Эпилепсия является распространенным неврологическим заболеванием, и около 30% пациентов, которые плохо реагируют на медикаментозную терапию, называются пациентами с лекарственно-рефрактерной эпилепсией. В последние годы, благодаря использованию новых противоэпилептических препаратов и совершенствованию нейрофизиологических и визуализационных методов, лечение рефрактерной эпилепсии перестало быть проблемой.
I. Определение рефрактерной эпилепсии
Рефрактерная эпилепсия определяется учеными в Китае как состояние, которое неэффективно после регулярного лечения по крайней мере двумя противоэпилептическими препаратами первого ряда (с уровнем в крови в эффективном диапазоне), наблюдается в течение не менее 2 лет и остается неконтролируемым с не менее чем 4 припадками в месяц, серьезно влияющими на повседневную жизнь пациента, без прогрессирующего заболевания центральной нервной системы или окклюзионных поражений.
Международная лига борьбы с эпилепсией (ILAE) считает рефрактерной эпилепсией отсутствие припадков (период отсутствия припадков менее чем в три раза превышает самый длинный интервал припадков до лечения или 12 месяцев) после адекватного курса монотерапии или комбинированной терапии двумя переносимыми противоэпилептическими препаратами.
В 2010 году Международная лига против эпилепсии опубликовала консенсус, согласно которому пациенты с эпилепсией, не ответившие на два переносимых, хорошо подобранных и применявшихся ранее противоэпилептических режима, будь то монотерапия или комбинированная терапия, считаются больными рефрактерной эпилепсией, независимо от того, единообразно ли определение рефрактерной эпилепсии.
Этиология и патогенез рефрактерной эпилепсии
Клинические исследования показали, что цереброваскулярные заболевания, энцефалит и нарушения развития коры головного мозга являются важными причинами рефрактерной эпилепсии, а такие заболевания, как синдром Веста, синдром Леннокса-Гастаута и туберозный склероз, являются рефрактерными до тех пор, пока они четко диагностированы.
Диагностические критерии рефрактерной эпилепсии
Диагностические критерии рефрактерной эпилепсии еще не унифицированы, но большинство ученых в Китае принимают диагностические критерии, предложенные Ву Сюнем и Шэнь Динли: частые припадки, по крайней мере, четыре раза в месяц; регулярное лечение соответствующими противоэпилептическими препаратами первого ряда, концентрация препаратов в крови достигает эффективного диапазона; отсутствие серьезных побочных реакций на препараты; по крайней мере, два года наблюдения все еще не могут контролировать припадки, влияющие на повседневную жизнь; отсутствие прогрессирующего неврологического заболевания или оккупационных поражений. У пациента нет прогрессирующего неврологического заболевания или оккупационных поражений. Определение и клинические диагностические критерии имеют как общность, так и индивидуальность и не должны взаимоисключать или путать друг с другом.
Лечение рефрактерной эпилепсии
Как только у пациента диагностирована рефрактерная эпилепсия, первым шагом является выбор комбинации разумной и стандартизированной лекарственной терапии, терапии кетогенной диетой для детей, физиотерапии и хирургии, когда лекарства не эффективны в контроле припадков, и хирургии при внутричерепных нарушениях развития, опухолях и гетеротопиях серого вещества. Кроме того, существует китайская травяная медицина и стереотаксическая радиотерапия.
1. строгое соблюдение принципов лечения эпилепсии.
(1) Акцент на качество жизни пациента: Руководство по лечению эпилепсии у взрослых 2006 года предполагает, что противоэпилептические препараты должны быть направлены не на полный контроль эпилептических припадков, а на улучшение качества жизни пациента. Руководство предполагает, что препараты с эффективностью, но со значительными побочными эффектами могут считаться не лучше препаратов без эффективности, но без значительных побочных эффектов, поэтому безопасности лекарственной терапии уделяется больше внимания.
(2) Принцип индивидуализации: в настоящее время индивидуальное лечение перешло от традиционной индивидуализации дозировки к индивидуализации причины и типа припадка, при этом для каждого человека подбираются различные протоколы лечения на основе визуализации и характеристик ЭЭГ. В 2011 году первым и единственным препаратом выбора для трех типов припадков (генерализованные тонико-клонические припадки, атонические припадки и миоклонические припадки) был леветирацетам, который является препаратом выбора для лечения генерализованной эпилепсии у здоровых женщин детородного возраста.
(3) Комбинированная лекарственная терапия: когда эффективность одного препарата невелика, можно использовать комбинацию препаратов.
