Что такое женский псевдогермафродитизм? Если это гермафродитизм, почему она или он определяется как «женщина»? При женском псевдогермафродитизме половые хромосомы XX, хроматин положительный, а гонады яичниковые, так в чем же заключаются отклонения? Обычно это заболевание характеризуется различной степенью мужественности, особенно вульвы, что означает, что человек по сути является женщиной, но имеет различную степень мужественности в различных частях тела. Существует множество различных причин женского псевдогермафродитизма, при этом дефицит 21-гидроксилазы является одним из наиболее распространенных типов. Ниже приводится подробное описание этого типа женского псевдогермафродитизма. В организме человека существует группа гормонов, называемых стероидными гормонами, к которым относятся альдостерон, прогестерон, кортизол, эстроген, андроген и т.д. Все эти гормоны имеют общего «предка» — холестерин. Да, тот самый, который повышает уровень липидов в крови, если его слишком много, но он необходим организму. Холестерин претерпевает ряд изменений, чтобы превратиться в вышеупомянутые стероидные гормоны, но как происходит это изменение? Этому способствуют некоторые специфические ферменты. Существует фермент под названием 21-гидроксилаза, который необходим для превращения холестерина в альдостерон и кортизол. Первоначально существовало три основных пути превращения холестерина в —- альдостерон, кортизол и андрогены. Однако снижение или дефицит 21-гидроксилазы препятствует превращению холестерина в альдостерон и кортизол, оставляя только один путь для холестерина, и это превращение в андрогены. Но что происходит, когда в организме не хватает альдостерона и кортизола? Обычно, когда организм испытывает недостаток этих гормонов, наше тело сообщает об этом в мозг, который отдает приказ увеличить производство альдостерона и кортизола, и организм немедленно увеличивает производство этих дефицитных веществ. Избыток предшественников стекается на другой путь — преобразовываться в андрогены, в результате чего увеличивается выработка андрогенов, вызывая ряд физических изменений в организме: например, в репродуктивной системе, хотя яичники присутствуют, матка и влагалище диспластичны, а наружные половые органы имеют различную степень мужественности и другие признаки гендерной дисфории. II. Типы заболеваний Чтобы говорить о типировании, важно сначала представить вещество, упомянутое ранее —- альдостерон. Это вещество помогает организму удерживать воду и соль и выводить ионы калия. В зависимости от степени дефицита альдостерона в организме заболевание делится на два типа. 1. простой маскулинизированный компенсаторный тип У пациентов этого типа более легкая степень дефицита 21-гидроксилазы, отсутствие значительного дефицита альдостерона, отсутствие клинических проявлений потери соли и преимущественно андрогенные проявления. Специфические клинические проявления: 1. Аномалии наружных половых органов и вторичных половых признаков. Женщины рождаются с увеличенным клитором, напоминающим мужской половой член, с аномальным отверстием уретры и влагалища, оба из которых часто сливаются в общее отверстие мочеполового синуса, с различной степенью гипоспадии, напоминающей мужскую, а в тяжелых случаях может полностью напоминать отверстие мужской уретры, при этом большие половые губы с обеих сторон сливаются и напоминают мужскую мошонку. Из-за большого количества андрогенов лобковые волосы могут появиться у женщин в возрасте от 2 до 5 лет; подмышечные волосы и постепенно растущие волосы на теле можно увидеть в возрасте от 4 до 7 лет, с мужским ромбическим распределением лобковых волос, доходящих до пупка, вниз до анальной окружности и до наружного паха с обеих сторон, с грубой кожей и даже акне; гортанные узлы и низкий голос появляются в возрасте от 8 до 10 лет. При первичной аменорее вторичные половые признаки женщины не развиваются, телосложение мужское, кости и мышцы хорошо развиты, тело сильное и мощное, грудь не развивается, а тело часто кажется с короткими конечностями и коротким, дородным телосложением «little rex», которое некоторые люди в шутку называют таким же, как у «штангиста-легковеса». Одна из наших пациенток, молодая девушка, была по ошибке рано отобрана в команду девочек по тхэквондо, потому что ее тело было значительно сильнее, чем у других девушек. 