Скуловая кость расположена в средней трети лица и определяет трехмерную структуру контура лица, т.е. горизонтальную ширину, передний выступ и вертикальную высоту средней части лица. Из-за своего выдающегося положения она является одним из наиболее уязвимых мест для перелома при травмах головы и лица. Скуловая кость тесно связана с анатомическим соседством соседних костей, и перелом скуловой кости, особенно если он вызван высокоскоростным прямым насилием, неизбежно приведет к перелому соседних костей. Орбитальная и верхнечелюстная кости наиболее тесно связаны со скуловой костью анатомически и поэтому чаще всего вовлекаются в процесс. Исходя из вышесказанного, существуют различные термины для обозначения этих переломов, в том числе: сложный перелом скуловой кости, орбитозигоматический перелом верхнечелюстной кости, сложный перелом скуловой кости верхнечелюстной кости, боковой орбитальный перелом скуловой кости и орбитозигоматический перелом. В современной литературе чаще всего используется термин орбитозигоматический перелом. Орбитозигоматический перелом не исправляется своевременной репозицией или неправильным лечением на ранней стадии по различным причинам, и когда отек спадает, деформация сегмента перелома из-за заживления деформации, поглощения, рубцовой контрактуры, вызывая деформацию последующей орбитозигоматической кости и прилегающих органов и мягкотканных структур, что называется вторичной деформацией орбитозигоматического перелома и серьезно влияет на внешний вид и функцию лица.
1, анатомические характеристики орбитозигоматической области Орбитозигоматическая кость чрезвычайно близка в анатомическом отношении, сама скуловая кость является наружным краем орбиты, одним из важных компонентов нижнего края, ее собственное положение чрезвычайно важно для поддержания нормальной анатомической формы орбитальной кости и объема орбиты.
(1) Нормальная анатомия Скуловая кость расположена по обе стороны средней 1/3 части лица и играет важную роль в поддержании ширины, переднего выступа и вертикальной высоты лица. Скуловую кость можно разделить на две части: скуловое тело и скуловую дугу, а швы скуловой дуги соединяются с лобной костью, височной костью, птеригоидной костью и верхней челюстью. Скуловая дуга поддерживает передний выступ скулового тела, а ее положение между скуловым отростком височной кости и передней частью скулового тела определяет передне-заднее, вертикальное и горизонтальное положение скуловой кости по отношению к основанию черепа и представляет собой латеральный лицевой рубец. Разрыв латерального лицевого лоскута напрямую влияет на положение медиального лицевого лоскута, соединенного со скуловой дугой. Точное восстановление скуловой дуги имеет большое значение при восстановлении сложных переломов средней 1/3 лица и орбитозигоматических переломов.
Начинаясь от слезной ямки верхней челюсти, наружу через скуловое тело к скуловому выступу височной кости составляет поперечную дугу лица. Точное восстановление поперечной дуги чрезвычайно важно для сохранения переднего выступа скуловой кости и симметрии лица, а высота скуловой дуги определяет ширину лица. Глубокий и поверхностный слои височной фасции прикрепляются к наружному краю лобной выемки скуловой кости и верхнему краю скуловой дуги. Щечная мышца прикрепляется к нижнему краю скуловой дуги. Первая важна для поддержания положения скуловой кости, а вторая является наиболее важной деформогенной силой, приводящей к смещению перелома скуловой кости после травмы.
(2) Травматические анатомические особенности скуловой кости Деформационное смещение скуловой кости после перелома напрямую связано с величиной и направлением травмирующей силы и натяжением жевательной мышцы. Переломы, вызванные умеренной силой, чаще всего возникают при отделении скуловой кости от соседней кости в месте соединения швов, что называется переломом скулового комплекса или «переломом трех столбов». Сильное насилие может привести к множественным переломам всей скуловой кости, т.е. к коммитированным переломам. Перелом скулового комплекса может привести к множественным осевым ротационным смещениям, а также к смещениям вверх, вперед и вбок. При лечении переломов орбитозигоматической деформации важно понимать нормальное анатомическое положение скуловой кости и ее смещение в различных квадрантах после перелома для точной анатомической репозиции после остеотомии.
