Дефекты нервной трубки (ДНТ) — это врожденные структурные аномалии мозга и позвоночника, которые могут возникать самостоятельно или в сочетании с другими пороками развития, или как проявление генетического синдрома. Частота встречаемости только НТДС составляет примерно 1,4-2 000 беременностей и является второй по распространенности врожденной аномалией в мире (первое место занимают аномалии сердца). Приблизительно 4 000 плодов ежегодно поражаются в США, и одна треть из них подвергается искусственному или спонтанному прерыванию беременности. На долю анэнцефалии приходится половина всех дефектов нервной трубки, и эти пациенты не выживают. 80-90% пациентов со spina bifida выживают с различной степенью инвалидности после лечения. Что еще более важно, дефекты нервной трубки являются одним из немногих видов врожденных пороков развития, для которых возможна ранняя профилактика, широко распространенный пренатальный скрининг и диагностика, а также предпринимаются попытки пренатального лечения.
Справочно]
Эмбриология
Невральная пластинка появляется на третьей неделе беременности, после чего формируются невральные складки, которые сливаются по средней линии и образуют нервную трубку. Имеющиеся исследования показывают, что закрытие нервной трубки у животных и людей может происходить в нескольких местах последующего слияния, и что дефекты могут быть вызваны неудачей закрытия в одном месте или неудачей слияния двух мест. Обычно закрытие нервной трубки завершается к концу четвертой недели после зачатия (через шесть недель после последней менструации), когда многие люди еще не знают, что они беременны.
Патофизиология
Дефекты нервной трубки можно разделить на дефекты черепного отдела позвоночника (см. таблицу 1), а к черепным дефектам относятся аномалии формирования черепа, кожи головы и мозговой ткани. Эти аномалии, за исключением легкого расширения мозга, являются смертельными пороками развития. Spina bifida относится к аномалиям каудальной части нервной трубки, включая спинной мозг, спинномозговую оболочку и позвоночник, и в большинстве случаев пациенты выживают. Нейротубулярные дефекты, затрагивающие позвоночник, в сочетании с увеличением желудочков обычно являются результатом мальформации Арнольда-Киари II типа[3,6,7] .
Клинические исходы дефектов нервной трубки
Повышенное внутричерепное давление, вызванное увеличением желудочков, может быть снижено путем установки вентрикуло-абдоминального дренажа. Большинство новорожденных со spina bifida и расширением желудочков нуждаются в дренировании в течение первого года жизни, и по крайней мере две трети из них требуют многократного экстренного повторного дренирования в течение жизни[8,9] . Ухудшение состояния при Арнольда-Киари частично связано с небольшим размером задней черепной ямки, что приводит к тяжелому или даже смертельному неврологическому ограничению и последующим аномалиям дыхания и глотания, а хирургическое устранение давления в задней черепной ямке крайне рискованно.
Агрессивное лечение после рождения включает хирургическое закрытие дефекта в течение первых 48 часов жизни. Степень восстановления после двигательных и сенсорных ограничений, вызванных spina bifida, можно предсказать по расположению поражения, причем чем выше расположение, тем хуже прогноз. Большинство пациентов с поражением на грудном уровне зависят от инвалидной коляски, в то время как 90% пациентов с поражением на крестцовом уровне могут ходить. В исследовании, которое проводилось за 101 ребенком с выпуклостью спинного мозга, 85% детей с функцией квадрицепса (нормальные L2, L3, L4) могли ходить самостоятельно, а остальные 8% могли ходить дома и пользоваться инвалидным креслом только в общественных местах. В отличие от них, только 9% пациентов с дефектами функции квадрицепса ходили время от времени.
У большинства пациентов со spina bifida нарушена функция прямой кишки и мочевого пузыря, даже если поражение расположено низко. Инфекции мочевыводящих путей и камни являются распространенными хроническими заболеваниями и могут даже привести к смерти от абсцессов и почечной недостаточности[12] . Сексуальная дисфункция связана с потерей чувствительности половых органов и трудностями с эрекцией и эякуляцией[13] . Эндокринные аномалии, эмболия спинного мозга, горбатость, коарктация спинного мозга и костномозговая коарктация могут быть следствием неврологических дефектов, а также их устранения. По меньшей мере одна треть НТД на латекс вызывает сильную аллергию и может иметь фатальные реакции при контакте с ним[3] .
