1 Отделение общей хирургии, Первая клиническая больница Харбинского медицинского университета (Харбин, Хэйлунцзян 150001)
Аннотация】Гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК) является пятой по распространенности опухолью желудочно-кишечного тракта во всем мире и составляет более 90% случаев первичного рака печени в Китае. С развитием технологий и накоплением опыта лечения лечение ГЦК постоянно совершенствуется. В данной статье мы приводим краткий обзор наиболее широко используемых и клинически апробированных методов и методик в области комплексного лечения ГЦК, а также кратко сравниваем их между собой, чтобы прояснить клиническое лечение первичного рака печени в Китае. Лю Ляньсинь, отделение гепатобилиарной хирургии, Первая больница Харбинского медицинского университета
Гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК) является пятой по распространенности злокачественной опухолью пищеварительной системы во всем мире, на нее приходится более 90% случаев первичного рака печени в Китае. Ранние симптомы ГЦК атипичны и трудно выявляются клинически. На самом деле, в большинстве случаев раннее выявление ГЦК происходит непреднамеренно при физическом осмотре или после более глубокого исследования нетипичных симптомов, и очень немногие пациенты обращаются за медицинской помощью [3]. Варианты лечения поздней стадии ГЦК ограничены, а результаты лечения неудовлетворительны. Выбор метода лечения ГЦК зависит от расположения опухоли, степени поражения, наличия метастазов и функции печени. В настоящее время единственным возможным методом лечения ГЦК является хирургическое вмешательство, включая частичную гепатэктомию и ортотопическую трансплантацию печени (ОЛТ). Системная или местная паллиация часто используется у пациентов, которые не могут перенести операцию из-за плохой функции печени или неоперабельны из-за множественных опухолей, или для контроля роста опухоли в ожидании трансплантации печени. Паллиативные меры включают китайскую медицину и диетотерапию; местные методы лечения, такие как эмболизация печеночной артерии, чрескожное введение этанола (PEI), радиочастотная абляция (RA) и криохирургия; радиотерапия, как эндогенная, так и экзогенная; и системные методы лечения, такие как антагонистическая гормональная терапия и биологическая терапия. Системные методы лечения, такие как антагонистическая гормональная терапия и биологическая терапия.
1 Хирургическое лечение
Цель — удалить опухоль и часть окружающей нормальной ткани и обеспечить оставшейся печени возможность регенерации и поддержания ее физиологических потребностей. Jarnagin et al[4] в США исследовали 1 083 пациента с частичной гепатэктомией.
Jarnagin et al[4] показали, что 5-летняя выживаемость пациентов с резекцией печени при ГЦК составляет более 30%; многоцентровые данные свидетельствуют о том, что общая 5-летняя выживаемость составляет 30%-50%, а при небольших ГЦК — 40%-60%[5]. Статистика послеоперационной выживаемости для 6 446 случаев ГЦК в Восточной гепатобилиарной больнице показала, что 5-летняя выживаемость составила 53,2%.
5-летняя выживаемость составила 53,2% для ГЦК и 79,8% для малых ГЦК [6]. Частичная гепатэктомия при наличии строгих показаний и усовершенствованных методик стала безопасным и эффективным методом лечения ГЦК. В Китае более 80% пациентов с ГЦК имеют цирроз печени или хронический гепатит, и в последние годы выбор хирургической процедуры постепенно меняется от обычной гепатэктомии к неравномерной или частичной радикальной резекции, при этом значительно снижаются осложнения и смертность. Основными факторами, ограничивающими хирургическую резекцию, являются размер, расположение, количество опухолей и инвазия кровеносных сосудов.56 Показаниями к частичной гепатэктомии являются: класс А по Чайлд-Пью, наличие псевдооболочки, опухоль диаметром 5 см или наличие обеих долей — левой и правой, которые в принципе также должны быть оперативно прооперированы. Lai et al[7] использовали передний подход к гепатэктомии, при котором паренхима печени разрезалась перед нижней полой веной, когда печень не могла быть освобождена, и правая гемиколэктомия была завершена путем разделения окружающих связок, но кровотечение в более глубокой части разреза печени было трудно остановить при переднем подходе. В сочетании с передним подходом можно выполнить резекцию правой половины печени без освобождения печени. Этот метод позволяет сократить путь резекции печени и значительно повысить безопасность гепатэктомии при переднем подходе, одновременно расширяя показания к гепатэктомии при переднем подходе[9] , что является перспективным и популярным методом. В настоящее время менее трети пациентов с ГЦК имеют возможность подвергнуться хирургическому вмешательству, а основными причинами неоперабельности являются тяжелый цирроз, рассеянные опухоли и внепеченочные метастазы. Однако в последние годы общая частота резекции ГЦК значительно возросла, а операционная смертность значительно снизилась. По данным Института рака печени больницы Чжуншань, частота хирургической резекции составляла 20,3% (24/118) с 1958 по 1967 год, 27,5% (98/356) с 1968 по 1977 год, 9,9% (285/715) с 1978 по 1987 год и 71,5% (1457/2038) с 1988 по 1997 год. Показания к хирургической резекции ГЦК также были расширены по сравнению с прошлым, при этом Zhou et al[11 1.2 Теоретически ОЛТ является наилучшим вариантом лечения ГЦК, поскольку она может восстановить функцию печени и обеспечить удаление всех опухолевых клеток и предраковой среды в склеротической печени. Результаты ОЛТ у пациентов с ранней стадией ГЦК не очень хорошие, а показатели выживаемости при ОЛТ в сравнении с частичной гепатэктомией при ГЦК составляют
Выживаемость в течение 1, 3 и 5 лет составляет 40%:82%, 36%:71% и 26%:45% соответственно[12]; 5-летняя выживаемость при ОЛТ составляет 20%-30%, причем лучшие результаты наблюдаются при ламинарной ГЦК, микро ГЦК и у пациентов с небольшими карциномами (инциденталомами), обнаруженными после тотальной гепатэктомии[13]. В настоящее время в США показания к проведению ОЛТ основаны на Калифорнийском и Питтсбургском критериях: диаметр одной опухоли