(3) Биомеханическая структура орбитозигоматической кости и соседних челюстно-лицевых костей Понимание биомеханической структуры челюстно-лицевых костей является важным руководством для выбора мест реконструкции остеотомии и фиксации при вторичных деформациях орбитозигоматической кости. Исследования светопропускания сухих черепов показали, что средняя 1/3 лицевого скелета состоит из тонких и неравномерно утолщенных костных пластин. Более толстая часть кости называется контрфорсами (или столбами). Челюстно-лицевые контрфорсы включают вертикальную и горизонтальную систему контрфорсов, с помощью которых лицевой скелет строится как единое целое, способное противостоять значительной степени насилия.
(1) Система вертикальных опор лица Вертикальные опоры лица состоят из четырех.
(1) Передняя носо-лобная опора, которая проходит спереди через остистые отростки и верхнечелюстной альвеолярный гребень вдоль наружного края плагиоцефального отверстия вверх через передний медиальный глазничный слезный гребень и верхнечелюстной носовой выступ до уровня выше медиального глазничного ободка.
②Латерально — скуловой бугор (Zygomatic buttress). От альвеолярного гребня над первым верхнечелюстным моляром вверх по латеральному орбитальному ободку к скуловому отростку лобной кости и по височному отростку скуловой кости через скуловую дугу к височной кости.
(iii) Сзади — птериго-челюстной контрфорс, который проходит от верхнечелюстной выемки и птериго-пластины до основания черепа.
(iv) Мандибулярный контрфорс от тела нижней челюсти, восходящей ветви нижней челюсти и мыщелка до ямки височно-нижнечелюстного сустава у основания черепа.
(2) Система горизонтальных столбов лица.
(1) Лобная кость, включая верхнюю часть горизонтального столба, состоящего из надглазничного ободка с обеих сторон.
(2) Горизонтальные столбы лица: ① лобные кости, включая нижний орбитальный обод с обеих сторон и носовые кости, образующие среднюю часть горизонтальных столбов.
(3) нёбо и верхнечелюстной альвеолярный гребень образуют нижний горизонтальный столб.
Вертикальные и горизонтальные столбы челюстно-лицевого скелета подобны железобетонному каркасу в архитектуре, который играет роль связующего и укрепляющего элемента челюстно-лицевого скелета. При переломе челюстно-лицевой кости часто происходит разрушение и смещение стоек. Эти распорки служат важным ориентиром для точной репозиции при восстановлении перелома челюсти, а также являются выбором места для сильной внутренней фиксации малым шилом. Направление малого шила должно совпадать с направлением напряжения каждой распорки для получения точной и надежной фиксации.
2. Основные клинические проявления и патогенез вторичных деформаций орбитозиготных переломов.
2.1 Вогнутая деформация скуловой кости верхней челюсти. В зависимости от причины травмы могут возникать различные степени вторичной деформации впадины. Типичными деформациями являются смещение скулового комплекса кнаружи, выпячивание скуловой дуги, впадина скуловой челюсти, расширение пораженной стороны и смещение скулового выступа вниз с явной асимметрией двух сторон.
2.2 Подвывих глазнично-скулового отростка часто сопровождается различной степенью инверсии глазного яблока. При смещении глазного яблока кзади более чем на 5 мм может возникнуть выраженная энтропионная деформация.
Существует множество теорий ее патогенеза, в том числе.
(i) Грыжа внутриорбитального жира в верхнечелюстную пазуху.
(ii) Увеличение объема орбитальной кости вследствие смещения перелома.
(iii) Атрофия или некроз жира.
(iv) Заднее смещение глаза из-за рубцового растяжения ретробульбарной ткани.
(⑤) Инсерционная обтурация или фиброз экстраокулярных мышц.