Хотя большинство детей со spina bifida имеют нормальный IQ, их интеллект может быть нарушен[6] . Несколько авторов сообщили, что при отсутствии повышенного внутричерепного давления нет корреляции между объемом желудочков и интеллектом у детей со spina bifida[8,15], но возможно, что повышенное внутричерепное давление из-за неврологической инфекции или плохого дренажа может вызвать снижение неврологической функции. В исследовании 167 детей со спинальным дизрафизмом средний IQ составил 102 у детей без гидроцефалии, 95 у детей с гидроцефалией, требующей операции шунтирования, и 73 у детей с шунтированием и предшествующей инфекцией[15] . Потеря IQ также была связана с интраоперационными осложнениями и другими нейрохирургическими процедурами.
Этиология
Независимые НТД являются результатом сочетания генетической предрасположенности и факторов окружающей среды[16] . Доказательством генетической предрасположенности является то, что в некоторых семьях существует предрасположенность к НЦД, при этом значительно увеличивается число родителей, у которых родился ребенок с НЦД, имеющий следующего ребенка с таким же или подобным дефектом (Таблица 2) [17] . Однако только 5% НЦД имеют положительный семейный анамнез, а более 90% не имеют положительного семейного анамнеза, вероятно, потому, что люди с генетической предрасположенностью не подвергались воздействию окружающей среды, достаточному для того, чтобы их потомство стало дефектным. В результате большинство людей не осознают, что они относятся к группе повышенного риска, пока у них не родится ребенок с отклонениями.
Только воздействие окружающей среды в первые 28 дней беременности, когда формируется нервная трубка, может вызвать дефекты. Известные факторы, связанные с НЦД, включают: географию, этническую принадлежность, диету, воздействие тератогенов, материнский диабет и материнскую гипертермию.19-23 Районы с высокой распространенностью НЦД включают Британские острова, Китай, Египет и Индию. Определенные этнические группы также подвержены высокому риску, например, 5-летнее популяционное исследование в регионе Калифорнии показало, что высокий риск имеют испанские женщины (1,2/1000, 95% ДИ 1,04-1,21), кавказские женщины (0,96/10 000, 95% ДИ 0,89-1,04), афроамериканские (0,75/10 000, 95% ДИ 0,59-0,91) и азиатские женщины (0,75/10 000, 95% ДИ 0,59- 0,91). 0,91) и азиатские женщины (0,75/10 000, 95% ДИ 0,60-0,90) имели низкий риск. Некоторые этнические различия могут отражать различия в географии, диете и генетической предрасположенности. Например, у оловянных клиентов, живущих в Индии, заболеваемость в два раза выше, чем у тех, кто живет в Канаде[17] .
Независимые НТД часто связаны с аномальным метаболизмом фолатов, о чем будет сказано ниже. НТД при генетических синдромах чаще имеют генетическую причину, а не аномальный метаболизм фолатов, к ним относятся синдромы Меккеля-Грубера, Роберта, Жарко-Левина и HARD, а также трисомия 13, трисомия 18 и триплоидия. Клоакальная эктопия? и крестцово-копчиковые тератомы часто встречаются в сочетании со spina bifida, а амниотические кольца могут привести к spina bifida и анэнцефалии.
Значение фолиевой кислоты
Наиболее важное влияние на НТД оказывает рацион питания, особенно потребление фолиевой кислоты. Давно известно, что у беременных женщин с НЦД наблюдается низкий уровень В12 и фолиевой кислоты в плазме крови, а многие из факторов, способствующих развитию НЦД, такие как фенитоин натрия, аминоптерин и карбамазепин, влияют на метаболизм фолиевой кислоты. Некоторые исследования показали, что прием фолиевой кислоты до беременности снижает рецидивы НТД плода[26-29] . Однако преимущества фолиевой кислоты не были широко признаны до 1991 года, когда Витаминная группа Ассоциации медицинских исследований опубликовала результаты крупного проспективного рандомизированного двойного слепого исследования добавок фолиевой кислоты в 33 центрах в семи странах[30] . В исследование были включены 1817 женщин из группы высокого риска с НЦД в анамнезе, которые были рандомизированы для получения фолиевой кислоты, других витаминов, обоих витаминов или ни того, ни другого. В результате риск рецидива был снижен на 72% (ОР 0,28, 95% ДИ 0,15-0,53) при ежедневном приеме 4 мг фолиевой кислоты с периода до беременности до 12 недель беременности.