Использование новых противоэпилептических препаратов и комбинированной терапии: В последние годы в Китае был представлен целый ряд новых противоэпилептических препаратов, таких как леветирацетам, прегабалин и бриварацетам. Исследования показали, что карбамазепин, окскарбазепин и ламотриджин являются наиболее часто используемыми противоэпилептическими препаратами при применении в качестве одного лекарства, а комбинация леветирацетама и карбамазепина или леветирацетама и окскарбазепина часто выбирается при неэффективности одного лекарства.
Согласно последнему консенсусу экспертов по применению противоэпилептических препаратов, вальпроевая кислота является препаратом выбора в комбинации с другими препаратами. При фармакологическом лечении симптоматической парциальной болезни d вальпроевая кислота обычно сочетается с ламотриджином, карбамазепин (окскарбазепин) с топираматом или леветирацетамом или вальпроевой кислотой.
3. Физиотерапия: Когда медикаментозное лечение неэффективно, можно попробовать физиотерапию. Основными физическими методами лечения, предложенными на сегодняшний день, являются стимуляция блуждающего нерва, глубокая электростимуляция мозга, магнитная стимуляция мозга и методы охлаждения.
(1) Стимуляция блуждающего нерва: предполагается, что эта терапия может снизить частоту аномальных разрядов мозга во время припадков, а также предполагается, что потенциалы действия, вызванные стимуляцией блуждающего нерва, могут регулировать возбудимость нервной системы.
(2) Глубокая электростимуляция мозга: было установлено, что глубокая электростимуляция мозга с низкой частотой и низкой выходной интенсивностью безопасна и эффективна в борьбе с припадками, однако стимуляция различных областей участка может давать различные эффекты, а изменение параметров стимуляции может влиять на эффективность. (3) Транскраниальная магнитная стимуляция: низкочастотная транскраниальная магнитная стимуляция может снизить возбудимость коры головного мозга и подавить аномальную стрельбу корковых нейронов, что может быть использовано для лечения трудноизлечимой эпилепсии, но механизм лечения, частота стимуляции и факторы безопасности еще требуют глубокого изучения.
4. терапия кетогенной диетой: предложенная Уайлдером в 1921 году, она подразумевает использование диеты с высоким содержанием жиров, белков и низким содержанием углеводов для лечения эпилепсии путем выработки кетоновых тел, имитируя процесс голодания и позволяя организму достичь и поддерживать состояние кетоза. Исследования показали, что промежуточные продукты кетогенной терапии, такие как ацетоуксусная кислота и ацетон, могут контролировать судороги и оказывать нейропротекторное действие, а исследование Масино показало, что кетогенная диета может ингибировать аденозиновые A1-рецепторы и снижать частоту эпилептических припадков.
Этот метод лечения уже много лет используется за рубежом, но только недавно был внедрен в Китае, однако до сих пор не получил широкого распространения, вероятно, из-за плохого соблюдения правил и изменения диетических привычек.
Хирургическое лечение: Когда лекарства, физиотерапия и другие методы лечения не помогают контролировать приступы и серьезно ухудшают качество жизни пациента, хирургическое вмешательство становится основным методом лечения трудноизлечимой эпилепсии. При хирургическом лечении часто проводится рутинная скальповая ЭЭГ, видео-ЭЭГ-мониторинг дальнего действия, МРТ головы и, при необходимости, инвазивный внутричерепной электродный мониторинг для точного анализа расположения и протяженности эпилептогенного очага. Обычные процедуры включают переднюю височную лобэктомию, селективную резекцию миндалины и гиппокампа, гидразинотомию, резекцию полушария головного мозга и другие процедуры.
6. китайская травяная медицина: Когда западная медицина неэффективна в лечении трудноизлечимой эпилепсии, можно попробовать китайскую травяную медицину, но доказательств ее эффективности не хватает.
Лучевая терапия: В последние годы исследования технологии стереотаксического облучения способствовали развитию лучевой терапии эпилепсии, но выбор дозы, точное позиционирование эпилептического очага, объем целевой области и способы оценки ее немедленного и долгосрочного эффекта все еще нуждаются в подтверждении в массовых испытаниях.
8. вспомогательные методы лечения: например, терапия мелатонином может значительно уменьшить симптомы у больных эпилепсией за счет улучшения нарушений сна; когнитивно-поведенческая терапия, хотя и не может уменьшить частоту припадков, может повысить социальную жизнеспособность пациентов и улучшить психологические расстройства.