Аннотация: Цель исследования: изучить эффективность внутренней фиксации в сочетании с внешней фиксацией при лечении вертикально нестабильных переломов таза. Методы Пятнадцати пациентам была проведена чрескожная фиксация крестцово-подвздошного сустава полыми винтами в сочетании с фиксацией скобой внешней фиксации. Оценка визуализации по шкале Матта: отличная в 10 случаях и умеренная в 5 случаях. Оценка визуализации по шкале Матта: отлично в 10 случаях, умеренно в 5 случаях. Заключение Комбинация чрескожной фиксации крестцово-подвздошного сустава полыми винтами и внешней фиксации переломов вертикально нестабильного таза является минимально инвазивной и сразу же эффективной для восстановления стабильности таза.
Ключевые слова: перелом таза, минимально инвазивный, крестцово-подвздошный винт, скоба внешней фиксации
Хирургическое лечение нестабильных переломов таза с помощью чрескожной внутренней фиксации в сочетании с внешней фиксацией. WU Xiao-san, SHAO Song, LIU Xing-guo (Секция Ⅲ, Департамент ортопедии, Луаньский филиал больницы Аньхойского медицинского университета, Луань, Аньхой 237000, Китай)
Аннотация: Цель: обсудить клинические результаты минимально инвазивной внутренней фиксации в сочетании с внешней фиксацией при лечении вертикально нестабильных переломов таза. Методы С мая 2005 по август 2011 года 15 пациентов с вертикально нестабильным переломом таза были пролечены минимально инвазивной чрескожной фиксацией крестцово-подвздошного сустава полыми винтами в сочетании с внешней фиксацией. Результаты Все пациенты были прослежены в течение 3-32 месяцев после операции. После оценки по шкале Матта результаты редуцирования были отличными в 10 случаях, хорошими в 5. Ключевые слова: переломы таза; минимально инвазивные; крестцово-подвздошный винт; внешняя фиксация. При лечении вертикально нестабильного перелома таза стабильный таз может быть восстановлен с помощью минимально инвазивной внутренней фиксации в сочетании с наиболее тяжелым типом перелома таза. С мая 2005 года по август 2011 года в нашем отделении было зафиксировано 15 случаев вертикальных нестабильных переломов таза путем чрескожной фиксации крестцово-подвздошного сочленения полыми винтами в сочетании со стентом внешней фиксации, с хорошими клиническими результатами, о чем сообщается ниже. 1. материалы и методы 1.1 Данные о случаях 15 пациентов этой группы, 9 мужчин и 6 женщин, в возрасте 32-58 лет, в августе получили лечение чрескостного медиального перелома. Сочетанные травмы: 10 случаев раннего травматического шока, 4 случая черепно-мозговой травмы (2 случая субарахноидального кровоизлияния, 1 случай ушиба головного мозга и 1 случай эпидурального выпота); 3 случая множественных переломов ребер и гемопневмоторакса с ушибом легких; 2 случая закрытых травм живота (1 случай разрыва селезенки и 1 случай подбрюшинного кровоизлияния); 2 случая компрессионных переломов позвоночника; 8 случаев вывиха конечностей. Переломы были классифицированы в соответствии с тилем: 8 случаев типа C1, 2 случая типа C2 и 5 случаев типа C3. Травма переднего кольца проявлялась в основном в виде разделения лобкового симфиза в 6 случаях, удушения лобкового симфиза в 2 случаях, двойных переломов верхней и нижней лобковых ветвей в 5 случаях и переломов черепа в 2 случаях; травма заднего кольца проявлялась в виде перелома крестцово-подвздошного сустава со смещением в 4 случаях и перелома крестца в 11 случаях; у 5 из них были компрессионные переломы вертлужной впадины. Время между травмой и операцией варьировалось от 7 до 10 дней. 1.2 Предоперационная подготовка Быстрое введение жидкости, активная подготовка к переливанию крови, катетеризация, диагностическая лапаротомия или закрытое дренирование грудной клетки, если необходимо, и визуализация после коррекции шока. Для определения типа перелома таза необходимо сделать передне-заднюю, входную и выходную рентгенограммы таза и поясничной области спереди и сбоку, компьютерную томографию и 3D-реконструкцию. Пораженная конечность регулярно подвергалась супракондилярному вытяжению бедра с весом 1/6~1/4 веса тела, обычно в течение 7~9 дней. Операция проводилась после того, как полное или базовое вправление вертикального смещения было подтверждено визуализацией. тазовые карманы с соответствующей драпировкой. 