Биполярное расстройство (также известное как: биполярное расстройство или биполярное расстройство настроения) — это тип аффективного (аффективного) расстройства, которое относится к расстройству настроения, при котором с самого начала наблюдаются эпизоды мании или гипомании и депрессии. Маниакальные эпизоды должны длиться более недели (гипоманиакальный эпизод также должен соответствовать критериям продолжительности более четырех дней), а депрессивные эпизоды — более двух недель (примечание: и маниакальные, и депрессивные эпизоды должны соответствовать диагностическим критериям большую часть дня), чередуясь или циклически переходя от мании к депрессии, или в смешанной форме (реже) в одно и то же время. Как правило, она имеет эпизодическое течение, когда за каждым эпизодом следует период ремиссии с нормальным психическим статусом, и у большинства пациентов наблюдается тенденция к повторным эпизодам. С другой стороны, шизофрения, как правило, начинается в молодом возрасте и проявляется как многостороннее расстройство восприятия, мышления, эмоций и волевого поведения, при котором психическая деятельность не согласуется с окружающей средой и внутренним опытом и оторвана от реальности. Обычно не бывает нарушений сознания или значительных интеллектуальных нарушений, но по мере прогрессирования заболевания могут наблюдаться нарушения когнитивных функций, таких как внимание, рабочая память, абстрактное мышление и интеграция информации. Течение заболевания длительное и рецидивирующее, у некоторых пациентов наблюдается снижение умственной активности и различная степень социальной недостаточности.
Основные дифференцирующие моменты: ① Маниакальные эпизоды — это скоординированное психомоторное возбуждение, основанное на повышенном аффекте, с приятным, приподнятым и заразительным настроением. ② Депрессивные симптомы могут возникать во время течения шизофрении, а биполярное расстройство может сопровождаться психотическими симптомами, и их следует дифференцировать. Биполярное расстройство характеризуется проявлениями аффективного расстройства в качестве доминирующего симптома и на протяжении всего течения болезни, с повышенным или подавленным аффектом, сопровождающимся изменениями мышления и поведения, с нормальными межприступными периодами. В отличие от этого, шизофрения характеризуется галлюцинациями, бредом, нарушением мышления и логики, которые не согласуются с внутренним опытом и окружающей обстановкой, с различной степенью остаточных социальных нарушений в межприступный период. (iii) Если такие проявления, как галлюцинации, бред и нарушения мыслительной логики, возникают в состоянии психики, которое не соответствует маниакальному эпизоду или депрессивному эпизоду (т.е. в ситуации, когда психотические симптомы возникают независимо от аффективных симптомов), диагноз биполярного расстройства, как правило, не считается единственным, и следует рассмотреть клинико-диагностическое направление шизофрении или шизоаффективного психоза.
Биполярное расстройство подразумевает наличие как маниакальных или гипоманиакальных эпизодов, так и депрессивных эпизодов с момента начала расстройства. Независимо от нахождения в одном из этих эпизодов, оба должны соответствовать диагностическим критериям: маниакальный эпизод и депрессивный эпизод в течение большей части дня подряд соответственно, чтобы быть засчитанными, нельзя просить засчитать немного, это противоречило бы первоначальному определению диагностических критериев болезни. Подробные критерии следующие.
Диагностические критерии маниакальных эпизодов
В маниакальных эпизодах доминирует повышенное душевное состояние, непропорциональное ситуации, и может варьироваться от счастливого и жизнерадостного до экстатического, а в некоторых случаях только раздражительного. В легких случаях не наблюдается никаких нарушений социальных функций или только легкие нарушения; в тяжелых случаях могут появиться психотические симптомы, такие как галлюцинации и бред.
1. Критерии симптомов
Преобладает эмоциональная экзальтация или раздражительность, по крайней мере, три из следующих признаков (если только раздражительность, то требуется не менее четырех)
① Невнимательность или переключение внимания в зависимости от ситуации.
(ii) Увеличение громкости речи.
(iii) Опыт гоночных мыслей (повышенная скорость речи, быстрота речи и т.д.), ускоренные ассоциации или дрейфующие мысли.
④ переоценка или преувеличение самооценки.
