Диагноз SLE основывается на клинических проявлениях, лабораторных анализах, гистопатологии и визуализации. В пересмотренных в 1997 году Американской коллегией ревматологов (ACR) классификационных критериях SLE лабораторные тесты, такие как гематологические отклонения, иммунологические отклонения и позитивность аутоантител, были четко включены в диагностические критерии. Лабораторные тесты при SLE важны для его диагностики, дифференциальной диагностики и определения активности и рецидивов.
(1) Обычные анализы: поскольку у пациентов с SLE часто могут наблюдаться такие заболевания, как гематологические нарушения и поражение почек, обычные анализы крови могут показать анемию, лейкопению и снижение тромбоцитов; при поражении почек анализ мочи может показать протеинурию, гематурию, клеточный и зернистый тубулярный рисунок; скорость оседания эритроцитов (седиментация) увеличивается во время активной фазы SLE и в основном снижается до нормы во время ремиссии. (2) Иммунологическое обследование: у 50% пациентов с SLE наблюдается гипоальбуминемия, у 30% — гиперглобулинемия, особенно повышенный уровень гамма-глобулина и сывороточного IgG во время активного заболевания. Уровень комплемента снижается во время активного заболевания из-за истощения комплемента в результате образования иммунных комплексов и снижения способности печени синтезировать комплемент. Отдельные компоненты комплемента C3, C4 и общая гемолитическая активность комплемента (CH50) могут быть снижены во время активного заболевания.
(3) Биохимия: функциональные тесты печени у пациентов с SLE — это в основном легкие или умеренные отклонения, чаще наблюдаемые во время активного заболевания, сопровождающиеся повышением аланин-аминотрансферазы (АЛТ) и аспартат-аминотрансферазы (АСТ). Отклонения в содержании альбумина в сыворотке крови часто свидетельствуют о почечной недостаточности. Количественный анализ мочи на микроальбумин как часть функциональных почечных тестов полезен для определения и мониторинга степени повреждения почек и прогноза. При волчаночном нефрите показатели азота мочевины (BUN) и креатинина сыворотки (Cr) полезны для определения клинической стадии и наблюдения за эффектом лечения. В последние годы все большее внимание уделяется высокому риску сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с СКВ. У некоторых пациентов с SLE наблюдается тяжелая дислипидемия и повышенные маркеры воспаления, а также гипергомоцистеинемия (Hcy). Уровень липидов в сыворотке крови, гиперчувствительный С-реактивный белок (hs-CRP) и гомоцистеинемия считаются эффективными предикторами ССЗ, и регулярное тестирование может выявить пациентов с высоким риском сердечно-сосудистых событий на ранней стадии.
(4) Анализ на аутоантитела: основными аутоантителами, связанными с SLE, которые регулярно тестируются в клинической практике, являются антиядерные антитела (ANA), антитела против дсДНК, антитела против ЕНА (включая анти-sm, анти-U1RNP, антиSSA/Ro, антиSSB/La, анти-rRNP, анти-Scl-70 и анти-Jo-1), антинуклеосомные антитела и антифосфолипидные антитела. Анализ на аутоантитела следует проводить у пациентов с клиническим подозрением на СКВ. В пересмотренных классификационных критериях Американского колледжа ревматологии для SLE иммунологические отклонения и положительная реакция на аутоантитела включают анти-Sm антитела, анти-дсДНК антитела, антифосфолипидные антитела и положительную реакцию на ANA.
(5) Гистопатологическое исследование: биопсия кожи и биопсия почек также очень помогают в диагностике СКВ, причем положительный кожный тест на волчаночную полоску и «полные гломерулярные» проявления имеют высокую специфичность.
2. Каковы лабораторные показатели активности и рецидива SLE?
Клинические проявления SLE в активной фазе или рецидивах разнообразны, но у большинства пациентов изменения в лабораторных тестах и клинические симптомы синхронизированы, поэтому сочетание лабораторных тестов может дать более четкую картину активности заболевания и определить варианты лечения. Существуют различные системы для определения активности заболевания SLE. Лабораторные исследования включают рутинные анализы крови, мочи, иммунологические (комплемент и С-реактивный белок), аутоантитела (анти-ds-DNA) и биохимические (функция печени и почек).
3. Что такое аутоантитела?
Аутоиммунное заболевание (АИЗ) — это заболевание, при котором иммунные эффекторные клетки или иммунные эффекторные молекулы организма вызывают патологический иммунный ответ против собственных тканей или клеток, при этом аутоиммунный ответ участвует в патогенезе, приводя к повреждению или дисфункции тканей. Анализ на аутоантитела необходим для диагностики и дифференциальной диагностики АИД, а аутоантитела стали важнейшим признаком аутоиммунных заболеваний.
Существование аутоантител было признано с тех пор, как феномен волчаночных клеток (LE-клеток) был впервые описан Харгрейвсом в 1948 году. Аутоантитела — это иммуноглобулины, которые противостоят антигенным компонентам собственных внутриклеточных, клеточных поверхностных и внеклеточных клеток. Аутоантитела являются важной характеристикой аутоиммунного ответа и аутоиммунных заболеваний, и большинство аутоиммунных заболеваний связаны с характерными аутоантителами (спектр) Анализ на аутоантитела стал важным инструментом в диагностике аутоиммунных заболеваний.
