1. Характеристики челюстно-лицевой области и новые теории ДОД Эта область характеризуется следующими особенностями: непосредственное влияние на эстетику; концентрация важных органов; легкое влияние на функцию челюстно-лицевой системы; легкость инфицирования при контакте с полостью рта и носа; богатый транспорт крови; неправильная морфология костей и т.д. Последние исследования показали, что благодаря богатому кровоснабжению челюстно-лицевой области период задержки перед тракцией костей может быть сокращен или даже отсутствовать; поддержание определенного напряжения между сломанными концами кости во время тракции может стимулировать регенерацию тканей; ежедневное сохранение неизменной величины удлинения, чем выше частота тракции, тем лучше эффект остеогенеза и т.д. Особенности краниомаксиллофациальной хирургии и некоторые новые теории выдвигают высокие требования к ДОД: (1) стараться адаптироваться к форме места тракции, маленького и скрытого, без повреждения других тканей; (2) стараться закапывать подкожно, чтобы уменьшить вероятность инфекции; (3) тракцию можно проводить сразу после операции без отсроченного периода; (4) устойчивая тракция при определенной силе; (5) надежная фиксация, соответствующее приложение силы, точный контроль силы; (6) при необходимости помогать восстановлению окклюзии и т.д. (6) При необходимости оказывать помощь в восстановлении окклюзии и т.д. Соответственно, ученые разработали различные типы ДОД для удовлетворения различных потребностей. Классификация ДОД ДОД можно разделить на различные типы в соответствии с различными методами классификации. (1) В зависимости от места установки они могут быть разделены на внеротовые и внутриротовые; (2) В зависимости от места тракции и использования они могут быть разделены на краниально-теменные, скуловые, верхнечелюстные, нёбные, нижнечелюстные и т.д. В случае нижнечелюстных DOD, например, они могут также использоваться для помощи в окклюзионном восстановлении. Например, нижняя челюсть может быть дополнительно разделена на различные подтипы (артропластика, подъем и удлинение тела нижней челюсти, увеличение высоты и ширины тела нижней челюсти, увеличение ширины нижнечелюстной дуги и т.п. DOD). (3) Их можно классифицировать по типу тяги (по принципу фокусировки): одно-, двух- и трехфокусные ДОД; по материалу, из которого изготовлен ДОД, по частоте прикладываемой силы и т.д. Эти классификации в определенной степени отражают характеристики того или иного аспекта ДОД, но существуют и определенные ограничения, поэтому в соответствии с основным корпусом ДОД компоненты кожного или слизистого покрова внутри и снаружи ДОД делятся на две основные категории: внешние и встроенные, которые будут разделены по соответствующим характеристикам, описанным ниже. 3 Внешний ДОД Основной тяговый компонент внешнего ДОД расположен вне кожи челюстно-лицевой области или слизистой оболочки полости рта. Самые первые ДОД, использовавшиеся экспериментально (1973) и клинически (1992), были внешними однонаправленными, которые могли формировать кость только в направлении спирального тракционного стержня. В 1995 г. Molina et al. использовали двунаправленный ДОД с внешним расположением, который позволял одновременно удлинять нижнюю челюсть в обоих направлениях путем выполнения двунаправленного разреза (восходящая ветвь — горизонтально, тело — вертикально). В последнее время появился внешний многонаправленный ДОД ACE/Normed, который, благодаря открытию шарнирных винтов, позволяет осуществлять разнонаправленную регулировку при дистракции кости в обоих направлениях. Внешний ДОД для лица был усовершенствован и применен многими учеными благодаря простоте конструкции, стабильной фиксации, легкости удаления и особенно большой дистанции тракции. Например, Антонио в Мексике использовал внешний однонаправленный или двунаправленный ДОД для удлинения нижней челюсти 167 пациентов в среднем на 31 мм, но по сравнению с преимуществами, его недостатки также более заметны: большие размеры, что доставляет пациентам много неудобств во время лечения; рубцы на лице; легкость повреждения лицевого нерва и т.