⑤ Энергичность, отсутствие усталости, повышенная активность, трудности со спокойствием или постоянные изменения в планах и деятельности.
(vi) Безрассудное поведение (например, расточительное, безответственное или безрассудное поведение).
(vii) Снижение потребности во сне.
(viii) Гиперсексуальность.
2. Критерии тяжести Серьезное нарушение социального функционирования, опасность или неблагоприятные последствия для окружающих.
3. критерии течения болезни
① Критерии симптомов и критерии тяжести соблюдаются в течение как минимум одной недели.
② Некоторые симптомы шизофрении могут присутствовать, но не соответствовать диагностическим критериям шизофрении.
Если критерии симптомов шизофрении также соблюдены, то критерии маниакального эпизода соблюдаются в течение как минимум одной недели после разрешения симптомов шизофрении.
4. Критерии исключения
Исключите органические психические расстройства или манию, вызванную психоактивными и не вызывающими привыкания веществами.
Диагностические критерии депрессивных эпизодов.
Депрессивные эпизоды характеризуются подавленным настроением, которое не соответствует ситуации и может варьироваться от угрюмости до печали и даже недомогания. В тяжелых случаях могут возникать психотические симптомы, такие как галлюцинации и бред. В некоторых случаях отмечается тревожность и двигательное возбуждение.
1. Критерии симптомов
Преобладающее депрессивное настроение с по меньшей мере четырьмя из следующих признаков.
① Потеря интереса и отсутствие чувства удовольствия.
② Потеря энергии или чувство усталости.
(3) Психомоторная заторможенность или возбуждение.
④ Низкая самооценка, самобичевание или чувство вины.
⑤ трудности с ассоциациями или снижение способности к осознанному мышлению.
(vi) повторяющиеся мысли о смерти, суицидальное или самоповреждающее поведение.
(vii) Нарушения сна, такие как бессонница, раннее пробуждение или чрезмерная сонливость.
(viii) Снижение аппетита или значительная потеря веса.
⑨ Снижение сексуального желания.
2. Критерии тяжести
Нарушение социального функционирования, вызывающее дистресс или негативные последствия для человека.
3. Критерии продолжительности заболевания
① Критерии симптомов и критерии тяжести соблюдались в течение не менее двух недель.
② Некоторые симптомы шизофрении могут присутствовать, но не соответствовать диагнозу шизоаффективного расстройства. Если критерии симптомов шизофрении также выполнены, критерии депрессивного эпизода выполняются в течение как минимум двух недель после разрешения симптомов шизофрении.
4. Критерии исключения
Исключите органические психические расстройства или депрессию, вызванную психоактивными и не вызывающими привыкания веществами.
Дифференциальные диагностические точки.
1. психомоторное возбуждение или депрессивные симптомы, наблюдаемые при шизофрении, не являются основными симптомами, скорее галлюцинации, бред и нарушения мыслительной логики являются основными симптомами; в случае расстройств настроения, высокое или низкое настроение является основным симптомом, а психотические симптомы появляются только на тяжелых стадиях в рамках аффективных симптомов; у большинства не наблюдается явных психотических галлюцинаций или бредовых симптомов, а если они и появляются, то в основном связаны с настроением или скоординированы. симптомы.
2. пациенты с шизофренией склонны к нескоординированной психической деятельности, такой как мышление, эмоции и волевое поведение, что часто проявляется в виде дезорганизованной речи, рассеянного мышления (создающего у слушателя впечатление, что он говорит бессвязно), нескоординированных эмоций и странного поведения. В отличие от этого, эмоциональные реакции пациентов с биполярным расстройством согласованы с внешней средой и внутренним опытом.
3, большую часть течения шизофрении составляет эпизодическое прогрессирование или непрерывное прогрессирование, а период ремиссии часто характеризуется уровнем функционирования, который ниже функционального состояния до начала заболевания; в то время как биполярное расстройство представляет собой прерывистое эпизодическое течение, с интервалами, которые в основном являются нормальными.