Существует единое мнение, что посттравматический энтропион является результатом дисбаланса между содержимым орбиты и костным объемом орбитальной кости. В нормальных условиях специфическая трехмерная морфология и размер орбитальной кости действует как ограничитель морфологического положения содержимого орбиты, поддерживая нормальный передний выступ глаза. При переломе скуловой кости орбиты, помимо обычного перелома дна орбиты, он часто сопровождается переломами медиальной и латеральной стенок орбиты. Смещение фрагмента перелома не только приводит к увеличению объема костной ткани, но и изменяет нормальную морфологию содержимого орбиты. Внутриглазничная инвагинация может быть исправлена путем «извлечения» содержимого орбиты «не на своем месте» и его репозиционирования в пределах нормального анатомического определения орбитальной кости. В дополнение к вышеуказанной внутриглазной инвагинации может наблюдаться различная степень смещения глаза вниз из-за разрушения инфраорбитального ободка и дна орбиты.
2.3 Деформации прилегающих мягких тканей после перелома орбитозигомы сопровождаются различными степенями деформации прилегающих мягких тканей, такими как рубцы на лице, дефекты мягких тканей, смещение внутреннего и наружного канта и т.д. Особенно если травма сопровождается тяжелой контузией и авульсионной травмой лица в то время, это часто приводит к серьезным деформациям лица, что затрудняет лечение.
2.4 Функциональные нарушения включают.
(i) диплопию, снижение или полную потерю остроты зрения и связанные с этим нарушения функций из-за дисбаланса экстраокулярных мышц.
(ii) Ограничение открывания рта.
③ сенсорное онемение или гипестезия в инфраорбитальной области.
④ Паралич или парез лобных мышц.
3. Этиология и особенности вторичной деформации орбитозигоматического перелома.
В силу различных причин, перелом орбитозигомы не лечится вовремя или лечится неправильно, что является основной причиной возникновения вторичной деформации перелома орбитозигомы.
К основным аспектам относятся следующие.
① Раннее хирургическое лечение переломов орбитозигомы откладывается из-за сопутствующих других смертельных травм, таких как тяжелые черепно-мозговые травмы. В настоящее время признано, что лучшее время для проведения операции при переломах орбитозиготы — после стабилизации жизненных показателей в момент травмы. Операция в это время не только менее сложная и менее дорогостоящая, но при правильном лечении результаты намного лучше, чем при операции на втором этапе, и можно восстановить «внешность до травмы» (Preinjury appearence), если задержка составляет более 3 недель и происходит фиброзное или даже костное заживление сломанной кости, операция становится более сложной, а результаты труднодостижимыми. по сравнению с теми, кто лечится на первом этапе.
② Ошибочный диагноз или пропуск произошел из-за сильного черепно-лицевого отека в то время, и обследование не было тщательным и всесторонним, что является еще одной причиной вторичной деформации орбитозигоматического перелома.
(iii) Неправильное лечение. При нестабильных переломах со смещением в то время не были сделаны разрез и надежная внутренняя фиксация, что привело к неадекватной репозиции или ненадежной фиксации после репозиции, а также к послеоперационному смещению вследствие растяжения мышц или рубцовой контрактуры, что привело к деформации различной степени на более поздней стадии.
④ Хирургические осложнения. Несмотря на использование передовых методик и инструментов на ранних стадиях, у некоторых пациентов все еще сохраняется деформация различной степени, обусловленная тяжестью травмы на тот момент, и требуется дальнейшая ревизия после операции.
Диагностика вторичной деформации орбитозигоматического перелома имеет очевидные особенности. Определить перелом орбитозигомы несложно, но для разработки и реализации хирургического плана необходимо провести дополнительные вспомогательные исследования.