д. Для решения этих проблем ученые устанавливали ДОД на лицо, а затем использовали ДОД на лице для регулировки расстояния до нижней челюсти. Для решения этих проблем ученые усовершенствовали внешний ДОД от внеротового к внутриротовому, и с момента экспериментов на животных по внутриротовому применению в 1977 г. он постоянно развивается в направлении уменьшения размеров, более надежной фиксации и ортодонтической коррекции. По способу фиксации внутриротовые внешние ДОД делятся на зубные и костные, причем последние могут лучше синхронизировать движение зубов и кости. Выдвижная конструкция может крепиться к коронкам или микропластинам из нержавеющей стали, а ретенционными абатментами обычно служат двусторонние первые клыки и первые моляры. Она подходит для пожилых пациентов с краудингом, малым поперечным диаметром нижней челюсти и ретракцией нижней челюсти без удаления зубов и может быть ретрагирована на 5-14 мм; она также подходит для низкой альвеолярной кости, например, трехмерная, удерживаемая зубами ДОД, разработанная Watzek et al, которая увеличивает высоту и ширину альвеолярной кости. сконструировали ДОД, напоминающий ортодонтический аппарат для расширения зубной дуги. Фактически именно развитие тракционного остеогенеза привело к изменениям в традиционных ортодонтических процедурах, а их сочетание требует дальнейшего развития ДОД в направлении компактности и трехмерной управляемости. 4 Встроенный ДОД Основные компоненты встроенного ДОД закапываются под кожу челюстно-лицевой области или слизистую оболочку полости рта. Например, Steven et al. использовали встроенный подкожный ДОД для лица: титановый гвоздь стабилизируется на поверхности кости, он маленький и плоский, что позволяет уменьшить подкожное мертвое пространство и снизить вероятность инфицирования, а силовая штанга проникает через кожу в скрытой части волосяного покрова. Он подходит для тракции черепа, костей средней зоны лица и нижней челюсти с расстоянием тракции 15-30 мм. Недостатком является то, что внешний разрез оказывает определенное влияние на эстетику. Напротив, встроенный ДОД, закапываемый под слизистую оболочку рта, более приемлем для пациентов из-за отсутствия внешнего разреза, как, например, первоначальный ДОД, разработанный McCarthy et al. Только удлинение кости не превышает 20 мм, и ученые продолжают совершенствовать встроенный ДОД, который становится все более совершенным и в последние годы стал одной из горячих точек в исследованиях ДОД. Отечественный встроенный ДОД, разработанный Wang Xing и др., обеспечивает максимальное удлинение костной тяги в среднем на 36,5 мм, а при применении фиксированной руки, расположенной по одну сторону от оси тяги, тяга подвержена разнице смещений, тогда фиксированная рука располагается по обе стороны от оси тяги ДОД, чтобы улучшить управляемость. Микромоторный ДОД для непрерывной тяги, используемый в работах Schmelzeisen (1996) и Ploder et al. (1999), также относится к встроенному типу. Контроллер приводит ДОД в движение один раз в определенный промежуток времени, создавая усилие около 10 Н. Суточная тяга составляет 1,01 мм, а максимальная — около 17,1 мм. Недостатком данного типа ДОД является то, что иногда происходит остеогенез хряща из-за нестабильности устройства, а также повреждение шестерен и кабелей силового воздействия. Некоторые ученые исследовали гидравлическое устройство с электронасосом, аналогичное микромоторному ДОД, за исключением того, что насос находится вне тела, что еще больше уменьшает объем внедряемого объекта. ДОД должен обеспечивать пациенту комфорт, а в некоторых случаях способствовать восстановлению прикуса и окклюзии, поэтому имплантационный ДОД также является одним из направлений развития встраивания. odo et al. разработали простое устройство, тяговый винт (имплантат) с вершины альвеолярного гребня вкручивается в пересечение остеотомии, куда в качестве опоры вставляется небольшая титановая пластина, и при вкручивании винта подвижный участок кости постепенно приподнимается. Недостатком является необходимость двукратной замены имплантата; Gaggl et al. разработали ДОД, представляющий собой комбинацию ДОД и зубного имплантата, часть имплантата которого располагается соответственно в базальном и подвижном сегментах кости, которые постепенно разделяются путем вращения внутреннего винта имплантата. Восстановление зуба может быть осуществлено путем замены только внутренней структуры имплантата без необходимости установки второго имплантата. Недостатками данного вида ДОД являются то, что при погружении имплантата в базальный сегмент кости и