Описание заболевания Причины, клинические проявления и лечение межполовых пороков развития сложны. Вкратце, клинические проявления у плодов мужского пола называют «гермафродитизмом», когда плод мужского пола рождается с коротким пенисом, гипоспадией и слепым влагалищем из-за недостаточного или нарушенного синтеза тестостерона, или когда плод женского пола рождается с пенисоподобным увеличенным клитором и сросшимися большими половыми губами из-за чрезмерного воздействия андрогенов. Это называется «гермафродитизм». Академическое определение — это непоследовательное развитие хромосом, гонад и наружных гениталий, известное сегодня как расстройства аномального полового развития. Выявление и определение хромосомного пола, гонадального пола, внешнего генитального пола и социального пола у пациентов с нарушениями полового развития является основой для лечения таких нарушений. Эндокринные заболевания, мужские заболевания, гинекологическая эндокринология, ортопедия, урология; Причины Половая дифференциация у нормальных мужчин зависит от того, имеются ли андрогены в достаточном количестве и способны ли они правильно выполнять свои физиологические эффекты. Мужской псевдогермафродитизм (46, XY, DSD) встречается в разной степени тяжести в зависимости от степени дефицита андрогенов или нарушения их действия; женская половая дифференцировка не требует участия яичников в производстве эстрогена. В отсутствие андрогенов примордий половой дифференциации естественным образом дифференцируется в женские внутренние и наружные гениталии. И наоборот, при нарушении неправильного действия андрогенов по различным причинам, женский эмбрион может демонстрировать различную степень маскулинизации, что известно как женский псевдогермафродитизм (46, XX, DSD). Если кариотип 46, XY, Y-хромосома содержит важный ген, определяющий мужской пол, известный как «ген SRY», и первичные гонады эмбриона дифференцируются в яички. рецепторы функционируют нормально, то эмбрион дифференцируется в нормального мужчину. В противном случае эмбрион является гипермаскулинным, что проявляется различной степенью порока развития его внутренних и наружных гениталий. Например, у плода женского пола с кариотипом 46,XX половая дифференциация может привести к маскулинизации, такой как увеличенный клитор и сросшиеся большие половые губы, из-за воздействия чрезмерного уровня андрогенов, которые могут поступать из надпочечников или из экзогенных лекарств и пищи. Кроме того, врожденная адренокортикальная гиперплазия (например, дефицит 17-альфа-гидроксилазы), дефицит оксидоредуктазы P450 и многие другие заболевания могут иметь клинические проявления гермафродитизма. Поэтому дифференциальная диагностика этого заболевания сложна. Патогенез и патофизиология В нормальных условиях половая дифференцировка у мужчин и женщин начинается с идентичных предшественников. Кариотип определяет направление гонадальной дифференцировки, которая, в свою очередь, определяет секрецию половых гормонов. Андрогены, которые образуются в яичках, являются ключевыми гормонами, регулирующими продолжительность жизни мужчины, создающими рельефные мышцы и нормальную эректильную функцию. Подобно тому, как ключ может отпереть только соответствующую дверь, тестостерон в организме должен пройти через свои специфические рецепторы, чтобы функционировать. Если рецептор не функционирует должным образом, он не будет оказывать своего нормального биологического действия, несмотря на присутствие большого количества андрогенов. Это состояние известно как «андрогенорезистентность». У таких пациентов, даже при высоком уровне андрогенов, трудно стимулировать рост пениса, поскольку эти андрогены не могут найти соответствующие рецепторы в организме, чтобы действовать. Другим распространенным заболеванием является «дефицит 5-альфа-редуктазы». В человеческом организме часть тестостерона может быть преобразована в дигидротестостерон только под действием фермента 5α-редуктазы, чтобы лучше выполнять свою специфическую биологическую роль: способствовать дифференциации и развитию мужских наружных половых органов. При отсутствии 5α-редуктазы тестостерон не может быть преобразован в дигидротестостерон в коже наружных половых органов, и, несмотря на нормальный уровень тестостерона, полная маскулинизация не может быть достигнута, что проявляется в коротком половом члене, различных степенях гипоспадии и крипторхизме. У женщин риск развития гермафродитизма относительно меньше. У некоторых плодов женского пола, подвергающихся воздействию повышенного уровня андрогенов во время развития в утробе матери, могут развиться признаки маскулинизации, такие как увеличение клитора, похожего на пенис, и слияние больших половых губ. У таких пациентов раннее выявление и устранение причины повышенного уровня андрогенов может помочь в лечении заболевания. Клинические проявления Клинические проявления нарушений половой дифференцировки разнообразны. Аномалии наружных половых органов могут быть полностью мужскими или полностью женскими, или, чаще, они могут быть по типу между женскими и мужскими: увеличенный клитор, пенисоподобный клитор, гипоспадия, сросшиеся большие половые губы, мошоноподобные половые губы, закрытое влагалище, микропенис, крипторхизм и т.