Метастатический рак костей — это вторичная опухоль, возникающая в результате злокачественного новообразования, происходящего из какого-либо органа тела и метастазирующего в кости через кровообращение или лимфатическую систему, и занимает третье место по клинической заболеваемости после рака печени и легких. Костные метастазы в основном возникают в костях туловища, причем наиболее распространенным является позвоночник, за ним следуют ребра, подвздошные кости, бедренная и плечевая кости.
I. Диагноз
(I) Диагностическая основа
1. Симптомы
Почти половина пациентов с костными метастазами имеют клинические симптомы. Основными клиническими проявлениями являются локальные прогрессирующие боли в костях, функциональные нарушения, переломы, симптомы сдавления спинного мозга и нервных корешков.
(1) Местная боль и давление часто являются первыми симптомами. Боль может быть слабой или сильной и усиливается ночью. Вначале боль носит прерывистый характер и не связана с активностью, но затем становится постоянной и усиливается, не снимается отдыхом или торможением.
(2) При глубоком метастатическом раке костей образование часто нелегко обнаружить на начальной стадии, и основными симптомами являются только боль и функциональные нарушения. При поверхностных костных метастазах боль и припухлость часто появляются одновременно, а локально можно обнаружить шишку с нечеткими границами, твердой текстурой и не поддающуюся надавливанию. При больших образованиях может наблюдаться поверхностный венозный гнев и повышение температуры кожи.
(3) У некоторых пациентов первым симптомом является патологический перелом с сильной болью, деформацией и аномальным движением. До этого нет никаких осознанных симптомов или даже боли, и пациент живет с опухолью в течение нескольких месяцев или лет.
(4) Потеря движения является важной особенностью костных метастазов. Патологические переломы нижних конечностей, вызванные костными метастазами, или параплегия вследствие разрушения позвоночника могут привести к потере пациентом функции движения.
(5) На поздней стадии костных метастазов могут наблюдаться системные симптомы, такие как психическая депрессия, плохой аппетит, истощение, слабость, анемия и гипотермия.
(6) Костные метастазы в позвоночнике часто могут сдавливать спинной мозг и вызывать неврологические симптомы сдавления.
(7) Тяжелые остеолитические поражения могут привести к гиперкальциемии. Злокачественная гиперкальциемия может включать боли в животе, неукротимую рвоту, крайнюю слабость, сильное обезвоживание, быстрое наступление почечной недостаточности и даже смерть от комы.
2. физические признаки
(1) Локальное образование, ограниченная боль при надавливании, нежность и боль при перкуссии. Боль часто располагается ниже плоскости поражения и нелегко локализуется.
(2) Патологические переломы вызывают соответствующие функциональные нарушения.
(3) Сдавливание спинного мозга вызывает соответствующие признаки сдавливания нервов, такие как слабость конечностей, полный паралич и т.д.
3. вспомогательные экзамены
(1) Рентгенологическое исследование метастатической опухоли кости можно разделить на остеолитическую, остеогенную и реже смешанную, причем первая встречается наиболее часто, образуя червеобразные и долотообразные дефекты кости с нечеткими границами и неровными краями, без склероза вокруг. Остеолитическая деструкция может быть одним очагом в одной кости, несколькими очагами в одной кости и несколькими очагами в нескольких костях.
Существует три типа остеолитических поражений.
1) червеобразный, характеризующийся множественными, мелкими и среднего размера поражениями, объединенными в одно большое поражение; это характерно для метастазов рака молочной железы
2) диффузный инфильтративный тип, чаще наблюдается как метастатическое проявление мелких круглых клеток, таких как лимфосаркома, нейробластома и опухоль Юинга
3) большие, распространяющиеся поражения, такие как костные метастазы опухолей щитовидной железы и надпочечников. Остеогенные поражения встречаются реже, остеогенная деструкция носит ямочный и пластинчатый характер, с костными трабекулами, похожими на слоновую кость, нарушенными, утолщенными и шероховатыми, объем пораженной кости может увеличиваться.
Поражения часто возникают при раке простаты и раке молочной железы, они меньше, чем остеолитические поражения, и также бывают трех типов.
1) округлые и рассеянные, с четко очерченными границами и однородной плотностью
2) пестрый, неправильной формы с различной степенью склероза
3) диффузный, с более крупными очагами поражения. Смешанные костные метастазы имеют как остеогенные, так и остеолитические рентгенологические проявления.
