Однопортовая люмпэктомия для двусторонней хирургии щитовидной железы через ареолу 1. Клинические данные и методы 1.1 Общие данные В этой группе было 12 пациентов, 11 женщин и 1 мужчина. Одиннадцать случаев были бессимптомными (проявлялись только в виде опухолей щитовидной железы), а в одном случае ощущалась легкая боль и дискомфорт от опухолей. Предоперационное УЗИ показало двусторонние узлы щитовидной железы с ровными границами, без аномальных сигналов кровотока и микрокальцификатов. Более крупные узлы щитовидной железы варьировали от 1,2 до 3,5 см в диаметре, со средним диаметром 57,4999999999999999 пкс, а более мелкие узлы щитовидной железы варьировали от 0,5 до 50 пкс в диаметре, со средним диаметром 32,5 пкс. При предоперационном обследовании (включая КТ) не было выявлено никаких злокачественных признаков, таких как мелкие пескоподобные кальцификаты (см. рис. 1). Функция щитовидной железы была нормальной во всех случаях. Критерии отбора случаев: максимальный диаметр узла щитовидной железы на большей стороне <4 см, максимальный диаметр узла щитовидной железы на меньшей стороне <50 пкс< span="">. Дооперационное обследование считалось доброкачественным, за исключением 12 пациентов в этой группе, у которых интраоперационная криопатология была исключена как злокачественные случаи. У пациентов было сильное косметическое желание, в анамнезе не было операций на шее или радиотерапии, а также тяжелых нарушений механизма свертывания крови или органомегалии сердца, легких и почек. 1.2 Методы 1.2.1 Хирургические инструменты 30°10-мм жесткий лапароскоп (Stryker Endoscopy), ультразвуковой нож (Johnson & Johnson, США, модель GEN300), стержень для неинвазивной подкожной отслойки и инструменты для общей люмпэктомии. 1.2.2 Хирургический метод Общая анестезия. Ноги пациента разводятся в стороны, оператор стоит между ними, ассистент стоит по обе стороны от пациента, а телевизионный экран располагается сбоку от головы пациента. Намечается путь на пораженной стороне тела от ареолы до шеи (для ареолярного разреза выбирается сторона с более крупным узлом щитовидной железы, см. рис. 2). Делается 10 мм разрез для люмпэктомии у верхнего края ареолы, создается поверхностное пространство в глубокой фасции с помощью стержня для подкожной отслойки, вставляется люмпэктомический прицел и вводится газ CO2 под давлением 6-8 мм рт. ст. Делается 5 мм разрез рядом с люмпэктомическим отверстием и вводится крючок для электрокоагуляции и ультразвуковой нож для разделения хирургического пространства до щитовидного хряща. Крючок для электрокоагуляции рассекается по шейной белой линии, и отделяются ременные мышцы, начиная с большей стороны узла щитовидной железы. Подвешивают эту сторону ременной мышцы швами 1 стежок через латеральную кожу шеи и тракцию наружу, чтобы обнажить щитовидную железу и ультразвуковой нож-коагулятор для рассечения средней щитовидной вены. Щитовидную железу подвешивают 1-2 швами через медиальную кожу шеи и проводят тракцию внутрь (рис. 3), оттесняют заднюю стенку щитовидной железы, коагулируют ультразвуковым ножом, отсоединяют верхний или нижний полюс щитовидной железы и отсекают щитовидную железу. Другую сторону щитовидной железы оперируют таким же образом, стараясь сохранить заднюю оболочку щитовидной железы во время операции. Образец удалялся в пакет для образцов (в конце два соседних разреза рядом с ареолой соединялись вместе, и образец отправлялся на заморозку). В семи случаях была выполнена двусторонняя частичная тиреоидэктомия, а в пяти случаях — субтотальная тиреоидэктомия с одной стороны + частичная тиреоидэктомия с другой. Оперативное время составило 135-170 мин, в среднем 155 мин. Интраоперационное кровотечение составило 15-40 мл, в среднем 25 мл; общее послеоперационное дренирование травмы составило 80-135 мл, в среднем 110 мл, трубка была удалена через 3-4 дня после операции. Послеоперационная патология: 4 случая двусторонней аденомы щитовидной железы; 5 случаев двустороннего узлового зоба; 3 случая аденомы щитовидной железы с одной стороны и узлового зоба с другой стороны (1 из которых сочетался с тиреоидитом Хашимото). После операции не было таких симптомов, как захлебывание водой, охриплость или подергивание рук и ног. Визуальная аналоговая шкала (VAS, 0 — отсутствие боли, 10 — сильная боль)[10] в течение 24 ч после операции составляла 1-5 баллов, средний балл — 3,10. Во всех случаях не было значительной боли или онемения при травме грудной стенки и дискомфорта при подтягивании кожи шейно-грудной области в течение 2 месяцев после операции. Пациенты оценили косметические результаты (0 — очень неудовлетворенные и 10 — очень удовлетворенные) на 8-10 баллов, средний балл составил 9,5. Традиционная открытая операция оставляет на шее хирургический рубец размером 6-200 пикселей, который является открытой зоной и серьезно влияет на эстетику шеи и оказывает психологическое воздействие на молодых пациенток. У некоторых пациентов из-за спаек между кожей и трахеей могут возникать рубцы, нарушения чувствительности кожи и даже дискомфорт