ДАННЫЕ И МЕТОДЫ I. ОБЩИЕ ДАННЫЕ В этой группе было 182 случая заболевания, 130 мужчин и 52 женщины. Время начала заболевания составило от 1 месяца до 18 лет, в среднем 2,3 года. Правосторонняя патология наблюдалась в 106 случаях, левосторонняя — в 72 случаях (4 случая были двусторонними). Оценка случаев проводилась на основании критериев функциональной оценки локтевого нерва верхней конечности Общества хирургии кисти Китайской медицинской ассоциации. Во всех случаях отмечались стойкая парестезия, деформация смыкания когтевого ряда и замедление скорости проведения двигательного нерва в локтевом суставе, что расценивалось как тяжелая степень. Доля потерянных визитов в этой группе составила 52,1%, а полное наблюдение было проведено в 89 случаях, в том числе в 8 случаях с выделением локтевого нерва in situ, в 42 случаях с передним выделением интрафасциального лоскута, в 35 случаях с подкожным передним выделением и в 4 случаях с внутримышечным передним выделением. Период наблюдения составил от 3 месяцев до 6 лет, в среднем 2,5 года. Объекты оценки Использовался стандарт функциональной оценки локтевого нерва верхней конечности Общества хирургии кисти Китайской медицинской ассоциации, а для последующего наблюдения — стандарт функциональной оценки синдрома локтевой трубки[1]. Хирургические методы Среди пациентов, находившихся под наблюдением, хирургические вмешательства были разделены на релиз in situ, подкожный передний, субфасциальный передний и внутримышечный передний. Применялась анестезия плечевого сплетения, для переднего размещения использовался локтевой нерв с васкуляризированным глубоким фасциальным лоскутом: при внутренне-верхнем оголении плечевой кости в качестве центра на медиальной стороне локтя выполнялся дугообразный передний разрез длиной около 350 см, передний край дугообразного разреза располагался на расстоянии 87,5 см от внутренне-верхнего оголения плечевой кости, поверхностный подкожный фасциальный слой отделялся кзади от внутренне-верхнего оголения плечевой кости, затем на поверхности передне-верхней и сгибательной мышц с передней и задней сторон формировался глубокий фасциальный лоскут размером 100pxxx100 см и вершиной 100 см. Глубокий фасциальный лоскут размером 100pxX100px формировался на поверхности пронатора и мышцы-сгибателя спереди назад. Под микроскопом локтевой нерв сопровождался верхней коллатеральной артерией, задняя ветвь локтевой коллатеральной артерии и нижняя коллатеральная артерия вместе с локтевым нервом смещались кпереди, ствол локтевого нерва отделялся, локтевая ветвь иссекалась с сохранением мышечной ветви. По ходу локтевого нерва проксимально его освобождали на 200 см выше медиального надмыщелка плечевой кости и отсекали дугу Струтерса, а дистально — примерно на 150 см от медиального надмыщелка плечевой кости, который освобождали от локтевого сгибателя carpi ulnaris между двумя головками. Если локтевой нерв утолщен и затвердел, то возможно освобождение эпиневрия или фасцикула нерва. При отсутствии межпучкового фиброза освобождали эпиневрий нерва, т.е. ослабляли наружный рубец нервного ствола и иссекали утолщенный эпиневрий нерва для снятия внешней компрессии нерва, а при наличии межпучкового фиброза выполняли фасцикулотомию для декомпрессии нерва под микроскопом. Локтевой нерв укладывают передневерхним краем на поверхность мышцы пронатора и мышцы-сгибателя, передний локтевой нерв оборачивают фасциальным лоскутом и накладывают поперечный матрацный шов между концом фасциального лоскута и передней подкожной фасцией локтевого сустава, при этом необходимо следить за тем, чтобы локтевой нерв не оказался под фасцией под углом, что приведет к новой компрессии. После переднего размещения локтевого нерва следует подвигать локтевой сустав, чтобы проверить, нет ли чрезмерного натяжения и скручивания локтевого нерва, и убедиться, что внутренний диаметр канала локтевого нерва больше 37,5px, чтобы предотвратить образование новой интрапрессии. Подкожная передняя установка: продольный разрез длиной до 175 см выполняется по задней поверхности 