Процедура Общая анестезия с интубацией трахеи. К 1 мл адреналина добавляется 500 мл физиологического солевого раствора для приготовления «тумесцентного раствора». Пациента укладывают в положение лежа с разведенными в стороны ногами, хирург встает между ног пациента, вводит бугор «тумесцентной жидкости» в переднюю часть грудины в области сулькуса, затем делает поперечный разрез длиной 1,2 см для достижения глубокого фасциального слоя, вводит 250-300 мл «тумесцентной жидкости» с помощью 50 мл шприца со специальной инъекционной иглой из маленького разреза вверх к предполагаемому подкожному разделению, использует специальный неинвазивный стержень для подкожного разделения (из маленького разреза в подкожный слой) и несколько раз прокалывает область подкожного предварительного разделения передней грудной стенки. После пункции из небольшого разреза марлевой полоской выдавливается «расширительная жидкость», через разрез устанавливается троакар и проводится люмпэктомия под углом 30 градусов, вводится газ CO2 (давление 6 мм рт. ст.), затем делаются изогнутые разрезы 10 мм и 5 мм по верхнему краю правой и левой ареол, троакар устанавливается под кожу передней молочной железы, и ультразвуковым ножом под прямым зрением отделяется глубокий поверхностный разделительный стержень широкой мышцы шеи. Оставшаяся после пункции ткань отделяется вверх до щитовидного хряща и с обеих сторон до латеральной грудино-ключично-сосцевидной мышцы, завершая создание подкожного хирургического пространства для маневрирования. Группа мышц надгортанника и шейная белая линия рассекаются ультразвуковым ножом, чтобы обнажить щитовидную железу. При одиночном доброкачественном узле щитовидной железы узел и часть окружающей железы удаляются непосредственно ультразвуковым ножом после обнаружения узла. При большинстве тиреоидэктомий перешеек щитовидной железы сначала рассекается ультразвуковым ножом, рассекается связка Берри, затем выявляется и освобождается нижняя артерия щитовидной железы на пораженной стороне, и область, расположенная как можно дальше от возвратного гортанного нерва, рассекается с помощью коагуляции ультразвуковым ножом. Затем щитовидную железу поворачивают в медиальном направлении с помощью неинвазивного захвата и производят прямой разрез щитовидной железы, при этом удаляется большая часть передней доли щитовидной железы и сохраняется небольшое количество дорсальной железистой ткани. При билобарной субтотальной тиреоидэктомии сначала удаляется левая часть щитовидной железы, а затем правая. Рана щитовидной железы не ушивается, 000 рассасывающихся швов используются для закрытия шейной белой линии и группы подглоточных мышц. Дренажная трубка с вырезанным боковым отверстием вводится через слой подглоточных мышц в разрез щитовидной железы, а затем дренажная трубка выводится через левый ареолярный разрез. Традиционная хирургия щитовидной железы требует хирургического шрама длиной от 6 до 10 см на передней части шеи, а шея и лицо являются открытыми участками тела, что делает этот метод несовершенным. Использование ультразвуковых ножей для рассечения железы и кровеносных сосудов щитовидной железы предотвращает кровотечение, а дистанционное управление тонкими хирургическими инструментами меняет традицию хирургического вмешательства, требующего непосредственного разреза в месте поражения. Преимущества Подходы через верхнюю грудную ямку и подключичный подход все еще оставляют небольшие рубцы на нижней части шеи и верхней части груди соответственно; подмышечный подход оставляет хирургический рубец, который может быть скрыт верхней частью руки, но затрудняет работу с контралатеральной щитовидной железой. В отличие от этого, торакально-грудной подход позволяет одновременно лечить двусторонние поражения щитовидной железы и позволяет выполнять более сложные процедуры, например, при гипертиреозе. Мы считаем, что стерномастоидальный подход к люмпэктомии является наиболее эстетически приятным из четырех подходов к люмпэктомии в хирургии щитовидной железы и наиболее соответствует эстетике современной одежды. Показания и противопоказания к операции В самом начале было отмечено, что безопасность и выполнимость люмпэктомии зависит от тщательного и точного отбора пациентов, и было подчеркнуто, что только небольшая часть пациентов подходит для люмпэктомии щитовидной железы. Мы считаем, что показания и противопоказания к операции напрямую зависят от опыта хирурга, так как в первую очередь необходимо обеспечить результат процедуры. Наши современные показания к операции включают: 1. значительные одиночные узлы щитовидной железы ≤ 6 см в максимальном диаметре, кистозные узлы могут быть более 6 см в диаметре; 2. первичный или вторичный гипертиреоз вплоть до увеличения II0. Противопоказания включают: 1, лица с тяжелой недостаточностью основных органов и плохим общим состоянием, которые не переносят общую анестезию; 2, лица с тяжелой дисфункцией коагуляции, которую трудно скорректировать. 