(2) Радионуклидное сканирование костей (РКТ) Костная визуализация более чувствительна, чем рентгенография, и может обнаружить подозрительные поражения за 3-6 месяцев до появления изменений на рентгеновской пленке.
Он может выявить подозрительные поражения за 3-6 месяцев до появления изменений на рентгенограмме. Поскольку большинство костных метастазов являются множественными, радионуклидная костная визуализация может выявить несколько метастатических поражений костей одновременно в ходе одного обследования. В кости, прошедшей радиотерапию, могут наблюдаться участки пониженной визуализации изотопа. В настоящее время сканирование костей с 99mTc стало рутинным тестом.
(3) КТ и МРТ КТ используется для диагностики опухолей костей не так часто, как других органов, и хотя в литературе сообщалось, что она полезна для дифференциальной диагностики злокачественных и доброкачественных опухолей, МРТ более эффективна. Он также может четко показать размер и степень поражения и его взаимосвязь с окружающими тканями и органами.
(4) Патологическая биопсия показывает, что большинство метастатических раков в кости являются аденокарциномами. Некоторые метастазы с хорошей дифференцировкой могут иметь гистологические признаки первичного рака, например, фолликулярное образование при раке щитовидной железы, почечная светлоклеточная карцинома и гепатоцеллюлярная карцинома. Некоторые другие виды метастатического рака кости нелегко выявить только при патологоанатомическом исследовании.
(5) Лабораторные исследования включают измерение содержания в крови кальция, фосфора, AKP и CEA, но ни одно из них не является специфичным для диагностики костных метастазов. У пациентов с метастатическим раком костей часто наблюдается анемия, снижение гемоглобина, уменьшение количества эритроцитов и увеличение осадка. Щелочная фосфатаза часто повышена в случаях обширного разрушения костей; кислая фосфатаза повышена в крови людей с костными метастазами рака простаты. Фосфор в крови пациентов обычно в норме, а высокий уровень кальция в крови не связан напрямую с обширными костными метастазами, хотя уровень кальция обычно повышен у пациентов с костными метастазами. Измерение содержания катехоламинов в моче полезно для диагностики нейробластомы.
(ii) Дифференциальный диагноз
1. костные метастазы и первичные опухоли костей
В первом случае клинические проявления первичной опухоли могут быть до появления локальной боли и припухлости, в то время как во втором случае в анамнезе нет других системных опухолей, и патологоанатомическая биопсия может помочь дифференцировать их.
2. патологический перелом и нормальный перелом
У некоторых костных метастазов первым симптомом является патологический перелом, часто без очевидной причины, в то время как последние часто имеют очевидную историю местной травмы (например, удар, падение). Рентгеновское исследование и обследование всего тела для поиска первичной опухоли может помочь дифференцировать эти два заболевания.
3. Отличие от остеопороза
C11 и рентгенограмма остеопороза показывают неповрежденную кору с небольшими плотными разреженными участками; в то время как кора костных метастазов неполная с различными размерами разрушения.
(iii) Общие осложнения
В том числе тяжелые остеолитические поражения могут достигать гиперкальциемии, остеонекроза и патологического перелома, синдрома рассечения спинного мозга.
II. Общее лечение
При остеопорозе, вызванном разрушением костей, можно принимать пероральные препараты активного витамина D, такие как Alfa D3, которые способствуют кальцификации костей, уменьшают растворение кальция в костях и облегчают боль в костях. В рационе можно увеличить количество продуктов с кальцием, таких как молоко, рыба и креветки, соевые продукты, чтобы предотвратить дальнейшее развитие остеопороза.
2. бессимптомные пациенты на ранних стадиях могут сочетать работу и отдых, в то время как пациенты на поздних стадиях, особенно с множественными костными метастазами, должны быть абсолютно прикованы к постели.
При сильной боли следует давать эффективные обезболивающие препараты в строгом соответствии с «принципом трехэтапного обезболивания».
Другими словами, лекарства должны назначаться перорально, вовремя, поэтапно и в индивидуально подобранных дозах. Лекарство никогда не следует давать после возникновения боли, его нужно давать, когда эффект от последнего лекарства только что исчез, чтобы боль находилась в состоянии непрерывного облегчения.
4. поддерживать эмоциональную стабильность и необходимое психологическое лечение, такое как суггестивная терапия, поддерживающая терапия, поведенческая терапия и отвлечение, следует использовать в соответствии с ситуацией, и эффект может быть значительным.