4. преморбидная личность, семейный генетический анамнез, прогноз и ответ на медикаменты помогают в дифференциации. Отдельных пациентов, возможно, придется оценивать с учетом предыдущей истории болезни, продолжительности заболевания, длительности симптомов и регресса болезни. Биполярное расстройство лучше реагирует на эффективность стабилизаторов эмоций, в то время как шизофрения хорошо реагирует только на антипсихотические препараты. Те, кто способен поддерживать длительное лечение относительно простыми стабилизаторами эмоций, такими как карбонат лития, вальпроевая кислота или ламотриджин, в свою очередь, в большей степени поддерживают клинический диагноз биполярного расстройства.
5., Биполярное расстройство может сопровождаться психотическими симптомами в маниакальном или депрессивном состоянии, но психотические симптомы возникают в контексте высокого или низкого аффекта, в гармонии с душевным состоянием пациента. Если такие проявления, как галлюцинации, бред, нарушение мышления и логики возникают в состоянии психики, которое не соответствует маниакальному эпизоду или депрессивному эпизоду (то есть: ситуация, при которой психотические симптомы возникают независимо от аффективных симптомов), диагноз биполярного расстройства, как правило, не считается единственным, и следует рассмотреть клинико-диагностическое направление шизофрении или шизоаффективного психоза.
6. при биполярном расстройстве маниакальные пациенты могут иметь преувеличенный бред и галлюцинации, а депрессивные пациенты могут иметь бред бедности или самообвинения и галлюцинации, но содержание не такое абсурдное, как у пациентов с шизофренией, и процесс логического мышления в основном нормальный. Если такие симптомы, как нарушение логического мышления, первичный бред, абсурдный и причудливый пассивный бред, галлюцинации с отслеживанием комментариев или галлюцинаторно-бредовое логическое расстройство мышления не возникают во время маниакального или депрессивного эпизода, следует считать, что диагноз биполярного расстройства не подтверждается.
7. депрессивная и кататоническая апоплексия принципиально отличаются по своим аффективным нарушениям и взаимодействию с окружающей средой. Эмоции депрессивного пациента скорее приглушены, чем безразличны, и расспросы пациента могут привести к некоторой реакции. Выражение лица пациента, хотя и медленное и затрудненное, показывает обеспокоенные глаза и выражение, которое трудно выразить, что указывает на то, что пациент все еще эмоционально вовлечен в свое окружение. Напротив, пациент с кататонической ригидностью безразличен и лишен эмоционального общения. Как бы ни старался врач, пациент часто остается безразличным и лишен соответствующей эмоциональной реакции.
8, Острые эпизоды маниакальных пациентов также сопровождаются некоординированным психомоторным возбуждением, но когда поведенческие симптомы контролируются, пациент все равно обнаруживает повышенные эмоциональные переживания или чрезмерный интерес и волевую активность, а также другие проявления маниакальных эпизодов, которые отличаются от шизофрении.
9. пациенты с манией и депрессией также иногда испытывают некоторые галлюцинаторные и/или бредовые симптомы, которые несовместимы с их текущим состоянием сознания, но эти симптомы часто не являются основной клинической фазой заболевания, обычно имеют короткую продолжительность, часто не имеют характерных симптомов шизофрении, и все они возникают во время маниакальных или депрессивных эпизодов и исчезают между эпизодами.
В заключение следует отметить, что между этими двумя расстройствами существует очень четкое и фундаментальное различие: основной проблемой и симптоматикой на протяжении всего течения шизофрении являются «нарушения мышления» (т.е. бредовые и странные идеи или нарушения логического мышления или слабо структурированное мышление, хотя галлюцинации, дезинтегративное и кататоническое поведение также важны). (подавленное настроение может возникнуть в какой-то момент во время развития или лечения болезни или как вторичный эффект патологических симптомов, но оно не является нитью или тоном всего заболевания).