д. Гипоспадия — это отверстие уретры на вентральной стороне полового члена. Это врожденный порок развития вульвы и один из наиболее распространенных признаков аномальных нарушений половой дифференциации, который обычно считается результатом низкого уровня андрогенов или неспособности андрогенов функционировать адекватно. Увеличение клитора означает, что клитор значительно длиннее и больше в диаметре, чем обычно, и обычно наблюдается у женщин с высоким андрогенным статусом. Маленький половой член и крипторхизм часто являются признаками низкого или недостаточного уровня андрогенов. Некоторые нарушения синтеза половых гормонов (например, дефицит 17 альфа-гидроксилазы) демонстрируют значительные клинические различия в зависимости от степени дефицита фермента. Диагностика и дифференциальная диагностика Дифференциальная диагностика нарушений аномального полового развития начинается с определения кариотипа. В то же время, обследование вращается вокруг пороков развития внутренних и наружных половых органов, включая физический осмотр, визуализацию и ультразвуковое исследование. При осмотре необходимо оценить симметрию и степень мужественности вульвы. Примитивные лабиально-мошоночные складки могут развиться в большие половые губы или в различной степени слияния лабиально-мошоночных складок. Пенис новорожденного может выглядеть как типичный клитор молодой женщины, а отверстие уретры расположено на кончике пениса. Может присутствовать одно или два отверстия в вентральную полость. Также может наблюдаться различная степень сращения лабиально-уретральных складок. В зависимости от степени сращения отверстие уретры может располагаться либо под пенисом, либо на кончике пениса. Дифференциальный диагноз также требует измерения уровня половых гормонов. Функциональные тесты необходимы для уточнения диагноза наличия гонад у ребенка. Одним из таких тестов является тест на возбуждение ХГЧ, который помогает уточнить наличие функциональной ткани яичек в организме. Эксплоративная лапароскопия и биопсия гонады полезны для установления окончательного диагноза. Андрогенорезистентность и дефицит 5-альфа-редуктазы являются наиболее распространенными причинами мужского гермафродитизма. Дифференциальная диагностика этих расстройств также требует измерения дигидротестостерона. В настоящее время только около половины пациентов с гермафродитизмом могут быть окончательно диагностированы с помощью различных тестов. Достижения в области молекулярной генетики позволили быстро и окончательно установить причину многих заболеваний, вызванных одной мутацией. Это также способствовало проведению генетического консультирования по вопросам бесплодия. Меры первой помощи Обычно неотложная помощь не требуется. После постановки диагноза решение о сексуальной ориентации может быть принято на основании причины и развития наружных половых органов, а также пожеланий пациента и родителей. С помощью хирургической реконструктивной операции, которая может частично изменить форму наружных половых органов, трудно добиться удовлетворительных результатов с точки зрения функции. На пол влияет множество факторов, включая семью и общество, и требует тщательного решения после обсуждения между врачом, пациентом и его семьей. Пациенткам с женским псевдогермафродитизмом с кариотипом 46,XX необходимо рассмотреть вопрос о том, следует ли проводить реконструктивную операцию увеличенного клитора. Время проведения операции может быть выбрано в младенчестве или в зрелом возрасте. После того как хирург и семья пациента договорились о выборе пола, операция на наружных половых органах должна быть проведена как можно раньше, желательно до того, как сам ребенок осознает проблему гермафродитизма, чтобы минимизировать неблагоприятные психологические последствия болезни и операции для ребенка. Вагинопластика обычно проводится после полового созревания, так как приспособления, помогающие расширить влагалище, необходимо устанавливать в течение длительного времени после операции для предотвращения искусственного стеноза влагалища. Последние исследования показали, что при незначительном увеличении клитора он может уменьшиться самостоятельно после коррекции высокого уровня андрогенов, поэтому за ним следует наблюдать и следить, предпочитая минимальное хирургическое вмешательство. Пациентам с мужским псевдогермафродитизмом с кариотипом 46,XY может быть проведена пластика уретры и ремоделирование пениса поэтапно в зависимости от тяжести гипоспадии. Одна из целей операции — дать пациенту возможность мочиться в положении стоя. Для пациентов с дисплазией мошонки может быть рассмотрена возможность проведения скротопластики или трансплантации. Поскольку вероятность перехода крипторхизма в злокачественную форму значительно выше, чем в общей популяции, орхиэктомия необходима для пациентов, чей пол выбран женским. Для пациентов мужского пола, если яички не удается опустить в мошонку с помощью лекарств или хирургического вмешательства, за ними можно наблюдать с помощью регулярных длительных ультразвуковых исследований и тщательного мониторинга на предмет возможных злокачественных изменений в яичках, либо их можно удалить хирургическим путем и провести длительную заместительную терапию андрогенами. У детей с врожденными аномалиями наружных половых органов необходим мультидисциплинарный подход: врачи из эндокринологии, пластической хирургии, психологии, мочеполовой медицины и члены семьи вместе обсуждают ситуацию и проводят комплексный анализ и оценку, прежде чем выбрать план лечения. Необходимо разработать долгосрочный план наблюдения и обучения для самого пациента и его семьи. Аномалии наружных половых органов и последующий процесс лечения могут быть очень травматичными для пациента и его семьи. Нарушения половых гормонов в раннем эмбриональном периоде также могут нарушить половую дифференциацию мозга, поэтому необходимо обеспечить долгосрочную психологическую поддержку и уход за такими пациентами. Прогноз Это заболевание обычно не влияет на продолжительность жизни, но может серьезно повлиять на качество жизни. Профилактика заболевания Существуют различные профилактические меры для разных причин заболевания. Например, во время беременности следует избегать злоупотребления половыми гормонами; женщинам следует избегать лекарств и продуктов, богатых андрогенами; людям с семейной историей гермафродитизма следует незамедлительно обратиться к своему акушеру во время беременности для дородовой консультации. При определенных диагностированных состояниях может быть проведена аспирация амниотической жидкости или хорионических ворсин для тестирования плода на соответствующий ген, что поможет определить, является ли плод носителем причинного гена.