4.1 Рентгенограммы Рентгенография должна быть обычным дополнением к обследованию вторичных деформаций орбитозигоматического перелома. Наиболее часто используются позиция черепицы и позиция вершины подбородка. Позиция черепицы помогает диагностировать переломы верхней челюсти, верхнечелюстной пазухи, дна орбиты, инфраорбитального ободка, скуловой кости и скуловой дуги, понять заживление деформации скуловой кости и наличие грыжи содержимого орбиты в верхнечелюстную пазуху, а также наблюдать наличие переломов носовой кости и надглазничного ободка. Смещение перелома скуловой дуги можно определить по положению подбородка. Переломы стенок орбиты можно приблизительно определить с помощью орбитальной томографии. Для точной диагностики переломов стенок орбиты необходимо аксиальное и корональное КТ-исследование орбитальной кости, поскольку некоторые переломы, которые на рентгеновском снимке выглядят несерьезными, на самом деле могут происходить в более глубокой части орбиты, включая заднюю часть дна орбиты, верхнюю часть орбитальной стенки и даже боковую стенку орбиты. Перелом может быть более серьезным в более глубокой части орбиты, включая заднюю часть орбитального дна, верхнюю часть орбитальной стенки и даже боковую стенку орбиты.
Компьютерная томография, особенно тонкая аксиальная и корональная томография, обеспечиваемая КТ высокой четкости, обычно может выявить все основные деформации травмированной орбитальной кости, включая переломы стенки орбиты и смещение внутриорбитальных мягких тканей в соседнее анатомическое пространство, обеспечивая надежную основу для диагностики этиологии и хирургического дизайна внутриглазной инвагинации. В последние 10 лет компьютерная томография широко используется для изучения причин посттравматического энтропиона и достигла значительного прогресса.
4.3 Трехмерная реконструкция Трехмерная реконструкция успешно используется для диагностики и хирургического лечения различных врожденных черепно-челюстно-лицевых деформаций и посттравматических деформаций. По сравнению с плоскостной компьютерной томографией, трехмерная реконструкция обладает такими характеристиками, как интуитивность и трехмерность, и смещение деформации орбитозигоматического перелома можно понять с первого взгляда, что помогает в разработке и проведении операции. Хотя 3D КТ обладает высокой интуитивностью, она все же имеет свои ограничения в диагностике переломов орбиты, так как не позволяет понять смещение внутриорбитальных мягких тканей, а тонкое дно орбиты и внутриорбитальная стенка часто делают 3D реконструктивную визуализацию этой области очень сложной.
5. Современное хирургическое лечение вторичных деформаций при орбитозигоматических переломах основано на краниомаксиллофациальной хирургической технике, основанной Тессье, которая состоит из следующих этапов.
5.1 Адекватное обнажение места перелома При тяжелых вторичных деформациях орбитозигоматического перелома хирургический подход чаще всего осуществляется через корональный разрез скальпа, субмаргинальный разрез нижней ресницы и внутриротовой разрез деснево-буккальной борозды. У отдельных пациентов со значительным травматическим рубцом на скуловой поверхности инфраорбитального ободка можно также сделать разрез через рубец для доступа к инфраорбитальному ободку, дну орбиты и скуловой поверхности верхней челюсти без необходимости отдельного подмышечного разреза.
5.1.1 Корональный разрез скальпа: При таком подходе можно полностью обнажить надглазничный ободок, носовую кость, наружный орбитальный ободок, скуловую дугу и верхнюю часть скулового тела, а рубец остается незаметным, поэтому этот разрез выбирают чаще всего. При использовании коронального разреза скальпа главное — защитить лобную ветвь лицевого нерва от травмы. Во время операции разрез должен находиться глубоко под мембраной сухожилия капители, отслаивать поверхность надкостницы, поднимать поверхностную височную фасцию вместе со скальпом, когда достигается верхний край височной мышцы, отслаивать поверхностную височную фасцию и поверхностный слой глубокой височной фасции вниз, а когда приближается к верхнему краю скуловой дуги, становится видна височная жировая подушка. Лобную ветвь лицевого нерва можно должным образом защитить, продолжая рассечение вниз в пределах поверхностной височной жировой подушечки, чтобы обнажить скуловую дугу.
