1.Данные и методы
(1) Клинические данные
С марта 2001 года по сентябрь 2005 года поступило 8 пациентов, 6 мужчин и 2 женщины, в возрасте от 18 до 27 лет, с лицевой гипоплазией; клинические проявления — передняя ретрузия или полная ретрузия дуги с вогнутой формой лица; цефалометрический анализ показал костный тип III неправильного прикуса, основной причиной которого была лицевая гипоплазия; 5 пациентов с расщелиной губы и нёба, 3 без расщелины, 1 из них с синдромом Сименса.
(2) Тяговое устройство
Тракционное устройство состояло из костного тракционного крючка, внешней фиксирующей скобы и крепежной части. Костный тракционный крючок был изготовлен из чистого титанового материала с компонентной структурой, один конец которого вставлялся в нижний край грушевидного отверстия с обеих сторон и фиксировался винтами со стороны рта, а другой конец выводился из ноздри. Скоба внешней фиксации первоначально представляла собой лицевую дугу, состоящую из лобной пластины, подбородочного упора и соединяющей их проволочной дуги, но позже была изменена на прочную скобу внешней фиксации с черепом в качестве опоры (система RED). Соединительная часть состоит из резинового эластичного кольца или проволоки, которая соединяет тяговый крючок с брекет-системой лицевой дуги.
(3) Хирургические методы и технические процедуры
Остеотомия Le Fort III: общая анестезия через оральную интубацию, со стандартным корональным разрезом (позже замененным небольшими разрезами под надбровной дугой с обеих сторон), разрезом по краю нижнего века и внутриротовым разрезом верхнечелюстной вестибулярной борозды. При субпериостальном разделении обнажается костная поверхность каждой части кости, которая затем поочередно рассекается комбинированной пилой или костным ножом. Скуловые лобные и скуловые височные отростки рассекаются у скуловых лобных и скуловых височных швов, боковая стенка орбиты рассекается вертикально вниз до передней инфраорбитальной щели, а задняя стенка верхнечелюстной пазухи рассекается вниз до уровня скуло-альвеолярного гребня. Передняя часть орбитального дна обнажается через разрез у края нижнего века, а нижняя орбитальная стенка разрезается маленьким костным кусачком. Носолобный и фронтомаксиллярный швы рассекаются фиссурным сверлом, а инфраорбитальная стенка рассекается вдоль медиальной кантальной связки и кзади от носослезной борозды с помощью небольшого остеотома. Вертикальная пластинка ситовидной кости и пластрон срезаются узким остеотомом от лобного шва по направлению к заднему носовому отростку, а медиальная стенка верхнечелюстной пазухи срезается неполностью в заднем и нижнем направлениях. Небольшой участок задней боковой стенки верхнечелюстной пазухи надрезается горизонтально, чтобы достичь птеригомаксиллярной коалиции, которая надрезается изогнутым остеотомом. Это завершает Le
Остеотомия Fort III. Верхнечелюстной зажим удерживает усеченную верхнюю челюсть в переднем направлении и тянет ее вниз, ослабляя заднее верхнечелюстное соединение.
② Установка ретрактора: У пациентов без расщелины с помощью медленной электрической дрели просверливают отверстие с каждой стороны от внутриротовой нёбной средней линии, эквивалентное линии 3⊥3, для соединения с дном носа, вводят крючок костного ретрактора через носовую полость с помощью силиконовой трубки и закрепляют его болтами. У пациентов с расщелиной губы и неба лоскут выворачивается из верхнечелюстной вестибулярной борозды, просверливается латеральный край пириформного отверстия, тяговый крючок вводится через носовую полость с помощью силиконовой трубки и фиксируется болтами.
(iii) Период вытяжения: вытяжение начинается через 3 дня после операции с прикреплением скобы лицевой дуги, с силой вытяжения 1500 г/латераль, направление приложения силы от 10° до 20° с нёбной плоскостью под углом вперед-вниз, направление приложения силы параллельно с обеих сторон, вытяжение применяется в течение 10-20 дней, после достижения желаемого эффекта сила вытяжения уменьшается и продолжается в течение 2-3 месяцев. У пациентов с системой RED тонкая проволока прикрепляется через 3 дня после операции, и болт вращается один раз в день утром и один раз вечером, со скоростью тяги 1 мм/день. Ретрактор удаляется под местной анестезией.
