Пациенту с тяжелой травмой вращательной манжеты потребовалось хирургическое лечение. Перед операцией врач дал список запасных материалов для операции, включая семь или восемь анкеров для восстановления вращательной манжеты и фиксации сухожилия, что обойдется только в 60 000 — 70 000 долларов. Пациент задался вопросом: «Нужно ли использовать якоря для восстановления ротаторной манжеты? Именно здесь начинается эволюция восстановления ротаторной манжеты. В прошлом классическим методом восстановления ротаторной манжеты была артротомия: в большом бугорке головки плечевой кости делали костный тоннель, через костный тоннель накладывали швы, а затем с помощью швов втягивали разорванную и втянутую ротаторную манжету обратно в большой бугорок головки плечевой кости. Это было сделано без использования анкеров (которые, конечно, были не очень надежными с точки зрения качества материала или дизайна), и только швы были использованы для репозиции и фиксации вращательной манжеты. Этот метод восстановления называется шовным восстановлением через кость. В период 20-30 лет назад восстановление ротаторной манжеты перешло от чрезкожной к артроскопической хирургии. Процедура называлась артроскопически ассистированной хирургией, что означает, что некоторые минимально инвазивные процедуры выполнялись с использованием артроскопической техники, но в конечном итоге процедура проводилась через небольшой разрез (мини-опен). Это было время, когда артроскопическая техника только развивалась. Что касается восстановления вращательной манжеты, то первым вариантом является использование проволочной якорной скобы, а если это невозможно, то в конечном итоге полагаются на восстановление с помощью костнопрошивного шва. За последние 20 лет, благодаря развитию и совершенствованию инструментов для артроскопического восстановления ротаторной манжеты и совершенствованию артроскопической хирургической техники, восстановление ротаторной манжеты вышло за рамки мини-операции и стало полностью артроскопическим. В настоящее время стандартным артроскопическим восстановлением вращательной манжеты является восстановление с помощью проволочной фиксации: гвоздь с проволочной фиксацией помещается в больший бугорок плечевой кости, проволока от гвоздя пропускается через разорванную вращательную манжету, и вращательная манжета втягивается обратно в большой бугорок плечевой кости для фиксации. Рисунок 2. Однорядное восстановление вращательной манжеты проволочными анкерами Метод восстановления вращательной манжеты проволочными анкерами также меняется. Более раннее восстановление называлось однорядным, при котором ротаторная манжета оттягивалась назад с помощью одного ряда анкеров. Хотя вращательная манжета была подтянута к головке плечевой кости, площадь контакта с головкой плечевой кости была не такой большой, как в прошлом, когда вращательная манжета восстанавливалась с помощью артроцентеза через кость, и в конечном итоге заживление вращательной манжеты было нарушено. В последние годы появилась новая техника восстановления вращательной манжеты с помощью проволочных анкеров, называемая техникой «кость насквозь». Обычно для этого используется 2 ряда анкерных скоб: внутренний ряд анкерных скоб используется для прохождения шва через вращательную манжету как можно дальше медиально для репозиции вращательной манжеты; внешний ряд анкерных скоб используется для прижатия шва от внутреннего ряда анкерных скоб вместе с вращательной манжетой, таким образом увеличивая площадь контакта между вращательной манжетой и большим бугорком плечевой кости. С точки зрения биомеханики вращательной манжеты и клинического исхода ремонта, техника «кость-проход» имеет значительные преимущества перед техникой ремонта с использованием однорядного анкерного гвоздя. Большое количество анкеров у вышеуказанного пациента должно было использоваться при подготовке к двухрядной костнопластической операции по восстановлению вращательной манжеты. Рисунок 3. Костнопластическая техника восстановления ротаторной манжеты Благодаря наличию проволочных анкеров, обычное восстановление ротаторной манжеты может быть выполнено артроскопически, достигая цели минимально инвазивной артроскопической техники. Однако существуют определенные проблемы, связанные с использованием анкерных гвоздей для восстановления ротаторной манжеты. Одна из самых больших проблем заключается в том, что если у пациента