В отличие от этого, основной проблемой и тоном пациента с биполярным расстройством на протяжении всего течения болезни является «аффективная проблема» (т.е. чрезмерно низкое или высокое настроение и связанное с ним чрезмерное снижение или повышение активности, которое заразительно для окружающих и является выражением эмоциональных подъемов и спадов в гармонии с окружающей средой и внутренним опытом), и если высокое и низкое настроение Если такие эмоциональные нарушения больше не проявляются или исчезли, а у пациента продолжает присутствовать один из трех основных симптомов «бред» или «галлюцинации», или «причудливое дезорганизованное поведение», то в этом случае наличие одного из трех основных симптомов уже нецелесообразно. Если один из трех основных симптомов «бред», «галлюцинации» или «причудливое дезорганизованное поведение» сохраняется, то диагноз биполярного расстройства больше не должен рассматриваться. На самом деле, если бы не ошибочная пропаганда, исследования и финансовые интересы фармацевтических компаний, идентификация этих двух расстройств была бы совсем не сложной, когда это некритичное и ненаучное направление психиатрической диагностики становится популярным, а возникающие в результате ненужные комбинации лекарств (вальпроат магния, вальпроат натрия, депакен, карбонат лития, ламотриджин и т.д.) являются спасительными, если назначено правильное лекарство, но без правильного диагноза. Единственные люди, которые страдают, — это пациент и его семья (т.е. пациент несет ненужное финансовое бремя и неблагоприятные последствия).
Другой момент заключается в том, что многие психиатры не имеют хорошего понимания психопатологии и имеют смутное представление о клинической симптоматике, что может привести к путаному или персонализированному суждению о симптомах, что может привести к потере рационального и научного суждения при диагностике и оценке пациентов.
Хороший профессиональный психиатр должен строго знать психиатрическую симптоматику и диагностические критерии и не должен уметь ставить произвольные диагнозы, например, говорить, что у пациента маниакальная или смешанная фаза только потому, что он возбужден, взволнован, импульсивен или разговорчив, или говорить, что у пациента шизофрения только потому, что у него бред виктимизации, или придумывать список других, неточных симптомов. Я бы утверждал, что диагностические критерии биполярного расстройства должны строго соблюдаться и не быть субъективными, но мы также должны быть более строгими в отношении диагностических критериев шизофрении и не расширять диагноз. Эта статья будет обновляться по мере выхода китайских версий диагностической системы DSM-5 и международной диагностической системы МКБ-11, в случае если содержание этой статьи устареет.
Мы надеемся, что приведенная выше информация будет полезна пациентам в качестве справочника для самодиагностики состояния их близких, а также прояснит некоторую существующую путаницу в диагностике этих двух расстройств, вызывающую задержки у пациентов.
В заключение я хотел бы привести цитату, которую часто использую в своих тренингах для психиатров и студентов: «Лучший психиатр — это тот, кто применяет наименьшее количество лекарств после точного диагноза, хорошо лечит пациента с помощью стандартизированного психологического подхода и много думает о снижении риска рецидива, побочных реакций на лекарства и финансового бремени для него впоследствии». —- Чжэн Инцзюнь. «.
Различия между медикаментозным лечением биполярного расстройства и шизофрении?
Основные отличия лекарств.
(1) В лечении биполярного расстройства преобладает использование стабилизаторов эмоций, причем в острой фазе сочетаются более 2 и более препаратов, причем препараты выбираются в зависимости от маниакальных или депрессивных симптомов. В поддерживающем периоде можно комбинировать препараты или выбрать один препарат, но рекомендуется продолжать лечение стабилизаторами эмоций, а антидепрессанты использовать осторожно или только кратковременное комбинированное применение антидепрессантов, которые нелегко превратить в маниакальные, чтобы предотвратить рецидив и избежать развития в быстроциклическое биполярное расстройство, которое является основой всего лечения. Это связано с тем, что развитие быстрого циклического типа является основной причиной инвалидности при биполярном расстройстве. При лечении следует в высшей степени осознавать необходимость избегать быстрой цикличности, вызываемой антидепрессантами.
Комбинации лекарств — это не то же самое, что чем больше препаратов, тем лучше. Комбинация разумного минимального количества типов и максимально возможного количества препаратов в течение короткого периода времени в соответствии с индивидуальными особенностями пациента не только выгодна с точки зрения снижения медицинских расходов, но и значительна с точки зрения снижения влияния побочных реакций на лекарства.