(4) Оценка эффекта тяги
①
Клиническое наблюдение и анализ позиционных цефалометрических измерений: Всем пациентам были сделаны фронтальные и боковые фотографии лица и боковые позиционные цефалометрические пленки до и после тракционного лечения, после чего данные изображения были перенесены на рабочую станцию и измерены в фиксированных точках с помощью программного обеспечения CDViewer. Предыдущие плоскости основания черепа были наложены для наблюдения за изменениями до и после тракции. Позиционный цефалометрический анализ фиксации, критериев измерения и измерения горизонтального расстояния.
② Протрузия глаза: протрузия правого и левого глаза измерялась до и после лечения с помощью измерителя протрузии глаза Hertel, и выражалась разница между внешним орбитальным ободком глаза и самой высокой точкой глаза (мм).
2 .Результаты
(1) Клиническое наблюдение
Восемь пациентов с гипоплазией средней части лица показали значительное улучшение формы после лечения, с более полной средней частью лица и значительным улучшением коллапсовидных деформаций щечной и околоносовой областей. Окклюзионные взаимоотношения были установлены с нормальным покрытием, не было инфекции или ослабления установки тягового крючка.
(2) Позиционирование цефалометрических измерений
Изменения в цефалометрическом позиционировании до и после лечения у разных пациентов. Верхняя челюсть была значительно смещена вперед, с максимальным увеличением угла SNA приблизительно на 11,5°; отношение покрытия изменилось с анти-покрытия на нормальное отношение покрытия;
Горизонтальное переднее смещение точки A варьировалось от 9 до 14,5 мм, с максимумом 14,5 мм; высота верхней челюсти значительно увеличилась, в то время как нижнечелюстной и резцовый углы существенно не изменились до и после лечения.
(3) Сравнение разреза глаз до и после операции
Пациенты с лицевой гипоплазией имели разную степень глазной протрузии, причем степень протрузии варьировалась от 13,5 до 16,5 мм. После остеотомии и тракции выступ глаза значительно изменился у каждого пациента.
3. Обсуждение
Тяжелый костный прикус класса III или лицевая гипоплазия расщелины губы и неба трудно устранить с помощью традиционной ортогнатической хирургии.
В литературе сообщается о среднем продвижении верхней челюсти на 5-7 мм при традиционной ортогнатической хирургии, с 20-25% ретракцией в сагиттальном направлении в последующих исследованиях. Имеются сообщения о сагиттальной ретракции верхнечелюстной кости почти на 40%. В отличие от этого, переднее смещение верхней челюсти при тракционном остеогенезе является значительным, обычно 8-13 мм, а самое длинное — 20 мм.
По сравнению с традиционной ортогнатической хирургией, метод дистракционного остеогенеза не требует фиксации микропластин; не требует костной пластики; не требует межчелюстной перевязки; позволяет постепенно корректировать несоответствие челюстей в сагиттальном и вертикальном направлениях; более эффективен при исправлении впалых деформаций средней зоны лица (включая суборбитальные, носовые и скуловые впадины); расширяет мягкие ткани во время наращивания кости. Более длительный период лечения, необходимый для дистракционного метода, является недостатком, поэтому при легких деформациях следует предпочесть традиционную ортогнатическую хирургию.
В настоящее время основными методами дистракционного остеогенеза верхней челюсти являются встроенная тракция и внешняя тракция. При встроенной тракции установка ретрактора требует адекватной ретенции кости и не может повредить зародыш или корень зуба, поэтому она в основном используется в клинической практике для остеотомии Le Fort II и III или высокой Le Fort
Остеотомия Ле Форт II и III или высокая остеотомия Ле Форт
остеотомии I типа. Встроенный ретрактор имеет преимущества: он небольшой, легко надевается, не требует поддержки свода и не оставляет внешних следов, но его эксплуатация сложна, а направление ретракции трудно точно контролировать.
Postacchini et al. показали, что стабильность сегмента кости при тракции очень важна для остеогенного эффекта, и что небольшие движения между сегментами кости могут препятствовать местной регенерации сосудов, снижать напряжение кислорода, позволять хрящу или волокнистой соединительной ткани формироваться в дистракционной щели, и в конечном итоге формировать новую кость путем хондрогенеза. Во всех наших данных использовалось внешнее брекет-вытяжение, причем у первых трех пациентов использовалось фронтальное и подбородочное вытяжение лицевой дуги для верхней челюсти. Вытяжение лицевой дуги было легко снимать и надевать, но величина усилия была ограничена.