В исследование Ассоциации медицинских исследований были включены только женщины с историей беременности с НТД, что составило 5% случаев НТД. Другое двойное слепое плацебо-контролируемое рандомизированное исследование показало, что прием фолиевой кислоты до и после зачатия также снижает первую заболеваемость НЦД[31] . За этим последовал ряд исследований, в которых добавки фолиевой кислоты до и после зачатия использовались для профилактики возникновения и рецидивов НЦД[32,33] .
Генетическая основа взаимосвязи между метаболизмом фолиевой кислоты и НТД изучается в настоящее время. Наиболее важной метаболической реакцией, требующей фолиевой кислоты, является преобразование гомоцистеина в метионин, и есть доказательства того, что этот путь тесно связан с возникновением НТД. Было показано, что потомство родителей, имевших НЦД, чаще несет мутации в локусе, кодирующем тетрагидрофолат редуктазу, например, в Нидерландах 14-16% матерей, 10-15% отцов и 13-18% детей со spina bifida имеют чисто зародышевые мутации в тетрагидрофолат редуктазе, по сравнению с 5% нормального населения[34-36] . Другие мутации в этом ферменте имеют аналогичные последствия[36], поэтому кажется вероятным, что добавки фолиевой кислоты помогут преодолеть дефект фермента и выработать более нормальный уровень гомоцистеина и достаточное количество метионина[21], что важно, поскольку он обеспечивает метильные группы, необходимые для регуляции генов и многих метаболических реакций для роста и развития тканей.
[Клинические соображения и рекомендации
Полезен ли прием фолиевой кислоты для профилактики НЦД?
Фолиевая кислота в настоящее время признана полезной для профилактики независимых НЦД, но ее необходимо принимать с момента зачатия до первых 4 недель развития плода. Поскольку нервная трубка в основном формируется через месяц после последней менструации, недостаточно начинать прием фолиевой кислоты после известной беременности. Хотя в детородном возрасте следует рекомендовать диету, богатую фолиевой кислотой, некоторые исследования пришли к выводу, что фолиевая кислота в пище не повышает уровень фолиевой кислоты в плазме крови, поэтому рекомендуется дополнительный прием добавок. В настоящее время проводятся исследования, включающие конкретные рекомендации по дозировке.
В 1991 году Центры по контролю и профилактике заболеваний рекомендовали всем женщинам, имеющим в анамнезе беременность с НЦД, принимать 4 мг фолиевой кислоты перорально до и в течение первого триместра после беременности. В следующем году Американская ассоциация общественного здравоохранения рекомендовала 400 мкг пероральной фолиевой кислоты ежедневно для всех женщин с потенциальной беременностью, и эта рекомендация была принята многими ассоциациями, включая Ассоциацию акушерства и гинекологии.
На самом деле мало кто регулярно принимает добавки фолиевой кислоты, и хотя женщины принимают добавки фолиевой кислоты, когда беременеют, более половины из них имеют незапланированную беременность, и нервная трубка формируется до того, как эти люди узнают о своей беременности и до того, как они принимают добавки фолиевой кислоты, поэтому большинство из них не получают пользы от этой профилактической рекомендации. С января 1998 года Управление по контролю за продуктами и лекарствами США требует, чтобы фолиевая кислота входила в состав зерновых культур. В результате этого требования женщины, придерживающиеся стандартной диеты, потребляли в среднем на 200 мкг больше фолиевой кислоты в день[40] .