3. радиотерапия шеи в анамнезе, тиреоидит, относительно большие и неподвижные значительные образования, рецидивирующие после операции на щитовидной железе, значительные одиночные узлы щитовидной железы с максимальным диаметром >6 см или большие зобы (увеличение II0 и более), а также злокачественные опухоли щитовидной железы, требующие расширенного иссечения и иссечения лимфатических узлов. Безопасные техники использования ультразвукового ножа и постановки щитовидной железы Отличный гемостаз ультразвукового ножа решает проблему кровотечения. Применение ультразвукового ножа для рассечения сосудов щитовидной железы и железы не требует дополнительных швов, лигатур и титановых клипс, и в отличие от электроножа, ультразвуковой нож не производит электрический ток и производит очень мало термического повреждения нервов и паращитовидных желез, поэтому он значительно сокращает время и повышает безопасность процедуры. Однако до сих пор имеются сообщения о термической травме трахеи из-за того, что при рассечении перешейка кончик функционального ножа был обращен к поверхности трахеи [2]; а также сообщения о временном параличе возвратного гортанного нерва из-за того, что кончик ультразвукового ножа находился слишком близко к возвратному гортанному нерву (около 3 мм). Рекомендуется, чтобы безопасное расстояние между кончиком ультразвукового ножа и возвратным гортанным нервом и паращитовидными железами составляло не менее 5 мм. Мы провели 200 люмпэктомий с использованием ультразвукового ножа и не сталкивались с такими осложнениями, как паралич возвратного гортанного нерва из-за неправильного обращения. Наш опыт показывает, что при использовании ультразвукового ножа вблизи них необходимо держать функциональный наконечник как можно ближе к возвратному гортанному нерву, паращитовидным железам и трахее (поворачивая удаляемую железу вверх) и обращать внимание на продолжительность воздействия, избегая длительной коагуляции в пользу фракционных коагуляционных разрезов. Фракционная резекция щитовидной железы полезна при более обширной люмпэктомии щитовидной железы, поскольку ультразвуковой нож не кровоточит при резекции щитовидной железы, что обеспечивает условия для фракционной резки. Недостаточное иссечение железы. Как избежать осложнений и избежать промежуточной открытой операции При люмпэктомии тиреоидэктомии такие осложнения, как травма возвратного гортанного нерва, травма паращитовидной р-трахеи по ошибке и сосудистое кровотечение, встречаются реже из-за увеличения люмпэктомии, четкой структуры тканей в операционном поле и более деликатной операции, чем при обычной хирургии. Мы считаем, что знание анатомии и патологии щитовидной железы, владение техникой люмпэктомии (включая завязывание микроскопических швов), опыт открытой хирургии щитовидной железы, наличие и правильная работа ультразвукового ножа являются основными требованиями, позволяющими избежать серьезных осложнений. В литературе описаны основные причины конверсии в открытую операцию при люмпэктомической тиреоидэктомии: кровотечение из сосудов и интраоперационное исследование замороженного участка на наличие рака. Мы перевели семь случаев на открытую операцию, в основном из-за кровотечения, слишком большого образования (опухоль ногтя диаметром 6 см, узловой зоб III° или гипертиреоз) или сильных спаек (история открытых операций, раковая инфильтрация). Мы узнали, что строгий отбор случаев, основанный на уровне квалификации оператора п состоянии приборов и оборудования, является ключом к снижению коэффициента переоборудования. Кроме того, мы обнаружили, что пациентам с гипертиреозом необходимо принимать йод примерно на неделю дольше предоперационно, чем при открытой операции, поэтому интраоперационное рассечение железы ультразвуковым ножом позволяет достичь совершенно бескровного результата, значительно снижая операционное кровотечение и частоту постановки. Проблемы В настоящее время люмпэктомия все еще находится на ранней стадии своего развития, и существует множество проблем, таких как отсутствие прямой пальпации органа-мишени хирургом, что может привести к пропуску небольших узлов щитовидной железы и ошибочному рассечению паращитовидных желез с атипичной анатомией, а также невозможность правильно оценить количество остатков щитовидной железы; длительное операционное время и высокая стоимость операции; выдающийся косметический эффект, но очевиден ли минимально инвазивный эффект, все еще требует дальнейшего изучения. Мы считаем, что люмпэктомия при торакальном подходе к груди является безопасным хирургическим методом с хорошими косметическими результатами и очень популярна среди пациентов как идеальный хирургический подход для операции на щитовидной железе. Последние результаты удовлетворительны, но необходимо наблюдать за долгосрочными послеоперационными результатами.