Множественная миелома (ММ) — это плазмоклеточная злокачественная опухоль, которая может значительно сократить продолжительность жизни пациентов. Благодаря использованию таких препаратов, как талидомид, бортезомиб и леналидомид в качестве терапии первой линии, исход ММ значительно улучшился, однако рецидивы все еще случаются, и лечение рецидивирующей ММ представляет собой большую клиническую проблему. Недавно в журнале Blood в серии статей «Как я лечу» обсуждалось лечение рецидивирующей ММ. При бессимптомной рецидивирующей ММ лечение может быть отложено на более поздний срок; при уже симптоматической, прогрессирующей рецидивирующей ММ обязательна немедленная спасительная терапия. Кроме того, для пациентов с множественными рецидивами очевидны преимущества повторного лечения и последовательной терапии. Для пациентов с агрессивными рецидивами и тех, для которых были использованы все варианты лечения, рекомендуется продолжать лечение до прогрессирования заболевания. Пациенты, находящиеся в устойчивой ремиссии более 2 лет до первой аутологичной трансплантации стволовых клеток (ASCT), могут получить пользу от повторного лечения с помощью ASCT. Для пациентов с агрессивными или ассоциированными цитогенетическими аномалиями с плохим прогнозом следует рассмотреть возможность аллогенной трансплантации, если рецидив произошел в первые 2 года после АКСК. Наконец, ряд новых препаратов проходит клинические испытания, и некоторым пациентам может быть рекомендовано участие в такого рода исследованиях. Ниже мы обсудим лечение рецидива ММ на конкретных примерах. Случай 1: Химиотерапия по схеме VTD у пациента с рецидивом ММ Пациентка, 52-летняя женщина, поступила в июне 2011 года с патологическим переломом, и у нее был диагностирован IgA-λ ММ (М-белок 4,5 г/л и 24-часовое выделение белка легкой цепи с мочой 1163 мг). Мазок костного мозга показал 57% плазматических клеток и отсутствие цитогенетических отклонений. Затем пациенту была проведена артропластика тазобедренного сустава и химиотерапия по схеме VTD (бортезомиб, талидомид, дексаметазон). После 3 курсов химиотерапии белок легких цепей в моче увеличился до 1376 мг/24 ч. Сразу же была начата спасительная терапия леналидомидом и дексаметазоном. После 4 курсов пациент достиг хорошей частичной ремиссии (VGPR) с белком M в моче <100 мг/24 ч. В 2012 году пациенту была проведена ASCT с предварительной терапией марфаланом 200 мг/м2. Пациент находился в VGPR до мая 2013 года, когда заболевание прогрессировало с уровнем белка легкой цепи в моче 613 мг/24 ч. У пациента был гомологичный донор из числа братьев и сестер, и ему была назначена предварительная аллогенная трансплантация стволовых клеток (Allo-RIC) в низкой дозе после спасительной терапии LenDex с леналидомидом и дексаметазоном. У пациента не развился тяжелый GVHD, и через год после Allo-RIC пациент достиг строгой иммунофенотипической CR и был бессимптомным. Рисунок 1. Схема первичного лечения и сроки для данного пациента Точка зрения У пациента IgA-λ ММ с выделением в мочу белка с легкой цепью и уровнем IgA в сыворотке крови, близким к критическому порогу (5 г/л). Что касается первоначального лечения, мы обычно выбираем наилучший вариант лечения как для ММ стандартного риска, так и для ММ высокого риска. У данного пациента VTD является высокоэффективным индукционным режимом перед ASCT. Однако ремиссия все еще не достигается у 15% пациентов. В этом случае ЛенДекс является предпочтительной спасительной терапией. У этого пациента была достигнута ВГПР, ремиссия не улучшилась при проведении АССТ, а через год у него произошло прогрессирование заболевания, когда в моче пациента появились белки легких цепей, что часто свидетельствует о плохом прогнозе. Пациент устойчив к бортезомибу, имеет ранний рецидив после АКШТ и устойчив к высокодозному марфалану, поэтому может быть рассмотрена возможность проведения алло-РИК от гомологичного родственного донора. Аллогенная трансплантация стволовых клеток (Алло-СКТ) является потенциально лечебной терапией при распространенной ММ, но предварительная обработка костного мозга Прогноз пациентов, перенесших Алло-РИК и Алло-СКТ, существенно не отличается. Хотя смертность, связанная с трансплантацией (TRM), при проведении Allo-SCT с предварительной очисткой костного мозга составила более 20%, частота посттрансплантационных рецидивов была выше при проведении Allo-RIC. В недавних исследованиях сообщалось о значительном увеличении PFS и OS у пациентов, перенесших Алло-РИК. Хотя аллогенная трансплантация остается спорным методом лечения ММ, она рекомендуется в двух ситуациях: 1) рецидив ASCT после индукционной терапии; и 2) пациенты высокого риска с плохой прогностической цитогенетической аномалией, имеющие повышенную ЛДГ или III стадию ISS и резистентные ко всем режимам химиотерапии. Этот пациент соответствует показаниям для проведения Allo-SCT: агрессивное заболевание с деструкцией костей и выделением белков легких цепей, резистентность к схемам VTD и рецидив после ASCT. В таких условиях современные антимиеломные препараты вряд ли приведут к длительному контролю заболевания. У этого пациента не развился тяжелый ГВГД, и он достиг строгой CR после одного года Allo-SCT, что дает надежду на длительную ремиссию и окончательное излечение.