Анализ 13 опубликованных исследований показал, что существует зависимость доза-ответ между фолиевой кислотой и профилактикой ВПР[41] и что исходный уровень фолиевой кислоты у западных женщин составляет приблизительно 5 нг/мл (нормальный диапазон 6-20 нг/мл), в результате чего был сделан вывод, что дополнительные 200 мкг фолиевой кислоты в день уменьшат ВПР только на 20%. Мкг фолиевой кислоты в день снижает заболеваемость НЦД только на 20%[41] . Этот результат поддерживается Американской ассоциацией общественного здравоохранения. Последний подтвердил, что с момента внедрения злаковой формулы, количество НТД в США сократилось всего на 19%[42] .
В настоящее время женщинам детородного возраста рекомендуется ежедневный прием 400 мкг фолиевой кислоты. Согласно имеющимся данным, рекомендация в 400 мкг фолиевой кислоты для женщин с низким риском приводит к снижению НТД на 36%, и это исследование также показало, что текущая рекомендация в 4 мг для женщин с высоким риском снижает НТД на 82%, а 5 мг — на 85%[41] .
Прием высоких доз считается минимальным фактором риска, и даже очень высокие дозы фолиевой кислоты нетоксичны и быстро выводятся с мочой. Существуют опасения, что прием фолиевой кислоты может маскировать симптомы пернициозной анемии, а также задерживать лечение; однако фолиевая кислота не маскирует типичную для этого заболевания нейропатию. В настоящее время у 12% больных пернициозной анемией наблюдаются только невропатические симптомы[43], и этот процент увеличивается при приеме фолиевой кислоты, однако нет доказательств того, что начало приема фолиевой кислоты после пернициозной анемии приводит к необратимым повреждениям[44] . У небольшой части женщин, принимающих противосудорожные препараты (фенитоин натрия, аминоптерин, карбамазепин), при приеме фолиевой кислоты наблюдается низкий уровень в крови и повышенная частота судорог[45], поэтому необходимо проверить уровень в крови и увеличить дозу, чтобы избежать этого осложнения.
Некоторые поливитамины и большинство пренатальных витаминов содержат 400 мкг фолиевой кислоты, и высокого уровня фолиевой кислоты следует добиваться увеличением дозы фолиевой кислоты, а не чрезмерным приемом поливитаминов, тем более что высокие дозы витамина А являются тератогенными, и беременная женщина не должна принимать более 5000 МЕ в день, что как раз и нейтрализуется поливитаминами.
На какие НТД не влияет фолиевая кислота?
Имеются лишь ограниченные данные о том, что прием фолиевой кислоты не снижает риск возникновения НЦД у женщин с гипергликемией к концу беременности, высокой температурой на ранних сроках беременности или принимающих вальпроевую кислоту. Механизм этого у женщин с гипергликемией неясен и может быть связан с ингибированием гликолиза плода, дефектной функцией арахидоновой кислоты или инозитола во время эмбрионального развития или трансформации бластоцисты[23] . Хотя интенсивность и сроки эффектов, а также механизм действия неизвестны, установлено, что материнская лихорадка и сауна во время ранней беременности повышают риск НТД (в 2,6-6,2 раза) и что риск возникновения spina bifida у женщин, принимающих вальпроевую кислоту во время ранней беременности, составляет 1-2%, по механизму, отличному от других антиконвульсантов[19] . Наличие НТД у плодов с анеуплоидией или генетическими синдромами может быть результатом характерных генетических аномалий и не может быть предотвращено фолиевой кислотой.
Полезен ли анализ материнской плазмы на АФП для прогнозирования НТД?
АФП амниотической жидкости и крови матери (MSAFP) повышены в 89-100% плодов с НТД[47] . Многие крупные проспективные скрининговые исследования MSAFP показали, что большинство беременностей с НТД могут быть выявлены по повышенному MSAFP, обычно более чем в 2,5 раза по сравнению со средней одноплодной беременностью.
Поскольку более 90% детей с НТД не имеют семейного анамнеза и явных факторов риска, MSAFP может также выявить пораженные плоды в рамках скрининга на анеуплоидию. Большинство программ скрининга направлены на выявление большего числа положительных плодов без чрезмерного увеличения частоты ложноположительных результатов, что требует компромисса между чувствительностью и специфичностью. Частота ложноположительных результатов может быть снижена путем ультразвуковой проверки гестационного возраста перед скринингом на MSAFP, выявления многоплодных родов и внутриутробной смерти.