есть остеопороз, анкерный гвоздь может легко выдернуться из кости и привести к неудачному ремонту. Большинство повреждений вращательной манжеты происходит у пациентов среднего и пожилого возраста, у которых уже имеется общий остеопороз и соответствующая потеря плотности костной ткани локально в плечевом суставе. Кроме того, некоторые исследования показали, что после полного разрыва вращательной манжеты, если ее вовремя не восстановить, в плечевом суставе развивается локализованный остеопороз, известный как атрофия костной ткани, полученной в результате неудачного использования. Это состояние преобладает у домашних пациентов, которые предпочитают отложить хирургическое лечение. Потеря плотности костной ткани в плече в сочетании с атрофией костной ткани затрудняет восстановление вращательной манжеты. При остеопорозе в плечевом суставе существует ряд методов, которые врачи используют для его обхода. Например, выбор участков с высокой плотностью кости при имплантации анкеров, использование анкеров большего размера и использование специально разработанных анкеров с высокой устойчивостью к извлечению. Однако при тяжелом остеопорозе ни один из этих методов не сможет предотвратить выдергивание якоря. Поскольку у пациентов с остеопорозом плеча восстановление проволочными анкерами не является надежным, некоторые ученые вернулись к использованию шовного восстановления через кость. Конечно, вместо артротомии в прошлом, в настоящее время восстановление остеотомии выполняется артроскопически. Артроскопический шовный ремонт более сложен и трудоемок, чем ремонт с помощью проволоки. Квалифицированный хирург по спортивной медицине или артроскопический хирург, который может выполнить артроскопическую остеотомию с использованием проволочных анкеров менее чем за 90 минут, обычно затрачивает 2 часа на выполнение артроскопической остеотомии с наложением швов. Для пациентов без выраженного остеопороза рекомендуется обычная процедура сквозного восстановления кости с помощью гвоздя с проволочным креплением. Эта процедура экономит время, несмотря на то, что стоимость материалов составляет десятки тысяч долларов. Поскольку артроскопия плечевого сустава проводится под общей анестезией и с пониженным до низкого предела артериальным давлением (для уменьшения интраоперационного кровотечения в операционном поле), дополнительные полчаса операционного времени — это дополнительные полчаса риска церебральной ишемии. Однако у пациентов с выраженным остеопорозом, у которых восстановление с помощью жесткого якоря наверняка приведет к хирургической неудаче, стоит прибегнуть к более сложной процедуре — артроскопической остеотомии. У некоторых пациентов с крайней степенью остеопороза даже восстановление с помощью остеотомических швов ненадежно: плечевая кость настолько рыхлая, что швы будут прорезать рыхлую кость и смещать ее. В этом случае требуется специальная техника восстановления через кость, известная как Fix-to-suture Base repair. Эта техника была разработана Джинжуном Чжао: вместо того, чтобы завязывать шов на большом бугорке или на латеральной стороне большого бугорка, шов привязывается к надежной шовной основе дистальнее, что позволяет избежать рассечения шва в рыхлой кости. Рисунок 4. Восстановление ротаторной манжеты с помощью шва Fix-to-Suture Base Техника восстановления Fix-to-Suture Base использовалась в самом начале для лечения пациентов, у которых не получилось восстановить ротаторную манжету из-за тяжелого остеопороза, и в настоящее время используется в качестве первого выбора для агрессивного лечения повреждений ротаторной манжеты у пациентов с остеопорозом. В первую очередь, степень остеопороза вращательной манжеты и наличие локализованных полостей (костных кист) исследуются предоперационно с помощью рентгена, КТ и МРТ; интраоперационно плотность кости в месте предполагаемого размещения гвоздя исследуется с помощью пункционного конуса, и если кость оказывается слишком мягкой, используется техника Fix-to-Suture Base. Итак, нужно ли использовать анкерный гвоздь при восстановлении ротаторной манжеты? Ответ таков: при отсутствии тяжелого остеопороза плечевого сустава анкерный гвоздь предпочтительнее для экономии времени; при наличии тяжелого остеопороза плечевого сустава анкерный гвоздь противопоказан и требуется артроскопическое восстановление проникающей кости или даже техника восстановления Fix-to-Suture Base.