Чрезмерное и длительное вытяжение сопровождается болью в лобной и подбородочной областях, местной ишемией и даже некрозом. Еще одним недостатком является низкая стабильность. В отличие от него, регулируемый цельный наружный ретрактор (система RED) использует череп в качестве опорного сопротивления и может регулироваться по высоте и ширине. По сравнению с лицевой дугой, он позволяет точно контролировать направление силы тракции и скорость тракции, что является стабильным и эффективным и имеет большое расстояние продвижения вперед. Недостатком является необходимость установки фиксирующих гвоздей на черепе, что может повлиять на повседневную жизнь и социальную активность. После использования системы RED для достижения желаемого эффекта после 7-10 дней вытяжения, и после сохранения ее в течение примерно 1 месяца, она была заменена на вытяжение лицевой дуги для сохранения ее с хорошими результатами.
В настоящее время в качестве внутриротовых приспособлений для переднего вытяжения клинически используются фиксированные или подвижные аппараты, но все используемые принципы основаны на использовании зуба или зубов в качестве точки приложения силы. Зона приложения силы расположена под верхнечелюстным комплексом, и передняя тяга должна перемещаться на большое расстояние в нижней части и на малое расстояние в верхней части, представляя собой движение в форме «веера», что неблагоприятно для коррекции впадин в верхней и средней частях, особенно скуло-орбитальной области. Эксперименты показали, что верхняя челюсть может двигаться вперед параллельно, когда линия силы проходит через центр сопротивления.
В 1999 году Ан и др. провели первое исследование биомеханики внеротовых ретракторов для коррекции гипоплазии верхней челюсти и обнаружили, что положение центра сопротивления верхней челюсти после остеотомии Le Fort I отличается от положения центра сопротивления без остеотомии Le Fort I.
Было установлено, что положение центра верхнечелюстного сопротивления после остеотомии Le Fort типа I отличается от положения без остеотомии Le Fort типа I. Предполагается, что положение центра верхнечелюстного сопротивления после остеотомии Le Fort III также отличается от результатов предыдущих исследований. Хотя исследований положения центра сопротивления после остеотомии Le Fort III не проводилось, положение центра сопротивления после остеотомии Le Fort III не одинаково.
Хотя положение центра сопротивления после остеотомии Le Fort III еще не изучено, большинство ученых сходятся во мнении, что он остается в среднелицевом положении. Исходя из этого понимания, мы разместили точку опоры около пириформного отверстия, чтобы приблизить ее к центру сопротивления верхней челюсти,
Результаты показывают, что срединная передняя тракция может эффективно перемещать верхнюю челюсть вперед и предотвращать вращение верхнечелюстного комплекса против часовой стрелки.
Гипоплазия верхней челюсти характеризуется рецессией верхней челюсти, аномальным соотношением челюстей, деформацией параназального коллапса и несоответствием соотношения верхней и нижней губ. Гипоплазия средней зоны лица включает не только все признаки гипоплазии верхней челюсти, но и деформации носа, инфраорбитальной и скуловой рецессии. В строгом смысле слова, гипоплазия верхней челюсти неизбежно сопровождается различной степенью ограничения развития периферических костей. Это привело к предоперационному обследованию глазного выступа пациента, которое выявило различную степень глазного выступа у пациентов с гипоплазией средней части лица.
Выступ глаза — это вертикальное расстояние от внешнего края орбиты до вершины роговицы, которое варьируется в зависимости от расы и возраста. Пациенты получали терапию Le
Изменение выступа глаза было очевидным после остеотомии Fort III.
Пациенты с гипоплазией лица, помимо тяжелой формы неправильного прикуса AN III, часто имеют скученность зубов и неравномерную ширину зубной дуги, что, несмотря на значительное передне-заднее улучшение формы лица и взаимоотношения челюстей после лечения передней тягой, все еще требует ортодонтического лечения. Поэтому важно обсудить план ортодонтического лечения с ортодонтом перед тракционным остеогенным лечением, а также предоперационное или послеоперационное ортодонтическое лечение в зависимости от ситуации. Два пациента из этой группы прошли предоперационное ортодонтическое лечение и достигли удовлетворительных окклюзионных взаимоотношений. Остальные пациенты начали послеоперационное ортодонтическое лечение после завершения тракции и значительного улучшения окклюзионных взаимоотношений.