Как устанавливается диагноз НТД?
Анализ АФП материнской плазмы является эффективным средством скрининга на НЦД и должен поощряться у беременных женщин, если они не готовы пройти амниоцентез для пренатальной диагностики хромосомных аномалий и генетических нарушений. МСАФП является скрининговым тестом и поэтому имеет высокий процент ложноположительных результатов, и только 2% положительных результатов имеют НЦД, поэтому требуется диагностический тест. Уровень МСАФП выше ожидаемого значения (обычно 2-2,5 МоМ) должен Рекомендуется генетическое консультирование и диагностические тесты. Женщины с известными факторами высокого риска, включая предыдущие беременности с НТД, положительный семейный анамнез, прием лекарств, диабет или другие факторы риска, могут сразу приступить к диагностическому тестированию. Поскольку эти женщины с высоким риском будут проходить диагностическое исследование независимо от результатов MSAFP, MSAFP менее актуальна как инструмент скрининга, но все же полезна для оценки состояния плода.
Традиционным скрининговым тестом для женщин с положительным результатом MSAFP является амниоцентез. Если АФП в амниотической жидкости повышен, ее проверяют на наличие ацетилхолинэстеразы. В ходе исследования почти 10 000 одноплодных беременностей в сроке 14-23 недели с известными исходами беременности было установлено, что уровень ацетилхолинэстеразы в амниотической жидкости позволяет выявить 100% случаев анэнцефалии, 100% случаев открытого spina bifida, 20% дефектов брюшной стенки, а частота ложноположительных результатов составила 2,2/1000.
Преимущество амниоцентеза в том, что можно получить амниотическую жидкость для проверки кариотипа плода. Предполагается, что повышенный уровень MSAFP независимо предсказывает высокий риск анеуплоидии плода[53] . Частота анеуплоидии плода при беременности с повышенным уровнем MSAFP составила 0,61% при нормальном ультразвуковом исследовании и 16% при аномальном ультразвуковом исследовании[54, 55] . Амниоцентез, проводимый всем женщинам из группы высокого риска, позволяет выявить 98% НТД и обнаружить 100% анеуплоидий. Однако, учитывая высокую частоту ложноположительных результатов скрининга MSAFP, всеобщий амниоцентез у всех женщин с высоким риском означал бы, что многие будут подвергаться ненужному амниоцентезу, несмотря на относительную безопасность амниоцентеза в середине триместра, при котором частота выкидышей после операции составляет приблизительно 1 из 200.
Ультразвуковые технологии продолжают развиваться с момента появления скрининга MSAFP. Акушерские ультразвуковые центры, в которых работают специалисты, имеют отличную чувствительность и специфичность в диагностике НЦД, особенно у женщин с высоким риском. Многие центры уже предлагают специальное ультразвуковое исследование в качестве диагностического теста для женщин с высоким риском[57] . У опытных сонографов только ультразвуковое исследование имеет чувствительность 97% и специфичность 100% для диагностики НТД[57] . Однако у менее опытных сонографов УЗИ является лишь скрининговым методом с высоким процентом ложноотрицательных результатов. В многоцентровом скрининге женщин с низким уровнем риска только 35% отклонений были выявлены в третичных больницах и только 13% в нетретичных больницах, при этом в 7 из 8 случаев были выявлены НТД.
Для того чтобы получить преимущества обоих методов и снизить риск, многие центры в настоящее время начинают с проведения специального УЗИ для всех беременностей с высоким риском, а амниоцентез проводится только для некоторых из них. Если после высококачественного ультразвукового исследования дефектов плода не обнаружено, с пациенткой можно обсудить преимущества и недостатки амниоцентеза и специального ультразвукового исследования. Решение о проведении инвазивного теста может быть принято с учетом риска, связанного с уровнем MSAFP или семейной историей, а также качества специального УЗИ, возраста пациента и его пожеланий. Многие пациентки из группы высокого риска отказываются от амниоцентеза после повторного проведения специального ультразвукового исследования. Амниоцентез показан для подтверждения, когда выявлен дефект плода, или когда плод признан неперспективным, или когда УЗИ не помогает в диагностике[59] . Риск аномалий плода составляет 3,4% при уровне MSAFP 2,5 MOM и увеличивается до 40,3% при уровне MSAFP 7 MOM (Таблица 3) [60]. Некоторые беременные женщины с высоким риском НТД также выбирают амниоцентез, потому что у плода высокий риск анеуплоидии. Некоторые эксперты ставят под сомнение использование УЗИ в качестве диагностического инструмента и рекомендуют амниоцентез во всех случаях повышенного МСАФП.