(2) При лечении шизофрении по возможности следует использовать один антипсихотический препарат. В острой фазе в зависимости от симптомов депрессии можно использовать краткосрочные комбинации антидепрессантов, но долгосрочные комбинации не рекомендуются. Рекомендация пытаться лечить шизофрению одним антипсихотиком на поддерживающей фазе очень способствует улучшению приверженности лечению. Доказательные клинические исследования в убедительных статьях SCI показывают, что стабилизаторы эмоций, такие как карбонат лития, аналоги вальпроата и ламотриджин, не оказывают вспомогательного терапевтического эффекта при поддерживающем лечении шизофрении, лишь усиливают побочные эффекты лекарств и увеличивают финансовую нагрузку на семью пациента. Этот момент иллюстрирует важность дифференциальной диагностики.
Приведенное выше краткое изложение призвано ответить на простой вопрос: философия лечения биполярного расстройства и шизофрении различна, как в острой, так и в поддерживающей фазах, и не существует такого понятия, как «один психиатрический диагноз, одно лечение». Если бы диагностика и лечение психических расстройств были «общими», не было бы развития этой дисциплины, и клинические исследования были бы напрасными.
Не следует и не следует путать два расстройства — шизофрению и биполярное расстройство. В последние годы, в связи с бумом в диагностике аффективных расстройств за рубежом, некоторые люди в Китае последовали этому примеру, часто ошибочно диагностируя некоторые виды шизофрении как биполярное расстройство, в ущерб пациентам.
В чем проблема? Она заключается в непонимании значения слова «мания». ‘Manic’ — это перевод manic; это плохой перевод, который влечет за собой много недоразумений. В действительности пациенты не производят много шума. Они ведут себя очень эмоционально, приятно, самодовольно и часто высокомерно, считая себя очень умными и компетентными. Это «безумие» означает просто высокомерие, а не «маниакальное и раздражительное» «безумие». Они не будут неразумными и не будут импульсивно избивать людей. Обычно они не бьют своих сородичей, а наоборот, кажутся милыми. На шанхайском языке они очень «разумны», а не неразумны, как шизофреники. Маниакально-депрессивное расстройство» — это оригинальное название, для которого характерны периоды повышенного возбуждения настроения и периоды пониженного депрессивного настроения. Истерики» не являются особенностью его презентации. Когда некоторые родители или врачи слышат, что пациент «закатывает истерики», они склоняются к диагнозу биполярного расстройства и без разбора используют «модификаторы эмоций». Некоторые врачи или родители считают, что «модификаторы эмоций» могут регулировать эмоции, и используют вальпроат натрия или карбонат лития на каждом шагу. На самом деле, история такова: когда было обнаружено, что карбонат лития способен лечить «манию», ему дали название «антиманиакальные препараты». Позже было обнаружено, что некоторые противоэпилептические препараты (например, вальпроат натрия) обладают таким же терапевтическим эффектом, и они также были включены в «противоманиакальные препараты». Позже выяснилось, что они не только оказывают успокаивающее действие на высокие эмоции в маниакальной фазе, но и оказывают терапевтическое и профилактическое действие на низкие эмоции в депрессивной фазе, поэтому их переименовали в «модификаторы эмоций». На самом деле, они оказывают терапевтическое и профилактическое действие только на пациентов с «маниакально-депрессивным расстройством» и не оказывают модифицирующего настроение эффекта на другие расстройства (например, шизофрению).
Маниакально-депрессивное расстройство (биполярное расстройство) — это циклическое заболевание, один эпизод которого длится от полумесяца до полугода. Между эпизодами они могут полностью вернуться к нормальной жизни; они бессимптомны даже без применения антипсихотиков; и у них достаточно самосознания, чтобы понять, что они были психически ненормальными в предыдущий период и что они хотят получить помощь с целью предотвращения рецидива.
Шизофрения является непрерывным заболеванием и может колебаться; однако симптомы не исчезают полностью без применения антипсихотиков. Даже при использовании антипсихотиков не всегда возможна полная ремиссия. Даже если достигнута полная ремиссия, после прекращения приема препарата рецидив может наступить в течение нескольких месяцев. В некоторых случаях самосознание может быть полностью восстановлено; однако, как правило, в начале заболевания самосознание часто бывает неадекватным.
