ВГВ — высоко вариабельный вирус, который может мутировать в одном или нескольких нуклеотидах в процессе обратной транскрипции и репликации из-за отсутствия коррекции РНК-полимеразы и обратной транскриптазы. Вирусная мутация также может быть вызвана лечением различными противовирусными препаратами. Последние исследования показали, что период полураспада частиц HBV составляет около 4 часов, а не 1 день, как мы привыкли думать, и что чем короче период полураспада, тем быстрее вирус реплицируется и тем выше вероятность мутации. Устойчивость ВГВ к противовирусным препаратам подразделяется на генотипическую и фенотипическую. Генотипическая резистентность относится к мутации гена вирусной полимеразы, приводящей к новой последовательности вирусных генов, что обычно определяется с помощью секвенирования ДНК и генных чипов. Фенотипическая резистентность означает повышение уровня вируса во время лечения и обычно измеряется концентрацией противовирусных препаратов (IC50). Увеличение IC50 указывает на снижение чувствительности к препаратам или повышение резистентности, требующее более высоких доз препаратов для подавления мутировавшего вируса. Также сообщалось, что фенотипическая резистентность относится к уровням ДНК HBV >106 копий/мл с повышенным уровнем АЛТ, в то время как генотипическая резистентность относится к уровням ДНК HBV 103-106 копий/мл с нормальным уровнем АЛТ. Мутировавший вирус может часто менять свои биологические свойства, что вызывает ряд проблем при лечении хронического гепатита В. Поэтому важно усилить мониторинг мутации HBV во время противовирусного лечения, чтобы своевременно скорректировать план противовирусного лечения и уменьшить ущерб для функции печени, вызванный вирусной резистентностью. III. Статус вирусных мутаций 1. Ламивудин. Хотя этот препарат является первым нуклеозидным аналогом, одобренным для лечения хронического гепатита В, он может значительно снизить уровень ДНК HBV, нормализовать функцию печени и улучшить гистологию печени у пациентов. Однако по мере увеличения продолжительности употребления наркотиков развивается устойчивость ВГВ. В основном это связано с мутацией YMDD в области С полимутазы ВГВ. Существует несколько возможных исходов мутационной резистентности: (1) повышенная вирусная нагрузка при нормальной функции печени, обычно на ранних стадиях мутации; (2) повышенная вирусная нагрузка при ненормальной функции печени, в большинстве случаев с повышением трансаминаз через 1-4 месяца после восстановления вируса; (3) отдельные случаи с резким ухудшением состояния и печеночной недостаточностью. Случаи, сопровождающиеся потерей печеночной функции, в основном встречаются у пациентов с плохими печеночными показателями или с прогрессирующим заболеванием печени. Хотя внедрение адефовира и энтекавира решило проблему вирусного рецидива и нарушения функции печени, вызванного штаммами, устойчивыми к ламивудину, последующие клинические испытания и лечение показали, что нуклеозидные аналоги, такие как адефовир и энтекавир, также имеют устойчивые мутантные штаммы. 2. Адефовир. Эффективность в подавлении диких штаммов и штаммов, устойчивых к ламивудину, отсутствие появления устойчивых вариантов первоначально было зарегистрировано после одного года лечения, но вскоре было обнаружено, что 50% пациентов не смогли достичь желаемой вирусной супрессии, т.е. уровень ДНК HBV в сыворотке крови снизился <3,5 log10 копий/мл по сравнению с исходным уровнем после одного года лечения, или ДНК HBV в сыворотке крови >4 log10 копий/мл после 6 месяцев лечения, для Были продемонстрированы варианты резистентности к адефовиру, причем генотипическая резистентность возрастает по мере увеличения продолжительности лечения. Генотипическая резистентность к адефовиру выросла с нуля после одного года лечения до 29% через пять лет в когорте из 125 HBeAg-негативных хронических больных гепатитом В, которые никогда не лечились нуклеозидными аналогами, и недавно сообщалось, что она составляет 18-25% после 1-2 лет лечения.Такой высокий уровень резистентности может быть результатом того, что пациенты, ранее устойчивые к ламивудину, были переведены на монотерапию адефовиром или использование более чувствительные методы для выявления лекарственно-устойчивых вариантов. 