5.1.2 Трансвисочный разрез нижнего века Manson et al. 1987 предложили подход к лоскуту мышцы нижнего века через разрез под ресничным краем. Разрез располагается на 2-3 мм ниже ресничного края и продолжается наружу на 8-10 мм за пределы наружного канта. Глазничная мышца сначала рассекается вниз между глазничной перегородкой и инфраорбитальным ободком на 2-3 мм, затем надкостница рассекается перед инфраорбитальным ободком, а поднадкостница рассекается для обнажения орбитального дна, наружного орбитального ободка, скуловой кости и верхнего верхнечелюстного компонента. При рассечении надкостницы инфраорбитального ободка разрез должен располагаться перед инфраорбитальным ободком, чтобы избежать повреждения орбитальной перегородки. Орбитальная перегородка прикреплена к латеральной части инфраорбитального ободка перед инфраорбитальным ободком, и надкостницу следует рассекать ниже места прикрепления перегородки, чтобы избежать послеоперационного продольного укорочения нижнего века.
5.1.3 Внутриротовой подход через деснево-буккальную борозду Этот подход был впервые использован Конверсом (1950) для полного обнажения скуловой кости, верхней челюсти и инфраорбитального ободка. Необходимо позаботиться о защите инфраорбитального сосудисто-нервного пучка и избежать повреждения отверстия околоушного протока. Во время репозиции и фиксации вторичной деформации орбитозигоматического перелома этот разрез позволяет осмотреть репозицию верхнечелюстной опоры скуловой кости для предотвращения оставшегося ротационного смещения и обеспечения надежной фиксации.
4.2 Остеотомия орбитозигоматического перелома При зажившей деформации орбитозигоматического перелома дизайн остеотомии очень важен для восстановления симметрии лица и исправления глазной деформации, направленной внутрь. В случаях, когда костное заживление между сломанными концами кости не произошло из-за короткого периода после травмы или уплотнения мягких тканей, простой подход заключается в том, чтобы сделать разрез вдоль линии перелома. Однако в случаях, когда произошло прочное костное заживление, требуется специальная остеотомия в зависимости от заживления деформации.
При устранении вторичных деформаций орбитозигоматического перелома точная репозиция скуловой кости помогает восстановить нормальный объем орбиты. В нормальных условиях экватор глаза располагается точно в плоскости от наружного края орбиты до переднего края картона внутренней стенки орбиты. После перелома скуловой кости наружное ротационное смещение скуловой кости или дефект перелома наружной орбитальной стенки может привести к значительному увеличению заднелатерального пространства экватора глаза. Перелом скуловой кости может быть репозиционирован путем остеотомии для исправления наружной ротации наружной орбитальной стенки и исправления путем костной пластики наружной орбитальной стенки, что может эффективно уменьшить расширенную орбитальную полость, а затем исправить деформацию орбиты внутрь путем глубокой внутриорбитальной костной пластики.
5.3 После остеотомии и восстановления вторичной деформации орбитозигоматического перелома для обеспечения стабильности послеоперационного восстановления необходимо использовать надежную сильную внутреннюю фиксацию. Целью сильной внутренней фиксации является.
(i) рефиксация блока перелома в его нормальном анатомическом положении после остеотомии.
(2) Восстановить дотравматический путь нагрузки челюстно-лицевого скелета до травмы.
Для выполнения этих двух требований необходимо выбрать правильное место фиксации и правильную ориентацию титановой пластины. Обычно местом фиксации является скуло-лобный шов, скуловая дуга, инфраорбитальный обод и скуло-супрамаксиллярный столб. В то же время, направление шины должно совпадать с направлением напряжения столба, чтобы шина не была легко усталой, а титановый гвоздь не был легко ослаблен для обеспечения непрерывной и надежной фиксации.