1.3 Процедура Под общей анестезией с интубацией трахеи. Пациента укладывали в положение лежа с вытяжением пораженной нижней конечности, а перед фиксацией точно устанавливали С-образную стрелу для интраоперационного флюороскопического позиционирования. Заднее тазовое кольцо предназначено для репозиции и фиксации до операции, за ним следует переднее кольцо. Место введения иглы для крестцово-подвздошного винта выбирается на 2-3 см ниже задней верхней подвздошной ости, делается небольшой разрез 1-2 см, производится тупое отделение, достигается подвздошная кость, игла позиционируется под флюороскопией, игла вводится под углом 30°-45° от задней части к передней части к передней части, стандартная латеральная, входная и выходная позиции таза, входная позиция флюороскопически просматривается под передним углом наклона, чтобы избежать позвоночного канала, выходная позиция флюороскопически ангуляция вверх, чтобы избежать крестцового нервного отверстия, и стандартная боковая рентгеноскопия для фиксации длины винта. После удовлетворительного позиционирования полый винт диаметром 7,3 мм медленно вкручивается в направлении направляющего штифта, второй винт может быть установлен, если разделение сильное. После внутренней фиксации деформация перелома исправляется с помощью рентгеноскопии на аппарате C-arm. Перелом лобкового симфиза и перелом верхней и нижней ветвей лобковой кости исправляется с помощью скобы внешней фиксации для устранения остаточного смещения таза; пациентам с переломами вертлужной впадины C3 проводится внутренняя фиксация. 1.4 Послеоперационное ведение Профилактическое применение антибиотиков в течение 1 недели. Пациенту рекомендуется выполнять активные или пассивные функциональные упражнения в первый послеоперационный день, а через 1 неделю — в положении сидя или полулежа, за исключением случаев перелома вертлужной впадины. Через 2-4 недели после операции пациент, как правило, может быть прикован к инвалидной коляске, а через 6-8 недель может передвигаться в постели без костылей, постепенно переходя к полной опоре и отказываясь от костылей через 12-14 недель. 1.5 Последующая оценка Оценка визуализации согласно критериям Матта [2], по максимальному расстоянию смещения перелома на рентгенограммах таза в 3 позициях (передне-задней, входной и выходной), ≤4 мм считается отличным, 5-10 мм считается хорошим, 10-20 мм считается умеренным и >20 мм считается плохим; с использованием системы функциональных баллов Маджида [3] по 5 аспектам боли, работы, сидения, сексуальной жизни и стояния соответственно Оценка 85-100 баллов — отлично, 70-84 — хорошо, 55-69 — умеренно и <55 - плохо. 2. Результаты Все 15 случаев наблюдались в течение 3-32 месяцев. Оценка по визуализации: отлично в 10 случаях, умеренно в 5 случаях, все переломы зажили. Функциональные показатели: отлично в 9 случаях, хорошо в 5 случаях и приемлемо в 1 случае. У четырех пациентов спустя шесть месяцев боли сохранялись, но их степень была от легкой до умеренной, а остальные могли выполнять работу до травмы. В одном случае оставались корешковые боли в правой нижней конечности, которые исчезли через два месяца после операции после консервативного лечения. Ослабления винта или перелома не произошло. Оценка качества сексуальной жизни:Большинство пациентов сообщили, что это не оказало на них особого влияния. Типичный случай показан на рисунке 1. Рисунок 1 Пациентка, женщина, 45 лет, с вертикальным нестабильным переломом таза типа Tile C2 A дооперационная ортопантомограмма; B послеоперационная ортопантомограмма, показывающая восстановление целостности тазового кольца и коррекцию вертикального смещения. 