Существуют ли особые требования к акушерскому ведению плодов с НТД и родоразрешению?
Большинство плодов со spina bifida рождаются в срок, если не проводится акушерское вмешательство. Spina bifida плода не увеличивает риск развития маточно-плацентарной гипоперфузии, гипогидрамниоза, а анэнцефалия связана с гипогидрамниозом из-за снижения глотания. Нет доказательств того, что пренатальный скрининг на НТД сам по себе улучшает исходы беременности. Кроме того, у структурно аномальных плодов часто наблюдаются необъяснимые аномалии сердца плода[64] . Серийное ультразвуковое исследование для определения развития плода и объема желудочков может помочь в планировании родов.
Плоды со spina bifida должны рождаться в больнице с неонатальной интенсивной терапией и возможностью лечения дефектов позвоночника и неотложных осложнений, что, как было показано, приводит к несколько лучшему исходу[65] . Поскольку пациенты с НТД подвержены риску развития тяжелой или даже опасной для жизни аллергии на латекс[3], при работе с новорожденными необходимо использовать безлатексные перчатки. Обычно предпочтительнее рожать в полном сроке. Однако после подтверждения зрелости легких можно вызвать роды и установить вентрикуло-абдоминальный шунт до полного срока для плодов с быстро увеличивающимися желудочками. В каждом конкретном случае необходимо провести консультацию с опытными специалистами, нейрохирургическими и неонатальными учреждениями.
Предлежание при беременности из-за неврологической дисфункции или увеличенной головы с гидроцефалией часто встречается у беременных женщин со spina bifida, и кесарево сечение является общепринятым стандартом при НТД с предлежанием при беременности[66] . Оптимальный способ родоразрешения при первом цефалическом предлежании остается спорным. Проспективных рандомизированных исследований, сравнивающих вагинальные роды с кесаревым сечением у плодов со spina bifida cephaladis, не существует, а вся существующая литература является ретроспективной и необъективной. По крайней мере, пять исследований, представляющих в общей сложности 400 пациентов, пришли к выводу, что вагинальные роды не ухудшают неонатальный исход, в то время как другое большое исследование, включающее 200 пациентов, придерживается противоположного мнения[66-71] .
Исследования этого элемента также ограничены отсутствием долгосрочного наблюдения, которое необходимо для оценки эффективности лечения, поскольку неспособность восстановить неврологическую функцию все еще часто встречается при раннем лечении НТД. Поскольку неизвестно, влияет ли способ родов на состояние новорожденного и как он влияет, решения о сроках и способе родов должны приниматься после консультации со специалистами, имеющими опыт в этой области, включая врачей по охране материнства и младенчества, неонатологов и детских нейрохирургов.
Имеет ли смысл оперировать плоды с НТД?
Гипотеза «второго удара» предполагает, что возможными причинами неврологических повреждений при НЦД являются: первый удар — аномалия развития, приведшая к открытому spina bifida, а второй удар — инфекция и повреждение нервной ткани вследствие воздействия амниотической жидкости, движения плода, контакта со стенкой матки и давления при родах. После того, как произошел первый удар, пренатальное вмешательство не может устранить его последствия, но исследователи пытаются закрыть spina bifida плода внутриутробно, теоретически предотвращая повреждения от второго удара[72] .
В 1997-2002 годах в четырех центрах США было проведено около 220 операций при внутриутробном spina bifida. Эти исследования не были рандомизированными и обычно отбирались по расположению поражения плода ниже грудного отдела позвоночника. Данные этого когортного исследования не выявили улучшений в мочеиспускании, дефекации или способности ходить[73,74] . Однако у этих детей было меньше процедур шунтирования или они, по крайней мере, откладывали их. По-видимому, они улучшили степень грыжи головного мозга, образующейся в заднем мозге после операции in utero, что, если подтвердится, будет способствовать тяжелой заболеваемости и смертности в результате ухудшения мальформации Арнольда-Киари II типа[75,76] . Из-за смещения отбора в когорту и некачественного нейрохирургического наблюдения трудно сказать, действительно ли уменьшилась медицинская потребность в шунтировании или уменьшилась грыжа мозга, что соответствует улучшению функции.
