Наполнители для мягких тканей лица являются неотъемлемой частью эстетической медицины. Большинство клинических исследований и сообщений в литературе, посвященных пластической хирургии лица, направлены на улучшение возрастных изменений внешности у пожилых европеоидов. В азиатской популяции большинство пластических операций на лице выполняется у молодых людей, и клинические рекомендации по использованию мягкотканных наполнителей в пластической хирургии лица в Азии не опубликованы. Так какими же рекомендациями должны руководствоваться пластические хирурги при работе с азиатами, которые отличаются от кавказцев? Группа экспертов из Университета Йонсей и других учреждений Кореи обсудила этот вопрос и выработала рекомендации, которые были опубликованы в журнале Plastic and Reconstructive Surgery. Рис. 1 Контур лица после изменения До инъекции (слева) и через 1 месяц после введения филлера (справа) Характеристики филлеров Исследовались два инъекционных филлера — когезивная плотная гиалуроновая кислота и гидроксиапатит кальция. Вязкость и эластичность — основные факторы, влияющие на применение филлеров, и чем более вязкий филлер, тем глубже он будет вводиться. Лица азиатов По сравнению с европеоидами лица азиатов шире и круглее, более плоские в средней части лица, чем у западных людей, с плоским лбом, меньшим и более широким носом, овальными губами без трехмерности, более широкой челюстной линией без выступающего подбородка. Возрастные особенности: кожа азиатов толще и темнее, мягкие ткани и жир под лицом достаточно плотные, чтобы сохранять контур лица в течение более длительного времени, поэтому время провисания кожи и появления морщин наступает позже. Эстетика: азиаты в основном хотят изменить те черты или контуры лица, которые не являются привлекательными. Модификация Т-зоны является наиболее фундаментальным и основным аспектом пластической хирургии лица для азиатов (см. рис. 2). Рис. 2 Т-зона до (слева) и после (после) инъекционного введения филлеров во все области Т-зоны Рекомендации по пластической хирургии для каждой области лица Лоб: Увеличение лба — наиболее важный аспект для азиатов, позволяющий улучшить трехмерность лба (см. рис. 3). Когда лоб более полный, чем у европеоидов, необходимость в дальнейшем устранении морщин отпадает, и лицо выглядит моложе (см. рис. 4). Рис. 3 До (слева) и после (справа) введения филлера в лоб Рис. 4 Места введения филлера в лоб Клинические рекомендации: вводить филлер в лоб одновременно с предварительной обработкой нейротоксином. Анатомические рекомендации: количество используемого филлера не должно быть чрезмерным, инъекции филлера должны проводиться в обход верхней глазничной артерии, верхней талярной артерии и лобной ветви поверхностной височной артерии. Виски: у молодых людей филлеры должны гармонично сочетаться с филлерами лба (см. рис. 5); у пожилых людей основное внимание следует уделять филлерам в латеральной надбровной области. С анатомической точки зрения рекомендуется избегать височной артерии и лобной ветви лицевого нерва, а оптимальной точкой введения является надбровный уровень. Рис. 5 Точки введения височных филлеров Глазные впадины: Филлеры в средней зоне лица могут улучшить внешний вид мешков и впадин под глазами, а также рекомендуются в качестве первого шага в полной реконструкции лица (см. рис. 6). Анатомические рекомендации: в некоторых случаях перед введением инъекционных наполнителей необходимо поднять излишки жира. Расширение глазных впадин требует осторожности и не рекомендуется, так как может легко привести к нарушению формы, контузии или загрязнению, и, что более важно, к загрязнению лицевых артерий. Рисунок 6 Точки введения филлера в глазное углубление Центральная область лица: Азиатское лицо широкое, короткое и плоское, и инъекционные филлеры в глубине щек могут увеличить общую полноту центральной области лица и лица (Рисунок 7) Рисунок 7 Филлер для щек до (слева) и после (справа) Анатомические рекомендации: Для создания трехмерной иерархии в центральной области лица необходимо уменьшить объем жира под глазами, уменьшить более заметные линии и складки в носогубной области и увеличить кривизну верхней стороны губ (Рисунок 8). Необходимо увеличить изгиб верхней стороны губ (рис. 8). Рис. 8 Передне-медиальные точки введения филлеров в щеки Азиаты не любят ярко выраженные скулы и предпочитают округлое лицо в форме яблока. Для придания скулам и щекам более плавного и очерченного контура используются филлеры (рис. 9 и 10). Рис. 9 Место введения филлера в средней части скуловой кости Рис. 10 Место введения филлера в наружной части скуловой кости Нос: носы азиатов более плоские, с более короткой носовой костью, переносица ниже, а носогубные складки выражены. Для улучшения переносицы или поднятия кончика носа используются инъекции филлеров (рис. 11). Рис. 11 Места инъекций при безоперационной ринопластике Поскольку заполнение губ не так просто выполнить, комиссия не рекомендует рутинную