3. Обсуждение 3.1 Важность чрескожной крестцово-подвздошной винтовой фиксации заднего тазового кольца. Стандартная процедура лечения, рекомендуемая при переломе таза типа С, включает раннее противосвертывание, внешнюю фиксацию таза для иммобилизации таза с целью уменьшения кровотечения и дальнейшего повреждения органов брюшной полости и таза. Раннее вытяжение с большим весом для коррекции вертикального смещения таза. Внутренняя фиксация для восстановления стабильности переднего и заднего тазовых колец, когда это возможно. При нестабильных переломах переднего и заднего тазовых колец решающее значение имеет стабильность заднего кольца, поэтому в принципе заднее кольцо должно быть зафиксировано в первую очередь. В настоящее время широко используются различные методы фиксации заднего кольца: например, внутренняя фиксация крестцовым стержнем, внутренняя фиксация пластиной переднего крестцово-подвздошного сустава, внутренняя фиксация стержневой системой гвоздей позвоночной дуги [4, 7], а также чрескожная или чрезкожная фиксация крестцово-подвздошными винтами. Передняя фиксация пластины выполняется через разрез на подвздошном гребне с внебрюшинным доступом для репозиции крестцово-подвздошного сустава под прямым наблюдением, но она является более инвазивной, а результаты фиксации не значительно отличаются от результатов фиксации винтами крестцово-подвздошного сустава через задний подход [5]. У пациентов с повреждениями переднего и заднего тазовых колец использование исключительно крестцовой стержневой фиксации, как показали биомеханические испытания, менее устойчиво к ротации [6]. Техника задней пояснично-крестцовой фиксации через поясничную дугу постепенно эволюционировала в подвздошно-поясничный способ фиксации, и эта концепция внутренней фиксации позвоночника и таза была подтверждена и принята некоторыми операторами. Эта двухплоскостная фиксация может сбалансировать аномальные нагрузки в заднем тазовом кольце и может играть двойную роль репозиционирования и фиксации в определенной степени, но ее недостатком является то, что интраоперационная экспозиция велика, а винты, расположенные в задней части подвздошных корешков, не могут быть использованы для фиксации. Каудальная часть часто чрезмерно выступает и сдавливает крестцово-копчиковую область, вызывая образование пролежней [7]. Техника крестцово-подвздошного винта обеспечивает хороший биомеханический эффект, небольшие разрезы, низкое кровотечение и относительно низкий риск хирургической травмы и инфекции. С помощью методов визуализации чрескожная фиксация крестцово-подвздошных винтов сводит к минимуму риск хирургической травмы и инфекции. 3.2 Контроль безопасности чрескожной крестцово-подвздошной винтовой фиксации. Метод чрескожной фиксации крестцово-подвздошных винтов является чрезвычайно рискованной техникой, и постоянно сообщается о различных хирургических осложнениях из-за специфической анатомии тазовой области и высокой вариабельности крестца, вариабельности оператора и ограничений интраоперационной визуализации. Мы считаем, что успешное закрытое вправление переломов и вывихов является необходимым условием для безопасной установки винтов. Общепризнано, что закрытое тракционное вправление более вероятно в течение 5 дней после травмы и более затруднительно после 1 недели. У пациентов, которым невозможно выполнить анатомическую репозицию, особенно при переломах крестца через переднее крестцовое отверстие, смещение на несколько миллиметров значительно повышает риск проникновения винта в кость. В нашей группе пациентов после 7-9 дней планового вытяжения надкондилярной бедренной кости после поступления большинство вывихов (переломов) суставов были полностью вправлены или в основном вправлены. Только у одного пациента было значительное разобщение крестцово-подвздошного сустава, большое продольное смещение полутаза и повреждение задней крестцово-подвздошной связки, и смещение не было полностью исправлено предоперационным вытяжением нижних конечностей с большим весом, и чрескожная внутренняя фиксация была использована после удовлетворительной репозиции с небольшим разрезом, что расширило хирургические показания к чрескожной внутренней фиксации. Чрескожная винтовая техника