3. энтекавир. Энтекавир обладает большим потенциалом, чем ламивудин, для подавления диких штаммов HBV. У пациентов, которые никогда не принимали нуклеозидные аналоги, наличие вариантов резистентности не было выявлено после 2 лет применения. Хотя энтекавир используется для лечения устойчивой к ламивудину инфекции ВГВ, испытания in vitro показали снижение активности против устойчивых к ламивудину штаммов в 6-10 раз по сравнению с дикими штаммами, а в клиническом испытании III фазы у пациентов, нечувствительных к ламивудину, ДНК ВГВ обнаруживалась методом ПЦР у 60% пациентов после 96 недель лечения, несмотря на высокую дозу (1 мг против 0,5 мг). Вариабельность резистентности к энтекавиру увеличилась с 4,4% в начале лечения до 12% в конце 2 года. Чувствительность к энтекавиру снижалась только в 6-9 раз для вариантов, устойчивых только к энтекавиру, но более чем в 1000 раз для комбинированных вариантов ламивудина и энтекавира. В другом исследовании сообщалось, что через 45 месяцев после прекращения приема ламивудина и перехода на монотерапию энтекавиром все 20 клонов, выделенных от пациента, у которого развилась устойчивость к энтекавиру, были подтверждены как варианты, устойчивые к ламивудину. Таким образом, энтекавир является очень перспективным для пациента, который не получал лечения нуклеозидными аналогами, и может быть не лучшим выбором для пациента, устойчивого к ламивудину. 4. комбинированная терапия ламивудин + адефовир: только ламивудин быстро снижает титры вируса, а при появлении устойчивости к генотипу ламивудина добавляется адефовир, чтобы удержать вирус ниже обнаруживаемого уровня. Эта комбинированная терапия показала очень хороший вирусологический и клинический ответ в течение более чем 5 лет, и опять же, у пациентов, получающих монотерапию адефовиром, добавление ламивудина может еще больше продлить подавление HBV. IV. Факторы риска вирусной мутации Исследования показали, что пациенты со снижением уровня ДНК HBV менее чем на 2 log после 24 недель противовирусной терапии считаются первичными неудачниками лечения, а первичная неудача лечения является фактором высокого риска развития резистентности HBV. Факторы высокого риска развития резистентности к ламивудину включают предшествующее воздействие ламивудина или фамцикловира, высокий уровень АЛТ до лечения и высокий уровень ДНК HBV (>105 копий/мл), а также высокий индекс массы тела до лечения. Это объясняется тем, что высокий уровень АЛТ до лечения и высокий уровень ДНК HBV означают активную вирусную репликацию и наличие свободного пространства для репликации. Связь между высоким индексом массы тела и ламивудином может быть обусловлена неадекватной дозировкой препарата из-за избыточного веса или стеатоза печени. Плохой ответ на лечение ламивудином, определяемый как уровень ДНК HBV >3 log10 копий/мл на 24 неделе лечения, также является предвестником развития устойчивости к ламивудину. Трансплантация органов, другие иммуносупрессивные лица, включая коинфекцию с ВИЧ, также являются факторами высокого риска развития устойчивости к ламивудину, поскольку HBV высокорепликативен в этой группе. Известные факторы риска резистентности к ламивудину также применимы к адефовиру, и неиммунотолерантные первичные пациенты, у которых наблюдается слабый или снижающийся ответ (<2,5 log снижение уровня ДНК HBV в течение 48 недель лечения), ассоциируются с генотипической резистентностью, и, кроме того, резистентные к ламивудину пациенты, получающие лечение только адефовиром, также подвержены развитию резистентности к адефовиру, как сообщалось в корейском исследовании, где резистентные к ламивудину пациенты получали лечение адефовиром в течение одного года. В корейском отчете у 19% пациентов, получавших адефовир в течение года, развилась резистентность к адефовиру. При возникновении резистентности к ламивудину добавление адефовира снижало частоту возникновения резистентности. В группе итальянских пациентов, получавших комбинированное лечение двумя препаратами в течение 2 лет, ни у одного из них не развилась устойчивость к адефовиру. Исследование показало, что те, кто начал лечение адефовиром сразу после развития генотипической