отсутствии адекватной опоры для подвижного сегмента кости может нарушиться тракция; имплантат должен вкручиваться аккуратно, что может привести к нестабильной фиксации сегментов кости и не способствовать образованию новой кости. Встроенный ДОД является значительным улучшением по сравнению с ДОД, устанавливаемым снаружи, но его недостатки очевидны: он более травматичен при установке и удалении; он все еще немного слишком велик для детей младше 3 лет; максимальное расстояние выдвижения меньше, чем у ДОД, устанавливаемого снаружи; он может инфицироваться и привести к перицентральному остеиту, что, в свою очередь, может привести к плохой фиксации ДОД; он не очень хорошо удерживает ДОД в особых зонах (например, при атрофированной альвеолярной кости); он часто неудобен при открывании рта; он влияет на эстетику передней области. Страдает эстетика переднего отдела. Это выдвигает повышенные требования к встроенным ДОД: меньший размер ДОД; менее инвазивная операция; отсутствие послеоперационной травмы внешнего мира — полностью встроенный; автоматическое приложение силы; устойчивая тяга и т.д. Поэтому некоторые ученые предприняли новые попытки: ДОД из деградирующего (рассасывающегося) материала, по сравнению с металлическим, его основные тяговые компоненты постепенно разрушаются через некоторое время после окончания тракции, не требуя повторной операции по удалению; рассасывание не влияет на развитие лица; удерживающий орган может быть сформирован в соответствии с анатомическим местом; отсутствие чувствительности к горячему и холодному. fernando et al [20] использовали это устройство для удлинения челюстной кости до 40 мм. К недостаткам данного ДОД можно отнести то, что удерживающая пластина из деградированного материала несколько толще, ее край составляет около 1,4 мм (титановая пластина — около 0,5-1 мм); также требуется силовая шина, которая подключается к внешнему миру и может быть удалена только в конце тракции. Проволока из титано-никелевого сплава DOD. Инструменты из титано-никелевого сплава (TiNi-SMA), прошедшие обработку памятью формы, при определенных условиях могут автоматически восстанавливать свою первоначальную форму после деформации. Отечественные специалисты Hu Min et al [22, 23] использовали это свойство для достижения цели тракционного остеогенеза. Он не только решает проблемы общего встроенного DOD, но и обладает такими преимуществами, как простота послеоперационного ухода; отсутствие ощущения инородного тела во рту; возможность персонализации; простота обработки, дешевизна и т.д. Он позволяет увеличить длину нижней челюсти, а также вертикальную высоту. Недостатком его является то, что прочность уменьшается с увеличением расстояния, и тракция в этом случае возможна только после операции в силу свойств самого материала. Необходимо продолжить изучение подходящей силы тяги, остеотомии и остеогенеза. Магнитный ДОД: Питтман [24] использовал магнитный ДОД в исследовании тракции свода черепа, он фиксировал магнит в теменной кости кроликов, а другой магнит с противоположными полюсами помещал на часть кожно-прошивной фиксирующей рамы, обращенную к теменному магниту, и поддерживал расстояние между двумя полюсами на уровне 5 мм, через некоторое время остеогенез свода черепа был удовлетворительным. Однако в магнитной ДОД существует множество проблем, требующих решения: например, магнит легко окисляется и ржавеет; величина магнитной силы магнита обратно пропорциональна квадрату расстояния, что затрудняет контроль силы при его применении; стабильность костного блока, на котором расположен магнит, еще требует усиления, а генерируемая магнитная сила еще незначительна, и т.д. 5 Перспективные технологии ДО способствуют развитию малоинвазивных технологий и технологий регенеративной медицины, что требует появления нового типа ДОД, более соответствующего особенностям челюстно-лицевой области. Однако следует отметить, что существующие ДОД адаптированы к различным потребностям за счет своих преимуществ, и в некоторых случаях могут быть использованы только конкретные ДОД, а «универсальный» ДОД в ближайшей перспективе найти не удастся. Поэтому функции и характеристики оригинального устройства будут продолжать совершенствоваться и усиливаться, а затем развиваться в направлении более миниатюрных, эффективных, малоинвазивных, удобных, красивых и индивидуализированных.