обработку губ, но рекомендует в некоторых случаях использовать дополнительные носовые корешки филлеров для придания губам толщины. Анатомические рекомендации: в носу находится большое количество кровеносных сосудов, снабжающих его кровью, поэтому важно избегать введения препарата в них, так как это может привести к локальной ишемии, некрозу тканей или даже слепоте. Носогубные складки и верхнечелюстная область: Носогубные складки заполняются не только для заполнения более глубокой борозды, но и для увеличения трехмерности верхней челюсти и поддержки провалившейся средней части лица (рис. 12). Рис. 12 Точки инъекций для заполнения носогубных складок Анатомические рекомендации: при неглубоких инъекциях в области лица можно легко травмировать нисходящие ветви лицевых артерий, поэтому настоятельно рекомендуется выполнять медленные глубокие инъекции. Подбородок и челюсть: подбородок и челюстная кость представляют собой единое целое (рис. 13 и 14). Некоторые люди предпочитают перевернутый треугольный подбородок, другие — узкий, удлиненный, поэтому важно своевременно обратиться к врачу, чтобы определить, какой подбородок вы хотите получить. Анатомические рекомендации: при введении препарата следует избегать всевозможных мелких кровеносных сосудов на кончике подбородка, место инъекции не должно быть слишком мелким, следует избегать перебора, иначе это будет выглядеть неестественно. При заполнении мягких тканей следует также учитывать передний и задний края челюсти, иначе плавная линия челюсти будет нарушена. Также следует учитывать частоту образования припухлостей после подкожных инъекций и расположение лицевых артерий и вен. Рис. 13 Точка введения филлера в подбородок Рис. 14 Точка введения филлера в челюсть Периоральная область: верхняя губа у азиатов толще, золотое сечение верхней и нижней губы составляет 1:1,2, небольшое количество филлера, введенное в край губы, может сформировать четкий контур губы, а небольшое количество филлера, введенное в губу, может увеличить объем губы и достичь удовлетворительного соотношения верхней и нижней губы (рис. 15). Рис. 15 Точки введения филлеров в губы Молодым людям достаточно утолстить среднюю часть губы и среднюю часть центрального гребня, тогда как пожилым людям для устранения морщин необходимо утолстить всю губу и увеличить объем всей губы. Обработка линий марионетки (рис. 16) и передней борозды тонкой губы является смежной. Линии марионетки обычно трудно устранить, и в этих случаях можно использовать послойное введение филлеров от высокой до низкой вязкости. Анатомические рекомендации: из-за подвижности мышц вокруг губы гидроксиапатит кальция не следует использовать для наполнения губ. Рис. 16 Место введения филлеров по линии Puppet Область кисти: инъекции филлеров на кисти руки призваны увеличить видимость нижележащих костей, сухожилий и, в случае вен, такой же тонкости, как и дерма (рис. 17). Гиалуроновая кислота высокой вязкости и гидроксиапатит кальция — идеальные места введения филлеров, расположенные между эпидермисом и поверхностной фасцией. Анатомические рекомендации: инъекции в кисти могут быть болезненными и требуют анестезии. Рис. 17 Места инъекций филлеров для рук Восстанавливающие интрадермальные инъекции: крупные инъекции гиалуроновой кислоты в небольшом объеме в дерму могут улучшить ощущение наполненности и упругости кожи, повышая гладкость и эластичность поверхности, а также синтез коллагена. Почти 75% участников дискуссии используют гиалуроновую кислоту для рутинных инъекций в области лица и шеи, причем рекомендуются внутрикожные и подкожные инъекции. Профилактика и лечение осложнений Все инъекции филлеров связаны с различными осложнениями, такими как покраснение, отек и эритема. Невоспалительные узелки обычно возникают при слишком поверхностном или чрезмерном введении филлера. Для разрушения узелков или разбавления филлера с целью его перераспределения используется физраствор или лидокаин; травма сосудов встречается редко, но последствия травмы очень серьезны, поэтому при ее возникновении необходимо немедленно прекратить лечение и принять соответствующие меры по устранению последствий; инъекция в сочетании с загрязнением чревата образованием воспалительных узелков. В связи с особенностями азиатских лиц и спецификой эстетических требований филлеры для мягких тканей лица требуют особого подхода. При проведении многозональной коррекции лица в первую очередь рассматривается заполнение средней части лица, восстановление объема жировых частиц в средней части лица позволяет подтянуть щеки и улучшить внешний вид глазниц, носогубных складок и уголков рта. Наполнители в области лба, носа и подбородка, или Т-зоны, могут придать азиатскому лицу более объемный профиль. Рекомендации экспертной группы Азиатско-Тихоокеанского региона, состоящей из 13 человек, являются клиническим пособием для врачей, желающих применять гиалуроновую кислоту и гидроксиапатит кальция в пластической хирургии азиатской части лица.