Перелом дистального отдела лучевой кости — это перелом костной ткани на расстоянии от 2 до 75 см от суставной поверхности дистального отдела лучевой кости, который обычно встречается у пожилых пациентов. В прошлом существовало мнение, что перелом дистального отдела лучевой кости не оказывает серьезного влияния на функцию при консервативном лечении, даже если деформация очевидна, но с углублением понимания перелома дистального отдела лучевой кости и повышением требований к качеству жизни, от клиницистов все чаще требуется репозиция и реконструкция перелома дистального отдела лучевой кости. В нашем отделении с марта 2008 года по март 2011 года 18 случаев переломов дистального отдела лучевой кости были обработаны пластинами π-типа, и результаты были удовлетворительными в течение 12 месяцев послеоперационного наблюдения, о чем сообщается ниже.
1. Данные и методы
1.1 Общая информация
В этой группе было 18 пациентов, 5 мужчин и 13 женщин; 11 случаев с левой стороны и 7 случаев с правой стороны; самому старшему было 73 года, самому младшему — 44 года, средний возраст — 58 лет. 4 года; было 3 случая травмы в результате ДТП и 15 случаев травмы в результате падения; согласно типизации Фернандеса, было 2 случая перелома типа II (дорсальный перелом Бартона), 13 случаев перелома типа III и 3 случая перелома типа IV; самое короткое время от травмы до операции составило 3 часа (1 случай экстренной операции), самое длительное время от травмы до операции составило 24 дня, в среднем 6,3 дня; в 11 случаях была проведена интраоперационная костная пластика.
1.2 Хирургический метод
Проводилась анестезия блоком нервов плечевого сплетения, наложение жгута и дорсальный разрез дистального отдела лучевой кости. Перелом вправляли, сначала восстанавливая суставную поверхность дистального отдела лучевой кости, затем восстанавливали длину лучевой кости, угол пальмарного наклона и угол локтевого отклонения, с временной фиксацией штифтами Киршнера, и после удовлетворительного вправления по результатам рентгенологического исследования, кость помещали на дорсальную сторону лучевой кости с помощью π-образных шин и последовательно фиксировали винтами. При наличии дефекта кости подвздошная кость или аллотрансплантат кости могут быть имплантированы до или после фиксации костной пластины. При закрытии разреза на поверхность шины укладывался фасциальный лоскут, а в ране оставлялась резиновая дренажная лента (см. ниже предоперационные и послеоперационные рентгенограммы).
Рисунок 1 Дооперационный Рисунок 2 Послеоперационный
1.3 Послеоперационное ведение
После операции запястье иммобилизовали в гипсовой шине или скобе на короткое плечо, во время которой выполняли пассивные движения запястьем, а также как можно раньше проводили функциональные упражнения для межфаланговых и пястно-фаланговых суставов. Дренажную полоску удаляли через 24-48 часов, а через 4 недели снимали внешнюю иммобилизацию и выполняли активные и пассивные функциональные упражнения для запястья.
2. Результаты
Все 18 пациентов этой группы наблюдались после операции в течение 12 месяцев. Переломы зажили в течение 3-5 месяцев, укорочения лучевой оси, расшатывания или повторного смещения суставной пластины π-типа не наблюдалось. Послеоперационный угол пальмарного наклона варьировал от 8° до 17°, в среднем 13,2°, а угол ульнарного наклона варьировал от 16 до 26°, в среднем 22,7°. Функциональная оценка запястья проводилась в соответствии с оценкой запястья по шкале Гартланда и Верли. 11 случаев были отличными, 6 случаев — хорошими и 1 случай — приемлемым, при этом процент отличных результатов составил 94,4%.
3. Обсуждение
Переломы дистального отдела лучевой кости являются наиболее распространенным видом переломов, и их частота составляет около 17% среди пациентов с переломами в неотложной помощи. Внутрисуставные переломы дистального отдела лучевой кости составляют около 5% переломов всего предплечья и 25% переломов дистального отдела лучевой кости. Из-за распространенности переломов дистального отдела лучевой кости и разнообразия форм переломов существует множество способов их классификации, что часто приводит к путанице в диагностике, лечении и прогностической оценке.
Мы согласны с мнением Fernandez, что переломы дистального отдела лучевой кости следует классифицировать на пять типов в зависимости от механизма травмы: переломы типа I — внесуставные эпифизарные изгибающие переломы, такие как переломы Коллеса или переломы Смита; переломы типа II — внутрисуставные переломы, вызванные напряжением сдвига, к ним относятся переломы Бартона и переломы лучевой ножки; переломы типа III — внутрисуставные, вызванные компрессионными переломами потери и вдавливания эпифизарной кости, к ним относятся сложные суставные переломы и переломы лучевого Пилона; тип IV — авульсионный перелом связочного крепления, возникающий при переломе-вывихе лучевой кости запястья; переломы типа V возникают при высокоскоростных травмах, при этом переломы часто приводят к обширной комминуции суставной поверхности и вовлечению диафиза, даже распространяясь на дистальный отдел локтевой кости и кости запястья.