37,5 см медиально-суставной части плечевой кости, чтобы избежать повреждения срединного кожного нерва предплечья. После освобождения локтевого нерва из локтевого канала его помещают в переднем направлении под кожу медиального мыщелка плечевой кости, а подкожную клетчатку с передней стороны разреза подшивают к глубокой фасции под разрезом на несколько швов, чтобы предотвратить обратное смещение локтевого нерва в локтевой канал. При разрезе локтевого канала следует избегать повреждения мышечной ветви локтевого сгибателя carpi radialis и соответствующим образом отделять мышечную ветвь от нервного ствола. Длина локтевого нерва должна быть соответствующей, иногда для полной антеровизации локтевого нерва можно отсечь ветвь локтевого сустава. Внутримышечный передний подход: разрез такой же, как и при подкожном переднем подходе, после выделения локтевого нерва из локтевого канала он помещается передним краем в мышечную борозду передней мышцы-вращателя и локтевого сгибателя carpi ulnaris. Мышечная мембрана закрывалась несколькими швами. В нашей группе из 89 пациентов 42 локтевых нерва были уложены передним способом под глубокий фасциальный лоскут с сосудистыми оболочками голени, а 35 локтевых нервов — подкожно. В 4 случаях было выполнено внутримышечное переднее расположение, в 8 — релиз in situ. Всем пациентам во время операции обеспечивался адекватный гемостаз, в разрез устанавливался дренаж, в периферию нерва вводилось 40 мг третиноина; после операции пациенты в течение 3 недель находились в гипсовой повязке в функциональном положении сгибания локтя, применялись нейротрофические препараты и нейроэлектростимуляция для восстановления функции нерва. Результаты Через 3~4 месяца после операции у всех пациентов улучшилось восстановление симптомов, деформации когтистой ходящей руки и небольшой трещины, атрофия первой межкостной дорсальной мышцы была под контролем и постепенно восстановилась, ощущение онемения и покалывания прошло и восстановилось, и было обнаружено, что более чем через полгода наблюдения степень восстановления не увеличилась с течением времени снова. Локтевой нерв с сосудистым лоскутом глубокой фасции голени под передним расположением в 42 случаях, отличный показатель 97,6% (41/42) Подкожное переднее расположение локтевого нерва было выполнено в 35 случаях, отличный показатель 74,3% (24/35). Внутримышечное переднее расположение было выполнено в 4 случаях, 2 случая — отлично и 2 случая — хорошо. Операция высвобождения in situ была выполнена в 8 случаях, из них 2 случая — отлично, 4 случая — хорошо и 2 случая — плохо. Не было статистически значимой разницы между возрастом и хирургической эффективностью (p=0,281), полом и хирургической эффективностью (p=0,654), левой и правой стороной и хирургической эффективностью (p=0,131), а разница в баллах между хирургическими методами и хирургической эффективностью среди четырех групп была статистически значимой в целом (p=0,002), но разница в баллах между двумя сравнениями метода фасциального лоскута и внутрикостного переднего метода не была статистически значимой (p=0,002). Передний подход не был статистически значимым (p=0,001), но разница в баллах между двумя группами была статистически значимой между методом фасциального лоскута и внутримышечным передним подходом (p=0,001). ОБСУЖДЕНИЕ Хирургическое вмешательство является неизбежной мерой при прогрессировании локтевого синдрома до средней и тяжелой степени. В настоящее время дискуссионным является вопрос о том, какой нейрохирургический метод использовать. В нашем учреждении мы используем in situ release и подкожную переднюю, субфасциальную переднюю и внутримышечную переднюю. Наши клинические наблюдения показывают, что выполнение или невыполнение передней установки в значительной степени связано с высвобождением локтевого нерва, величиной натяжения локтевого нерва при сгибании и разгибании локтевого сустава, а также с тем, соскальзывает ли он кпереди к медиальному надмыщелку плечевой кости. Если напряжение локтевого нерва при сгибании-разгибании локтевого сустава велико