резистентности, быстрее достигли вирусной супрессии и нормализовали уровень АЛТ, чем те, кто откладывал лечение. Поэтому рекомендуется не заменять, а добавлять адефовир сразу после выявления резистентности к ламивудину. Хотя об устойчивости к ламивудину и адефовиру сообщалось редко, если она возникает, чувствительность к энтекавиру, тенофовиру и интерферону сохраняется. V. Меры борьбы с мутациями 1. До начала лечения: пункция печени, УЗИ брюшной полости, анализ сывороточного АФП, биохимия печени, общий анализ крови, серология HBV (HBeAg, анти-HBe) и количественный анализ ДНК HBV. 2. во время лечения: биохимия печени каждые 1-2 месяца, количественный анализ ДНК HBV каждые 3-4 месяца, анализ HBeAg, анти-HBe каждые 6 месяцев, обычные анализы крови каждые 6 месяцев, УЗИ брюшной полости каждые 6-12 месяцев, анализ АФП в сыворотке крови (частый мониторинг для групп высокого риска), амбулаторные визиты по крайней мере каждые 6 месяцев для обеспечения хорошего соответствия. 3. при подозрении на лекарственно-устойчивые штаммы: сначала исключите низкую эффективность или неэффективность из-за плохой приверженности, затем проведите биохимию печени, количественный анализ HBV DNA, HBeAg, анти-HBe, и, если возможно, определите генотипическую устойчивость (например, секвенирование, линейный зондовый анализ) и рассмотрите возможность коррекции противовирусными препаратами. 4. исходя из опыта лечения ВИЧ-инфекции, профилактика устойчивости к противовирусным препаратам и рациональное применение противовирусных препаратов позволяет избежать и уменьшить появление устойчивых штаммов HBV. поэтому перед началом противовирусной терапии сначала тщательно изучите факторы хозяина, окружающей среды и вируса, которые могут иметь большое влияние на естественную историю хронической HBV-инфекции и не подходят для лиц с нормальным уровнем трансаминаз и легкими поражениями печени при биопсии. противовирусной терапии, за исключением тех, кто проходит химиотерапию или иммуносупрессивную терапию. Во-вторых, индивидуальные схемы лечения противовирусными препаратами должны основываться на эффективности препарата, безопасности, тяжести заболевания и истории предшествующего лечения. Особое внимание следует уделить распространенности лекарственной устойчивости, факторам риска и проявлениям лекарственно-устойчивого ВГВ. Кроме того, при начале противовирусной восстановительной или комбинированной терапии следует помнить о потенциальной перекрестной резистентности между существующими пероральными противовирусными препаратами. Опять же, дальновидное наблюдение за лекарственно-устойчивым ВГВ является важной частью управления заболеванием для снижения частоты возникновения и последствий лекарственно-устойчивого ВГВ. Чувствительные анализы могут выявить устойчивые подвиды HBV до того, как произойдет вирусный или биохимический прорыв и будет использована соответствующая восстановительная терапия. Наконец, использование одноагентной последовательной противовирусной терапии хронического гепатита В может привести к росту числа HBV с множественной лекарственной устойчивостью, поэтому испытания безопасности и эффективности комбинированной противовирусной терапии хронической HBV-инфекции требуют внимания. VI. Заключение В связи с высокой частотой спонтанной мутации HBV и сохранением в печени библиотек, обеспечивающих репликацию HBV, таких как кцДНК, неудивительно, что при длительном применении возникает устойчивость к мультилекарственным ингибиторам HBV. Высокая частота резистентности к ламивудину также является наиболее часто встречающейся проблемой в клинической практике, за ним следует адефовир, а затем энтекавир. Большинство экспертов прогнозируют, что у пациентов первичного звена, даже при использовании более мощных препаратов, таких как энтекавир и тенофовир, длительная монотерапия неизбежно приведет к селекции устойчивых штаммов. Хотя частота резистентности значительно варьируется, клиническая картина схожа и состоит из трех типов, а именно: бессимптомная виремия, повышенный уровень АЛТ в сыворотке крови и периодическая потеря компенсируемости. Комбинация или двойные нуклеотидные/нуклеозидные аналоги различных препаратов-мишеней могут быть предпочтительнее монотерапии.