Подагра — это группа клинических синдромов, вызванных отложением урата натрия из перенасыщенной внеклеточной жидкости в суставах, синовиальной оболочке, других тканях или органах. Она включает артрит, камни при подагре, камни в почках из мочевой кислоты и, реже, подагрическую нефропатию. Последние эпидемиологические исследования показали, что распространенность подагры растет с каждым днем. Кроме того, возраст начала подагры становится все более молодым, а клинические проявления — более тяжелыми. Подагра, когда-то известная как болезнь богатых или «болезнь королей», сегодня стала серьезной угрозой для здоровья широких слоев населения, и к ней следует относиться серьезно и заниматься профилактикой. Автор хотел бы объяснить несколько основных клинических концепций следующим образом.
1. Что такое гиперурикемия?
Мочевая кислота является конечным продуктом метаболизма пуринов в организме человека. Гиперурикемия (ГУА) означает повышение уровня уратов в крови, который превышает предел растворимости урата натрия в крови (6 или 8 мг/дл при температуре 37 градусов Цельсия). Большинство эпидемиологических исследований показали, что верхняя граница значений мочевой кислоты в крови составляет 7 мг/дл (417 мкмоль/л) у здоровых мужчин и 6 мг/дл (357 мкмоль/л) у женщин. Если уровень мочевой кислоты в крови составляет >7 мг/дл, риск развития подагры начинает возрастать.
2. Означает ли гиперурикемия подагру?
Если уровень мочевой кислоты в крови пациента >7 мг/дл, но нет артрита, камней при подагре или уратных камней, это клинически известно как бессимптомный НАСГ, частота которого колеблется от 5% до 7% у взрослых мужчин и достигла 16,8%-18,3% в Китае. Однако, как только у человека с бессимптомной ХУА развивается любое из проявлений артрита, подагрические камни или уратные камни, это означает конец бессимптомной ХУА и начало подагры. Поэтому бессимптомный ХУА классифицируется как первая стадия подагрического артрита.
Большинство людей с ХУА остаются бессимптомными в течение всей жизни, но риск перехода в подагру увеличивается с повышением уровня мочевой кислоты в крови. Было показано, что 5-летняя кумулятивная частота подагры составляет 0,5% у людей с уровнем мочевой кислоты в крови <6 мг/дл, 2,0% у людей с уровнем мочевой кислоты в крови от 7 до 7,9 мг/дл и до 30,5% у людей с уровнем мочевой кислоты в крови >10 мг/дл. Бессимптомный ХУА не является подагрой и не может преобразоваться в подагру у любого человека с повышенным уровнем мочевой кислоты в крови. По этой причине ученые не рекомендуют терапию, снижающую уровень мочевой кислоты, для бессимптомных пациентов с НАСГ.
3. Какие факторы повышают уровень мочевой кислоты в крови?
Повышение уровня мочевой кислоты в крови может быть результатом чрезмерного производства мочевой кислоты, например, при диете с высоким содержанием пуринов, злоупотреблении алкоголем, снижении выведения мочевой кислоты (например, при почечной недостаточности) или при сочетании обоих факторов. В последние десятилетия заметно увеличилось число факторов, способствующих развитию АГ, таких как гипертония, хроническая болезнь почек, ожирение, метаболический синдром, нездоровое питание и широкое использование диуретиков и аспирина в низких дозах. Всестороннее понимание и уменьшение этих факторов полезно для профилактики и лечения подагры.
4. Каковы уникальные клинические проявления подагрического артрита?
Подагрический артрит (ГА) является первым проявлением подагры, а весь процесс делится на 4 стадии: бессимптомный ГА, острый ГА, интермиттирующая подагра и хроническая подагра с подагрическими камнями. Бессимптомная ВГА была описана ранее. Острый ГА уникален тем, что имеет острое начало, в основном рано утром, и у 90% пациентов начинается в одном суставе стопы, с преобладанием бурсит. Местное покраснение, отек, тепло и сильная боль, с ограниченной подвижностью, достигающая своего пика через 1-3 дня. Уровень мочевой кислоты в крови часто бывает низким и полностью проходит самостоятельно примерно за 1 неделю без каких-либо последствий, однако существует тенденция к рецидивам.