Большинство переломов дистального отдела лучевой кости I типа можно успешно лечить неоперативными методами; сдвиговые переломы дистального отдела лучевой кости II типа обычно требуют рассечения и внутренней фиксации, особенно переломы Бартона; компрессионные повреждения III типа требуют хирургического лечения при наличии тяжелой внутрисуставной травмы или укорочения лучевой кости; Авульсионные переломы IV типа часто связаны с лучезапястным вывихом и иногда могут быть зафиксированы только пропильными штифтами и швами; переломы V типа требуют комбинированного наложения чрескостных швов из-за фрагментации перелома V тип часто требует комбинированного применения чрескостного введения спиц и внешней фиксации из-за тяжелого перелома и трудно поддается лечению. В нашей группе из 18 пациентов было 2 перелома II типа (дорсальный перелом Бартона), 13 переломов III типа (тяжелый дорсальный костный коллапс и фрагментация) и 3 перелома IV типа (дорсальный вывих лучезапястного сустава и перелом дорсального края дистального отдела лучевой кости).
При внутренней фиксации компрессионного перелома дистального отдела лучевой кости с помощью разрезной репозиционной пластины операторы в основном предпочитают устанавливать пластину на ладонной стороне лучевой кости, поскольку анатомическая морфология ладонной стороны лучевой кости более плоская, чем дорсальной, что облегчает установку внутренней фиксации; во-вторых, пальмарный подход не влияет на структуру костной и сухожильной оболочки, не входит в полость сустава, костный трансплантат не проникает в дорсальные мягкие ткани, прост в эксплуатации, имеет мало послеоперационных осложнений, позволяет рано начать функциональные упражнения и быстро восстановить функциональность и т.д. преимущества. Конечно, пальмарный подход требует отсечения передней ротаторной мышцы, а также существует риск натяжения срединного нерва.
Если перелом дистального отдела лучевой кости имеет преимущественно дорсальный характер, необходимо использовать дорсальный подход. По сравнению с пальмарным подходом, дорсальный лучевой подход затрагивает больше сухожильных влагалищ, а пластина располагается чуть ниже сухожилия, и сухожилие разгибателя большого пальца часто приходится перешагивать через пластину. Дорсальная лучевая кость имеет больше костных выступов, что не способствует размещению пластины.
Узел Листера часто удаляется во время операции, что разрушает структуру фиброзного канала и не способствует скольжению сухожилия, что приводит к ухудшению послеоперационного восстановления функций. В последние годы АО рекомендует более тонкую дорсальную пластину π-типа, которая разработана в соответствии с дорсальной анатомией дистального отдела лучевой кости и может лучше прилегать к блоку перелома дистального отдела лучевой кости (включая лучевой шиловидный отросток); фасциальный лоскут используется для покрытия пластины при интраоперационном закрытии разреза, что позволяет избежать фрикционной стимуляции сухожилия, что полностью устраняет неблагоприятные факторы дорсальной внутренней фиксации. Его характеристики сводятся к следующему.
(1) Титановая пластина π-типа соответствует дорсальному анатомическому рисунку дистального отдела лучевой кости и в целом хорошо прилипает к поверхности кости без изменения формы, особенно в области узла Листера, который не требует обрезки.
② Осколки имеют тонкую форму и гибкую текстуру, и при необходимости им легко придать нужную форму.
③ Поперечный рычаг имеет 4 отверстия для гвоздей, которые могут быть закреплены либо винтами, либо пропильными штифтами. Дистальный конец может быть расположен вровень с дорсальным краем суставной поверхности лучевой кости, что позволяет лучше фиксировать блок перелома на дорсальном крае суставной поверхности дистального отдела лучевой кости, не влияя на движение сустава.
Каждый из двух продольных рычагов имеет 5 отверстий для гвоздей, и каждый продольный рычаг может фиксировать блок перелома отдельно, особенно прочно фиксируется лучевой бугорок. Гвоздевые отверстия всей пластины плотные, а угол наклона винтов в каждом направлении большой, что позволяет легко регулировать положение винтов, а все устройство после завершения фиксации образует каркасоподобную структуру, которая прочно закреплена и напряжение распределено, так что ослабление винтов происходит нелегко.
⑤ Диаметр винтов тонкий (2,5 мм), что удобно для фиксации небольших костных блоков вблизи суставной поверхности.
⑥Меньше затемнения перелома, и все еще удобно для костной пластики после фиксации.
(7) Небольшая площадь контакта с костью защищает кровоток кости и способствует скорейшему заживлению перелома.