Маниакально-депрессивное расстройство имеет два проявления: депрессивную и маниакальную фазы. Депрессивная фаза идентична депрессии (монофазная) и характеризуется подавленным настроением, потерей интереса, потерей аппетита, бессонницей и ранним пробуждением, снижением различных психических функций и даже негативными мыслями, самоповреждением или членовредительством. Галлюцинации и бред обычно отсутствуют. Лишь у некоторых очень тяжелых пациентов (или перед негативным самоповреждением) могут возникать бредовые идеи самобичевания и самообвинения (мысли о том, что из-за них страдают другие и что они заслуживают смерти!) или кратковременные галлюцинации (например, «Иди к черту!»). (но не продолжительные галлюцинации). Других странностей в поведении нет. Пациенты, как правило, осознают себя и понимают, что их депрессивное настроение ненормально, и поэтому обращаются за терапевтической помощью.
Шизофрения в одной трети случаев может сопровождаться депрессией. Однако часто не признается, что низкое настроение является патологическим, и вместо того, чтобы винить себя, человек обвиняет других в том, что они сделали его таким жалким и трудным. Депрессивное настроение может сопровождаться необъяснимым самообольщением, неуловимыми людьми (то, что врачи, которые сегодня огульно расширяют диагноз биполярного расстройства, ласково назвали бы «смешанным») и плачем. Самое необычное: отсутствие самосознания, неспособность воспринимать свое плохое настроение как патологию и неспособность обратиться за лечением или помощью.
Маниакальная фаза маниакально-депрессивного расстройства характеризуется повышенным настроением, возбуждением и многословием. Его приподнятое настроение часто заражает окружающих и вызывает смех. Он не одинок, возбужден и разговорчив, а занят общением с другими. Он счастлив, а не зол. Он стремится к добрым делам и не устраивает необоснованных беспорядков. Он не выйдет из себя и тем более не ударит кого-то, если его деятельность не прервут или не накажут. Он не является эмоционально равнодушным, поэтому не будет избивать своих близких бессердечно и неоправданно. За исключением периодов крайней тяжести, обычно говорят, что сохраняется достаточно хорошая степень самосознания, что человек знает, что эмоции немного перевозбуждены, и что он согласен и принимает лечение.
Шизофрению, которая может иметь «маниакальные» проявления, не следует называть «маниакальной» («мания» — это перевод слова mania, которое является лишь повышенным настроением, встречающимся только при маниакальной депрессии) выражение. Его легко можно перепутать с «манией», потому что он недостаточно хорошо переведен). У них могут преобладать галлюцинации или бред, они испытывают ярость, истерики, суетливость, бьют и ругаются, ведут себя безжалостно, избивают близких, уничтожают имущество и даже устраивают пожары и убивают людей. Их маниакальное поведение не делает других счастливыми, а только раздражает и злит их. Они не обладают самосознанием и не признают своих ошибок, не говоря уже о признании их патологии, и даже не признают и не извиняются после этого.
Маниакальную депрессию можно лечить только «стабилизаторами настроения», такими как карбонат лития или вальпроат натрия. Обычно говорят, что он действует медленно, не менее 2 недель и более. Если удается применять поддерживающие дозы и хорошо их соблюдать, рецидивов может не быть всю жизнь. Лечение антипсихотиками обычно не требуется. Если это происходит из-за сильного возбуждения, его можно на некоторое время подавить оланзапином или рисперидоном и прекратить, когда возбуждение будет купировано. Настоящей маниакальной депрессией она является только в том случае, если ее можно поддерживать с помощью «стабилизаторов настроения», таких как карбонат лития или вальпроат натрия. В противном случае это может быть самозванец и на самом деле ошибочно диагностированная шизофрения.
Шизофрению необходимо лечить антипсихотиками. Стабилизаторы эмоций», такие как карбонат лития или вальпроат натрия, вообще не оказывают никакого эффекта при шизофрении. Никогда не думайте, как следует из названия, что «стабилизаторы эмоций», такие как карбонат лития или вальпроат натрия, стабилизируют все виды эмоций! Это абсолютное заблуждение! Тем не менее, это заблуждение в настоящее время распространено среди некоторых психиатров.