при глотании. В 1996 году Гагнер сообщил о первой в мире люмпэктомии для паратиреоидэктомии, первой люмпэктомии на шее; в 1997 году Хашер и др. сообщили о люмпэктомии для лобэктомии щитовидной железы; в 2007 году Лундгрен и др. сообщили о люмпэктомии для В 2009 году Jeong et al. сообщили о радикальной люмпэктомии при микроскопическом папиллярном раке щитовидной железы. Miccoli и др. пришли к выводу, что операция по полной люмпэктомии щитовидной железы — это длительная и травматичная процедура, которая имеет только косметический эффект и не является минимально инвазивной. Однако другие утверждают, что поверхностный слой глубокой фасции передней грудной стенки представляет собой слой рыхлой соединительной ткани с небольшим количеством сосудов, который можно легко отделить, и что процедура не является «массивно инвазивной» при условии правильного доступа к полости на этом уровне. Именно из-за этих противоречий мы разработали однопортовую люмпэктомию щитовидной железы через ареолярный подход в надежде найти процедуру, сочетающую минимальную инвазию с хорошими косметическими результатами. В литературе ранее сообщалось об односторонней хирургии щитовидной железы, но по мере накопления опыта показания к операции постепенно расширяются, и в отдельных случаях односторонняя хирургия щитовидной железы может быть выполнена билатерально с использованием трансареолярного подхода. Однопортовая люмпэктомия щитовидной железы проводится в условиях однопортовой хирургии с одним доступом, а ограниченное операционное пространство характеризуется сложностью манипуляций, трудностью ретракции органов и ограниченным облучением поля. При освобождении подкожного операционного пространства необходимо владеть правильной анатомической плоскостью. Рекомендуется разделять стержни в поверхностном слое глубокой подкожной фасции (рыхлая ткань и мало кровеносных сосудов), чтобы не повредить мелкие подкожные сосуды или дерму, что может привести к разжижению подкожного жира, экхимозам кожи, покраснению и отеку, вторичной инфекции. Интраоперационное давление CO2 очень важно из-за специфики хирургического участка, если давление в шее слишком высокое, это может повлиять на возврат крови к шее и повлиять на центральную функцию мозга, если давление слишком низкое, это повлияет на воздействие хирургического поля, обычно контролируется на уровне 6~8 мм рт. ст. Щитовидная железа и ременные мышцы подтягиваются медиально и латерально соответственно, чтобы хирургическое поле было более четко выявлено и операция была более безопасной. Использование ультразвукового ножа очень важно, поскольку он производит меньше дыма и корки во время операции, вызывает термическое повреждение <1 мм, облегчает точное рассечение и гемостаз, а также упрощает операцию, позволяя прямо рассекать щитовидные артерии. Ультразвуковой нож используется для рассечения верхних и нижних сосудов щитовидной железы, предварительно заматывая тканью сначала проксимальный, а затем дистальный конец, чтобы сделать закрытие сосудов более точным; при рассечении дорсальной поверхности щитовидной железы ткань рядом с ней оттесняется, а головка ультразвукового ножа должна быть направлена вверх и рассекать близко к брюшине щитовидной железы, чтобы избежать повреждения паращитовидных желез и возвратного гортанного нерва. При выполнении люмпэктомии щитовидной железы, как и при однопортовой люмпэктомии щитовидной железы через ареолярный канал, существует кривая обучения. После выполнения 10 односторонних тиреоидэктомий мы начали отбирать случаи для двусторонней тиреоидэктомии. Критериями отбора были диаметр узла щитовидной железы <4 см на большей стороне и <50 пкс на меньшей стороне < span="">, при этом ареолярный разрез делался на большей стороне узла щитовидной железы и сначала удалялся больший узел щитовидной железы. Поскольку для выполнения операции на меньшей стороне узла щитовидной железы требуется пересечение трахеи и существуют определенные препятствия для воздействия и манипуляций, узел должен быть <50px в диаметре, и следует позаботиться о сохранении задней оболочки щитовидной железы интраоперационно, чтобы избежать повреждения паращитовидных желез и возвратного гортанного нерва. Однопортовая люмпэктомия двусторонней операции на щитовидной железе через ареолу маскирует хирургический рубец с помощью ареолы, а площадь подкожной сепарации во время операции составляет около 3000px2, что значительно меньше, чем при трехпортовой люмпэктомии щитовидной железы, при этом преимущество заключается в косметичности и минимальной инвазивности. Средний визуальный аналоговый балл боли через 24 часа после операции составил 3,10 в этой группе случаев, а средний балл косметической удовлетворенности составил 9,5 у 12 пациентов при 2-месячном послеоперационном наблюдении. Мы пришли к выводу, что однопортовая люмпэктомия для двусторонней хирургии щитовидной железы через ареолярный путь является безопасной и выполнимой, с преимуществами скрытого разреза, небольшой подкожной сепарации и высокой косметической удовлетворенности.