2. Быстрый рост и раннее заживление эпифиза. Раннее начало действия андрогенов ускоряет синтез белков и развитие костей. Недостаток кортизола, продукта другого пути холестерина кортизола, снижает стрессоустойчивость и низкую сопротивляемость. 4. Пигментация кожи. Дефицит альдостерона и кортизола побуждает мозг компенсировать его выделением гормона АКТГ, который стимулирует организм к выработке альдостерона и кортизола. Другая роль этого гормона — способствовать секреции меланоцитов, что делает кожу пациента темного цвета или пигментации слизистой оболочки. Чем тяжелее дефицит, тем более выражена гиперпигментация.5 Высокий уровень андрогенов также приводит к снижению фертильности.6 Высокий уровень андрогенов в крови вызывает гипопластичность гонад, то есть яичников и матки, что обычно видно на УЗИ: односторонние яичники или слабо выраженные, отсутствующая или инфантильная матка, узкое влагалище с аномальным отверстием. Влагалище узкое и имеет аномальное отверстие, часто заслоняет или перекрывает уретру в виде «мочеполового синуса».7 Недостаточная секреция альдостерона и кортизола и указания мозга увеличить секрецию альдостерона и кортизола приводят к функциональному увеличению надпочечников, основного органа, вырабатывающего эти два гормона, что необходимо отличать от феохромоцитомы. Лабораторные показатели: аномально высокий тестостерон, который может достигать уровня взрослых мужчин, значительно увеличенная экскреция 17-кетостероидов и триола с мочой за 24 часа, повышенный ФСГ и нормальная или пониженная концентрация кортизола. 2, маскулинизация с потерей соли компенсаторного типа У пациентов этого типа более выражен дефицит 21-гидроксилазы и явный недостаток альдостерона. Клинически, помимо повышения андрогенов компенсаторного типа, наблюдается также потеря соли и электролитные нарушения, вызванные снижением альдостерона. Этот тип расстройства обычно проявляется в первые два года жизни. Наиболее распространенными симптомами являются отказ от еды, беспокойство, рвота, диарея, вялость и даже шок, часто приводящий к смерти из-за электролитных нарушений. Заболеваемость не низкая, но выживают немногие. Выжившие, как правило, предпочитают соль, и это электролитное нарушение постепенно исчезает после 3-летнего возраста. Кроме того, у пациента наблюдаются те же признаки, что и при чисто мужской форме: медленный рост в течение первых 1-2 лет, быстрый рост и позднее наступление раннего заживления эпифиза по сравнению с чисто мужской формой. Лабораторные анализы: в основном те же, что и при чисто мужской форме, со значительно более высокой экскрецией 17-кетостероидов и триолов с мочой, но более низкой экскрецией 17-гидроксистероидов, сопровождающейся низким уровнем натрия и высоким уровнем калия в крови. 3. атипичный, также известный как поздний, коварный или мягкий, обусловлен незначительным дефицитом 21-гидроксилазы. Клинические проявления этого состояния различны, и возраст начала заболевания варьируется. Мужские проявления не появляются до детского или подросткового возраста. У пациентов может наблюдаться задержка менархе, первичная аменорея, гирсутизм и бесплодие. Лечение 1. Гормональная терапия кортизолом обеспечивает обратную связь для подавления повышенной выработки компенсаторных андрогенов из-за недостатка кортизола и альдостерона. 2. Дальнейшая эндокринная терапия контролирует и корректирует гормональный дисбаланс для достижения оптимального роста и полового созревания. Соответствующее медикаментозное лечение может постепенно превратить деформированное тело пациентки в нормальное женское, с гармоничными пропорциями, тонкой кожей, уменьшенным количеством волос, женскими вторичными половыми признаками и женственным телосложением. 3. Хирургия. На ранних стадиях возможно уменьшение и изменение формы клитора. В зрелом возрасте возможно удаление волос, контурирование лица, изменение формы гортанных узлов, изменение формы наружного отверстия влагалища, увеличение влагалища и вагинопластика.