является сложной, и оператор должен быть знаком с анатомией крестцово-подвздошного сустава, крестца и окружающих его структур. Ответвление пояснично-крестцового ствола от нерва L4 и нервный корешок и пояснично-крестцовый ствол L5 расположены перед поясничными позвонками и крестцово-подвздошными суставами, а нервный корешок и пояснично-крестцовый ствол L5 проходят близко к поверхности крыла крестца, которое легко повреждается. Однако аномальная морфология верхней части крестца затрудняет безопасное размещение винтов, и до 40% пациентов имеют анатомические деформации, которые требуют от оператора внимания к предоперационным рентгенограммам, таким как рентгеновские снимки таза и КТ с простой и трехмерной реконструкцией. В то же время, для техники крестцово-подвздошного винта важно хорошее визуальное сопровождение. Пациент и аппарат C-arm должны быть точно позиционированы перед операцией, а интраоперационно необходимо провести флюороскопическое исследование таза в ортогональном, стандартном боковом, положении входа в таз и выхода из таза. В положении входа в таз винт должен быть расположен между передним и задним краями крестцово-подвздошного сочленения, где легче всего увидеть, входит ли винт в крыло крестца переднезадним образом; в положении выхода из таза винт должен находиться ниже тела S1 позвонка над 1-м крестцовым отверстием, где легче всего увидеть, входит ли винт в 1-е крестцовое отверстие неправильно или выше S1; в боковом положении таза винт должен быть расположен в теле S1 позвонка перед крестцовым каналом, где легче всего увидеть, входит ли винт в крестцовый канал неправильно или перед телом S1 позвонка; в В ортопельвическом положении головка винта предпочтительно должна располагаться по центру в крестце, а не в противоположной стороне. Существует четыре типа установки крестцово-подвздошных винтов: одиночный винт S1, одиночный винт S2, двойной винт S1 и параллельный двойной винт S12. Большинству операторов удобнее устанавливать винты S1, поскольку педикулярный блок S2 более узкий и его сложнее безопасно установить по сравнению с S1 [8]. Однако Georg et al[9] пришли к выводу, что установка винта S2 не увеличивает риск повреждения нерва и, следовательно, необходимость вторичной операции, и посчитали, что более важным является точное интраоперационное позиционирование рентгеновской C-армы. Количество винтов, которые необходимо установить для стабильной чрескожной крестцово-подвздошной винтовой фиксации, до сих пор остается спорным. Биомеханические исследования показали, что два винта в заднем кольце значительно сильнее, чем один винт, когда переднее кольцо не фиксировано; после стабилизации переднего кольца нет существенной разницы в силе фиксации между одним и двумя винтами в заднем кольце [10]. При установке одного винта существует риск повреждения нервных корешков пояснично-крестцового отдела позвоночника, в то время как при установке двух винтов этот риск выше. Четырем пациентам в этой группе были установлены двойные винты S1, у одного пациента возникла послеоперационная радикулярная боль в пораженной нижней конечности, которая была расценена как следствие травмы при установке винта, остальным пациентам были установлены одинарные винты S1, и травмы нерва, вызванной медицинскими причинами, не возникло. 3.3 Необходимость комбинированного передне-заднего подхода для одноэтапной репозиционной хирургии. Скоба внешней фиксации проста в установке, обеспечивает раннюю репозицию и фиксацию перелома, восстанавливает стабильную гемодинамику и является лучшим выбором для раннего спасения при травмах таза. Однако при переломах Tile C фиксация только переднего тазового кольца не поддерживает стабильность заднего кольца, равно как и фиксация только заднего кольца не стабилизирует переднее кольцо [11]. Внешний фиксатор в сочетании с чрескожной фиксацией крестцово-подвздошными винтами в основном используется для лечения вертикально нестабильных переломов таза, включая переломы с комбинированными повреждениями переднего кольца: (i) повреждения крестцово-подвздошного