Материнско-плодовая хирургия сопряжена с риском, поскольку мать несет двойную долю всех рисков, связанных с процедурой (осложнения анестезии, кровотечение, повреждение мочевого пузыря, хориоамнионит). Во-первых, разрез матки в конце второго триместра для удаления плода необходим при этой и последующих беременностях из-за повышенного риска разрыва матки[77] .
Наиболее очевидными потенциальными осложнениями для плода являются преждевременные роды и вторичные осложнения[76] . Плоды, подвергшиеся внутриутробной хирургии, рождаются примерно в 33 недели, причем около 40% из них рождаются до 32 недель[75,76,78] . Исследование 29 случаев внутриутробного хирургического вмешательства показало, что частота преждевременных родов составила 50%, преждевременного разрыва мембран — 28%, гипогидрамниоза — 48%, по сравнению с 4% в контрольной группе[78] . Исследование 33 внутриутробных процедур с известными неврологическими исходами показало, что 21% плодов имели дополнительные повреждения центральной нервной системы[79] . Кофакторы включали медленную интраоперационную частоту сердечных сокращений плода, значительную кровопотерю матери, экспираторную недостаточность или гипертензию матери, неонатальную гипертензию, сокращения матки и использование тербуталина и нитроглицерина.
Информация о долгосрочных осложнениях у матерей и новорожденных, подвергшихся внутриутробной хирургии, только начинает накапливаться, а данные 70 случаев, полученные в крупном центре фетальной хирургии, свидетельствуют о том, что внутриматочная хирургия не оказывает долгосрочного влияния на фертильность[80] . Однако сообщалось о повышенной частоте раннего развития шнуровидного шнура у плодов, подвергшихся внутриутробному восстановлению спинномозгового выпячивания[81] . Важно, чтобы родители понимали эти риски и знали о других возможных осложнениях до операции.
Этика внутриутробной хирургии у плодов со spina bifida является сложной и в настоящее время изучается. Ожидается, что проспективное рандомизированное исследование по пренатальному хирургическому исправлению spina bifida, начатое в 2003 году при поддержке Министерства здравоохранения, поможет решить этот вопрос.
Резюме рекомендаций
Следующие рекомендации основаны на достоверных и последовательных научных данных (A): Рекомендуется прием фолиевой кислоты в периконцепционный период для снижения частоты возникновения и рецидивов НТД. Ежедневный прием 400 мкг фолиевой кислоты рекомендуется женщинам с низким риском, поскольку ее недостаточно только из пищевых источников. Учитывая токсичность витамина А, высокие дозы фолиевой кислоты не следует получать из мультивитаминов при передозировке. Для женщин с высоким риском возникновения НТД рекомендуется ежедневная добавка 4 мг фолиевой кислоты. Материнский сывороточный альфа-фетопротеин эффективен для скрининга на НТД и рекомендуется для всех беременных женщин.
Следующие рекомендации основаны на ограниченных или противоречивых научных данных (B).
АФП в сыворотке крови матери повышен, поэтому необходимо провести УЗИ для дальнейшей оценки риска НТД.
Плоды с НТД должны родоразрешаться в больнице, которая может справиться со всеми неонатальными осложнениями.
Следующие рекомендации основаны на предварительном консенсусе и мнении экспертов (С).
Идеальная доза добавок фолиевой кислоты не была оценена в проспективных клинических исследованиях. Идеальная доза приема фолиевой кислоты не была оценена в проспективных клинических исследованиях. В настоящее время женщинам детородного возраста рекомендуется принимать 400 мкг фолиевой кислоты ежедневно.
Способ родоразрешения плодов с НТД варьируется от человека к человеку, и нет данных, позволяющих предположить, какой способ имеет лучшие результаты.