Бессимптомный период между двумя приступами артрита называется интермиттирующей подагрой. По оценкам, от 62% до 89% пациентов имеют второй приступ с интервалом от 1 до 5 лет. Поэтому фармакологическое вмешательство не рекомендуется во время интермиттирующего периода. Со временем кристаллы урата медленно накапливаются, и артритические эпизоды становятся частыми, в конечном итоге превращаясь из острого, преходящего, неразрушающего моноартрита в затяжной, многосуставной, симметричный, разрушающий артрит конечностей. Она сопровождается повышенным содержанием мочевой кислоты в крови и подагрическими узелками и известна как хроническая подагра с подагрическими камнями.
5. Как лечится острый подагрический артрит?
Самым неотложным требованием для пациентов с острым ГА является быстрое облегчение боли и отека суставов. Предпочтительными препаратами являются нестероидные противовоспалительные препараты с противовоспалительным и обезболивающим действием (например, диклофенак, ибупрофен, напроксен, эторикоксиб и т.д.) или колхицин. Те, кто не реагирует на эти препараты или не переносит их, могут получать местное или системное лечение глюкокортикоидами. Лечение обычно прекращают примерно через 1 неделю, когда симптомы пациента проходят. Распространенной клинической практикой является лечение острого ГА препаратами, снижающими уровень мочевой кислоты (например, аллопуринолом), которые не обладают противовоспалительным или обезболивающим действием.
6. Когда пациент с подагрой должен начать терапию, снижающую уровень мочевой кислоты?
Документально подтверждено, что средний интервал между первым приступом артрита и появлением первого подагрического камня у нелеченых пациентов составляет 11 или 7 лет. Через 20 лет после появления первого симптома у 70% пациентов обнаруживается камень в подагре, а у 30% — камень в почке. В целом, терапия, снижающая уровень мочевой кислоты, не является необходимой на ранних стадиях подагры. Однако в клинической практике он должен быть индивидуализирован в зависимости от состояния пациента. В настоящее время рекомендуется начинать терапию, снижающую уровень мочевой кислоты, пациентам с: (i) частыми и/или инвалидизирующими обострениями артрита; (ii) наличием подагрических камней; (iii) подагрическими мочевыми камнями; и (iv) уровнем мочевой кислоты в крови >12 мг/дл (714 мкмоль/л) или мочевой кислоты в течение 24 часов >1100 мг (6,545 ммоль).
7. Как выбрать препараты, снижающие уровень мочевой кислоты?
Препараты, снижающие уровень мочевой кислоты, можно разделить на 3 основные категории: препараты, способствующие выведению мочевой кислоты (например, пропофол, бензбромарон), препараты, подавляющие синтез мочевой кислоты (например, аллопуринол, фебуксостат) и препараты, способствующие катаболизму мочевой кислоты (например, лабильная лиаза, полиэтиленгликолевая уриказа). Липидоснижающий препарат фенофибрат и антигипертензивные препараты амлодипин и коксартан также обладают эффектом снижения уровня мочевой кислоты. Врач должен выбрать тот или иной класс препарата, исходя из состояния пациента, наличия осложнений и других системных заболеваний.
8. Какова должна быть цель терапии, снижающей уровень мочевой кислоты?
Целью терапии, снижающей уровень мочевой кислоты, является снижение высокого уровня мочевой кислоты в крови, тем самым предотвращая образование новых кристаллов уратов и облегчая растворение существующих кристаллов. Короче говоря, чем ниже уровень мочевой кислоты в крови, тем меньше отложений камней при подагре. По этой причине рекомендуемый целевой уровень для терапии, снижающей уровень мочевой кислоты, составляет 4-6 мг/дл, что значительно ниже уровня насыщения крови мочевой кислотой и должно поддерживаться в течение длительного времени или даже пожизненно.
Резюме
Подагра — заболевание, поддающееся лечению и профилактике, но важно не принимать одну ремиссию артрита за излечение подагры и быть внимательным к склонности к рецидивам. Пациенты, принимающие терапию, снижающую уровень мочевой кислоты, должны быть защищены от неадекватных доз лекарств, неясных целей, неадекватных схем лечения и неаккуратного наблюдения. В любом случае, для лечения подагры необходимо длительное соблюдение диеты с низким содержанием пуринов, отказ от алкоголя (особенно пива), изменение нездорового образа жизни и улучшение соблюдения режима лечения.