электроэксцизии очень высока, даже в США, Европе и других крупных онкологических центрах эти данные достигают 30-52%, поэтому необходимо проводить повторную ТУР для удаления остаточной опухолевой ткани. 2. сравнительный анализ патологических образцов после вторичной ТУР и первичной ТУР показал, что патологическое стадирование после вторичной ТУР выше, чем после первичной ТУР, у 10-20% пациентов, особенно у тех, у которых при первичной ТУР не был разрезан мышечный слой или мышечный слой не был виден в образце. Неточное стадирование также влияет на выбор последующих вариантов лечения и оценку прогноза. Показания к повторной электрокаутеризации 1. неадекватная первая ТУР; 2. отсутствие ткани мышечного слоя в образце, полученном при первой электрокаутеризации, за исключением опухоли TaGl (низкой степени) и простой карциномы in situ; 3. опухоль стадии T1; 4. опухоль стадии G3 (высокой степени), за исключением простой карциномы in situ. В последние годы некоторые ученые расширили показания к вторичной электрохирургии. Suer et al. провели комплексное лечение, включающее вторичную электрохирургию и послеоперационную адъювантную лучевую и химиотерапию, больных мышечно-инвазивным раком мочевого пузыря с показаниями к сохранению мочевого пузыря и обнаружили, что опухолеспецифическая выживаемость пациентов в группе вторичной электрохирургии была значительно лучше, чем в контрольной группе. При этом вторичная электрорезекция, инвазия лимфатических узлов и гидронефроз являлись прогностическими факторами для опухолевой выживаемости. Таким образом, для пациентов с мышечно-инвазивным раком мочевого пузыря, у которых есть показания или желание сохранить мочевой пузырь, вторичная электрохирургия может дать лучший прогноз. Сроки выполнения вторичной электрокаутеризации Слишком большой интервал после первой ТУР может повлиять на последующую перфузионную химиотерапию, а слишком короткий интервал может повлиять на оценку оператора из-за воспалительного отека и других реакций в мочевом пузыре, которые можно легко спутать с опухолевыми поражениями. Результаты последнего исследования показали, что вторичная электродиссекция в течение 6 недель после первичной ТУРБТ может значительно снизить частоту рецидивов и прогрессирования у пациентов и улучшить 3-летнюю безрецидивную выживаемость. Поэтому рекомендуется выполнять вторичную электродиссекцию в течение 2-6 недель после первичной электродиссекции. Хирургические моменты вторичной электрохирургии Основная процедура вторичной электрохирургии такая же, как и при первой ТУРБТ. После удовлетворительной анестезии, во-первых, необходимо тщательно и всесторонне осмотреть стенки мочевого пузыря, особое внимание во время операции должно быть уделено зоне первоначальной опухоли. Последовательно следует резецировать базальную часть первоначальной опухоли (включая область воспалительного отека окружающей слизистой) и другие опухоли/подозреваемые опухоли. Рекомендуется брать биопсию биопсийными щипцами или электрохирургическими кольцами в базальной части мочевого пузыря, при необходимости выполнять выборочные биопсии, при этом особое внимание во время операции следует уделять резекции глубокого мышечного слоя мочевого пузыря. Если при вторичной цистэктомии патологический класс повышается до мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря, рекомендуется радикальная цистэктомия. Осложнения вторичной цистэктомии Хирургических осложнений при вторичной цистэктомии меньше, в основном это длительное кровотечение, травма уретры и т.д., что позволяет добиться удовлетворительных результатов после консервативного лечения. Почему так высок процент положительных результатов после вторичной электрохирургии опухоли? 1. биологические особенности рака мочевого пузыря многоцентричны и многоочаговы: скрытые ранние опухоли легко пропустить; опухоли высокой степени злокачественности высокозлокачественны; опухоли легко прорастают и метастазируют в сосудистую сеть и т.д. 2. конечно, качество первичной электродиссекции также имеет решающее значение: если при первичной электродиссекции не удается прорезать слой muscularis propria или слой muscularis propria не виден в образце, то процент обнаружения положительной опухоли при вторичной электродиссекции будет значительно повышен. VII. Перфузия после вторичной электродиссекции Рекомендуется проводить немедленную перфузию в течение 24 ч после вторичной электродиссекции, но не рекомендуется, если во время вторичной электродиссекции произошла перфорация мочевого пузыря или грубая гематурия. 1.Для немышечно-инвазивной уроэпителиальной карциномы мочевого пузыря низкого риска можно назначить только одну дозу инстилляционной химиотерапии в мочевой пузырь сразу после операции. 2.При немышечной инвазивной уроэпителиальной карциноме мочевого пузыря среднего и высокого риска послеоперационная однократная доза немедленной перфузионной химиотерапии мочевого пузыря должна сопровождаться последующими химиотерапевтическими препаратами или поддерживающей перфузионной терапией БЦЖ. 3. При немышечной инвазивной уроэпителиальной карциноме мочевого пузыря высокого риска предпочтительнее использовать перфузионную терапию мочевого пузыря БЦЖ (с сохранением в течение не менее 1 года).