или локтевой нерв имеет тенденцию к переднему скольжению в сторону медиального надмыщелка плечевой кости, то применяется передняя установка нерва, при этом используются передняя установка фасциального лоскута, передняя установка подкожного лоскута и передняя установка внутримышечного лоскута. Хотя разница в оценках между методом фасциального лоскута и внутримышечным методом не была статистически значимой, это связано с меньшим количеством внутримышечных закономерностей. Внутримышечный метод ассоциируется с большим количеством кровотечений и тяжелыми послеоперационными спайками, и хотя в клинической практике он используется реже, некоторые врачи все же привыкли к этому методу. В данном исследовании не было статистически значимой разницы между возрастом, полом, лево- и правосторонним расположением и прогнозом. При сравнении метода фасциального лоскута и подкожного метода средний балл метода фасциального лоскута составил 12,9, а средний балл подкожного метода — 10,3. Метод фасциального лоскута имеет высокий процент эффективности. Метод фасциального лоскута и метод фасциального лоскута Использование васкуляризированного фасциального лоскута локтевого нерва в переднем положении для лечения синдрома локтевой трубки: 1. После разреза кожи локтя, освобождения глубокого фасциального лоскута следует обратить внимание на защиту кожной гематологии, чтобы обеспечить толщину глубокого фасциального лоскута и в то же время избежать повреждения подкожной сосудистой сети кожи. Соотношение длины и ширины фасциального лоскута должно составлять l:1, а фасциальный лоскут необходимо фиксировать поперечным матрацным швом для предотвращения образования новых точек давления на локтевой нерв у линии швов. Потенциальные места ущемления локтевого нерва (сухожильная дуга Струтерса, медиальный межкостный промежуток, фасция Осбома, мембрана сухожилия локтевого сгибателя carpi ulnaris и сухожилие сгибателя digitorum communis) должны быть полностью открыты во время операции. В этой группе у каждого пациента во время операции было обнаружено в среднем 2,2 точки ущемления. Другие причинные факторы включали травму, отек и неизвестные причины, и все возможные факторы ущемления должны быть устранены во время операции. Суставные и мышечные ветви локтевого нерва должны быть полностью освобождены под микроскопом, а степень свободы локтевого нерва следует контролировать при сгибании и разгибании локтевого сустава, чтобы избежать создания большого напряжения и формирования новой путаницы после передней установки. Под микроскопом были освобождены верхняя локтевая коллатеральная артерия, локтевая коллатеральная артерия, нижняя локтевая коллатеральная артерия и локтевой нерв в переднем направлении. Нахождение мышечной ветви верхней локтевой коллатеральной артерии и ее перевязка позволяют повысить давление перфузии крови верхней локтевой коллатеральной артерии к локтевому нерву. 5. если локтевой нерв утолщен, дегенерирован или слипся с окружающими тканями, выполняется освобождение эпиневрия или межпучковой связки нерва. Возможность микроскопической визуализации периневральных сосудов и межпучкового сосудистого наполнения после высвобождения является показателем полного высвобождения нерва. Преимущества данной методики по сравнению с традиционной передней укладкой локтевого нерва заключаются в том, что передняя укладка локтевого нерва обеспечивает мягкое ложе нерва, что позволяет избежать его повторного вклинивания, а также в использовании микрохирургической техники для обеспечения кровоснабжения локтевого нерва после передней укладки, что удобно для проведения операции и легко для продвижения. Полное устранение факторов, вызывающих сдавление нерва после его транспозиции, хорошее качество нервного ложа и гладкость нервного канала — при соблюдении этих трех требований оба хирургических метода позволяют достичь удовлетворительных результатов. Однако, как показало наше исследование, метод с использованием фасциального лоскута лучше, чем метод с использованием подкожного переднего лоскута, и заслуживает поощрения.