сустава, вывихи и определенные повреждения крестцово-подвздошных связок, приводящие к нестабильности таза; (ii) продольные трансакральные переломы с тенденцией к смещению и возможными вторичными повреждениями крестцового нерва; и (iii) двусторонние повреждения крестцово-подвздошного комплекса. Все пациенты этой группы были зафиксированы с помощью комбинации передней и задней одноэтапной репозиции, с хорошей биологической стабильностью, надежной фиксацией и быстрым послеоперационным восстановлением, и ни у одного из них не было сломанных гвоздей или ослабленных винтов. В ранние сроки после операции пациенты могут быть стабилизированы для переноса веса (сидения), а через 6-8 недель они могут вставать с кровати с помощью двойного костыля. Однако рамы внешней фиксации в сочетании с чрескожной фиксацией крестцово-подвздошного винта также имеют определенные ограничения: (i) пациент должен быть повернут во время операции, комбинированное передне-заднее лечение; (ii) чрескожная установка гвоздей требует хорошей анатомической репозиции крестцово-подвздошного комплекса, и когда трудно удовлетворительно репозиционировать крестцово-подвздошный сустав с помощью предоперационной тракции костей нижней конечности, установленный крестцовый винт может случайно войти в крестцовый канал или проникнуть в крестцовый отдел позвоночника, вызывая повреждение нервов и сосудов; (iii) в случаях больших костных дефектов и компрессионных переломов крестца не Он подходит для применения у пациентов с аномальным развитием крестцового отдела позвоночника и должен с осторожностью применяться у пациентов с аномальным развитием крестцового отдела позвоночника. В заключение следует отметить, что чрескожное закрытое введение крестцово-подвздошных винтов в сочетании с передней кольцевой фиксацией при сложных переломах таза является менее инвазивной процедурой с меньшим кровотечением и более быстрым восстановлением. Справка. (1) Davarinos N, Ellanti P, Morris S, et al. Эпидемиология травм таза и вертлужной впадины в Дублинская третичная больница: 10-летний опыт[J]. Ir J Med Sci, 2012, 181(2):243-246. [2] Matta J M, Tornetta P 3rd.Internal Fixation of Unstable Pelvic Ring Injuries [J].Clin Orthop Relat Res.1996 Aug; (329):129-140. [3] Majeed S A. Оценка исходов переломов таза[J].J Bone Joint Surg Br.1989 Mar;71(2):304-306. [4] Ву М, Ли X.Ф. Система TSRH при переломах таза Tile C [J]. Журнал клинической ортопедии. 2012, 15(2):218. [5] Griffin D R, Starr A J, Reinert C M, et al. Vertically unstable pelvic fractures fixed with percutaneous iliosacral screws: does posterior injury pattern predict fixation failure [J]? J Orthop Trauma, 2006, 20(1 Suppl): S30-36. [6] Bellabarba C, Schildhauer T A, Vaccaro A R, et al. Complications associated with surgical stabilization of high-grade sacral fracture dislocations with spino-pelvic instability [J]. Spine (Phila Pa 1976), 2006, 31(11 Suppl): S80-88. [7] Hu H, Cai L, Jin W, et al. Каркас внешней фиксации в сочетании с подвздошно-поясничной фиксацией при вертикально нестабильных переломах таза[J]. Китайский журнал ортопедии, 2011, 31(1):61-65. [8] Trumm C G, Rubenbuer B, Piltz S, et al. Установка винтов и остеопластика под руководством компьютерной омографии и флюороскопии в случае прогрессирующей метастатической деструкции подвздошно-крестцового сустава[J]. Cardiovasc Intervent Radiol, 2011, 34(2):288-293. [9] Osterhoff G, Ossendorf C, Wanner G A, et al. Перкутанная фиксация подвздошно-крестцовых винтов в S1 и S2 при повреждениях заднего тазового кольца: техника и периоперационные осложнения [J]. Arch Orthop Trauma Surg, 2011, 131(6):809-813. [10] Sagi H C, Ordway N R, DiPasquale T. Biomechanical analysis of fixation for vertically unstable sacroiliac dislocations with iliosacral screws and symphyseal plating [J]. J Orthop Trauma, 2004, 18(3):138-143. [11] Choy W S, Kim K J, Lee S K, et al. Передняя пластика таза и фиксация крестцово-подвздошного сустава при нестабильных повреждениях тазового кольца [J]. Yonsei Med J, 2012, 53(2):422-426.