5.4 Остеотомия и реконструкция стенки орбиты Когда деформация орбито-скулового перелома заживает и репозиционируется с помощью остеотомии, на месте перелома обязательно остаются дефекты различной степени, размер которых зависит от степени смещения деформации и величины остеотомии. В то же время, дефекты перелома стенки орбиты требуют одновременной костной пластики для восстановления нормальной морфологии и объема орбиты. Ронтал и др. пришли к выводу, что латеральная часть орбитального дна является безопасной областью для начала контроля орбитального дна, и может быть безопасно рассечена на 25 мм заднее вдоль нижнего и латерального орбитальных краев и на 30 мм заднее от верхнего орбитального края и переднего слезного гребня без повреждения важных внутриорбитальных структур. Ободок орбиты и передний слезный гребень могут быть отслоены на 30 мм без повреждения важных внутриорбитальных структур. При коррекции тяжелого энтропиона обычно требуется рассечение орбитальной надкостницы вокруг орбитальной кости на 360°, чтобы обеспечить адекватное переднее смещение глаза. Во время рассечения мягкие ткани орбиты должны быть полностью освобождены от перелома стенки орбиты, а мягкие ткани, расположенные по линии перелома или в прилегающей полости пазухи, должны быть репозиционированы с сохранением целостности надкостницы орбиты для предотвращения разрыва и вытекания внутриорбитального жира.
При восстановлении орбитальной стенки костным трансплантатом целью восстановления является уменьшение расширенной орбитальной полости, восстановление нормального объема орбиты и нормальной анатомической формы, независимо от используемого материала для восстановления. Вторичные деформации при переломе скуловой кости орбиты, не только переломы дна орбиты и боковой орбитальной стенки, но и вдавленные переломы внутренней орбитальной стенки, должны быть восстановлены одновременно. Восстановление только орбитального дна, особенно если костный трансплантат расположен перед экватором или экватором глаза, может только поднять вертикальную высоту глаза, но трудно переместить глаз вперед. Для того чтобы адаптироваться к анатомической форме орбитальной кости, костный имплантат должен быть обрезан и иметь соответствующую форму, иногда два или более костных фрагментов должны быть наложены друг на друга и зафиксированы, обрезаны и имплантированы в орбиту. Чтобы предотвратить смещение имплантированной кости, для фиксации можно использовать титановые гвозди или пластины. Благодаря толстой плотной кости, аутологичная наружная пластина черепа не легко рассасывается после имплантации и имеет хорошую кривизну, подходящую для реконструкции лицевой кости, к тому же она часто находится в одном операционном поле с другими операциями, поэтому ее удобно брать, объем костной ткани большой, шрам, оставленный при взятии кости из других частей, можно избежать, и осложнений мало, поэтому она является идеальным материалом для имплантации кости.
5.5 Ресуспензия мягких тканей для восстановления вторичной деформации орбитозигоматического перелома, вызванной нарушением структуры тканей и повреждением нервов во время травмы, что приводит к провисанию мягких тканей скуло-щечной области и смещению внутреннего и наружного канта, в сочетании с потерей большей части поддерживающей структуры мягких тканей из-за обширной субпериостальной зачистки при обнажении места перелома Phillips et al. впервые осознали эту проблему и подчеркнули важность ресуспензии мягких тканей. Подвешивание может быть достигнуто путем подшивания периостального композита мягких тканей к прилегающей надкостнице, к небольшой прилегающей шине или путем сверления отверстий в прилегающей кости. Мягкие ткани скуло-щечной области также могут быть приподняты и зафиксированы путем подшивания сухожилия шапочки височно-теменного лоскута к глубокой височной фасции у височной линии. Для пожилых пациентов с обвисшими мягкими тканями лица, в дополнение к повторной подвеске и фиксации пораженных мягких тканей, следует соответствующим образом подвесить мягкие ткани на противоположной стороне, иначе может возникнуть асимметрия мягких тканей на обеих сторонах лица.