4. Какова клиническая классификация аутоантител?
Аутоантитела могут быть клинически классифицированы как: ① Аутоантитела-маркеры болезни (log), которые встречаются только при определенных аутоиммунных заболеваниях и редко при других заболеваниях, и имеют большую диагностическую ценность для аутоиммунных заболеваний, но менее разнообразны и менее чувствительны, например, анти-Sm антитела при SLE (чувствительность 20%-30%), анти-рибосомальный P белок (Rrnp) антитела (чувствительность (чувствительность 20%-30%), антитела к ядерному антигену пролиферирующих клеток (PCNA) (чувствительность только 2%-7%). Болезнеспецифические аутоантитела, которые высокочувствительны при определенных аутоиммунных заболеваниях, могут быть обнаружены и при других заболеваниях, но с низкой чувствительностью, например, анти-двухцепочечная ДНК (ds-DNA) антитела при системной красной волчанке (чувствительность 70%-80% в активной фазе, специфичность 90%-95%), а также при таких заболеваниях, как аутоиммунный гепатит 1 типа и смешанное заболевание соединительной ткани (чувствительность (чувствительность менее 10%).
(iii) Аутоантитела, связанные с заболеваниями, эти аутоантитела тесно связаны с определенными аутоиммунными заболеваниями, но они также могут быть обнаружены при других заболеваниях и не менее чувствительны, например, анти-SSA антитела при первичном сухом синдроме (pSS), с положительным уровнем 70% и 40% соответственно, имеют большое диагностическое значение при первичном сухом синдроме, но они также часто встречаются при системной красной волчанке, с положительным уровнем 50% и 30% соответственно. ④Неспецифические аутоантитела, которые могут быть обнаружены при различных аутоиммунных заболеваниях и не являются специфичными для конкретного заболевания, например, антинуклеарные антитела (ANA), которые могут быть обнаружены при различных заболеваниях соединительной ткани и используются в качестве скрининговых тестов на заболевания соединительной ткани. Эти аутоантитела имеют низкую потенцию и недостаточны, чтобы вызвать повреждение собственных тканей, но они могут способствовать удалению стареющих и деградирующих компонентов организма и оказывать иммунное самостабилизирующее действие.
5. Каковы клинические последствия анализа на аутоантитела?
Анализ на аутоантитела имеет следующее клиническое значение: ① Диагностика и дифференциальная диагностика аутоиммунных заболеваний. Различные аутоиммунные заболевания имеют характерные профили аутоантител, и антитела, маркирующие заболевание, специфические антитела или аутоантитела, связанные с заболеванием, имеют большое значение для диагностики и дифференциальной диагностики аутоиммунных заболеваний, и необходимы для ранней диагностики и своевременного лечения аутоиммунных заболеваний. Например, антитела анти-dsDNA, антитела анти-Sm, антитела анти-рибосомального P белка (rRNP) и анти-нуклеосомные антитела при системной красной волчанке. Определенные аутоантитела тесно связаны с активностью заболевания. Потенция и титр аутоантител могут быть использованы для определения активности заболевания, наблюдения за реакцией на лечение и руководства клиническим лечением. Лаборатория должна проводить тестирование на аутоантитела, которые обычно ассоциируются с активностью заболевания, например, антитела к ДНК при системной красной волчанке, с акцентом на количественное и регулярное тестирование. (iii) Прогрессирование и прогноз аутоиммунного заболевания. Определенные аутоантитела связаны с прогрессированием и развитием заболевания. (iv) Исследование патогенеза аутоиммунных заболеваний. Благодаря клиническому применению аутоантител на практике, можно продолжить изучение и выяснение патогенеза аутоиммунных заболеваний.
6. Какие аутоантитела ассоциируются с SLE? В чем ценность клинических испытаний?
В 1956 году Ройтт первым выявил антитела к щитовидной железе при первом органоспецифическом аутоиммунном заболевании — тиреоидите Хашимото. В 1957 году Холбороу и др. применили метод индукционной иммунофлюоресценции для выявления антинуклеарных антител, что привело к полувековому развитию крупномасштабных исследований аутоантител и их клиническому применению. На сегодняшний день зарегистрировано более 2 000 аутоантител, причем более 100 аутоантител присутствуют только при SLE.
Сообщается о примерно 100 типах аутоантител, связанных с SLE, действующих на ядро, цитоплазму, антигены клеточной поверхности и такие компоненты, как компоненты комплемента и факторы коагуляции. Анализ на аутоантитела важен для диагностики, дифференциальной диагностики и активности SLE.
Аутоантитела, на наличие которых обычно проверяют при SLE, должны включать: антиядерные антитела (ANA), антитела против ДНК, антитела против ЕНА (включая анти-Sm, анти-UIRNP, анти-SSA/Ro, анти-SB/La, анти-RRNP, анти-Scl-70 и анти-Jo-1), антинуклеосомные антитела, антисинуклеиновые антитела и антифосфолипидные антитела (включая волчаночный антикоагулянт, антикардиальные антитела). антифосфолипидные антитела (включая волчаночный антикоагулянт, антикардиолипиновые, анти-β2GPI антитела) и др.
Для клинической дифференциальной диагностики с другими аутоиммунными заболеваниями следует также проверить профиль антинейтрофильных цитоплазматических антител (анти-PR3 антитела, анти-MPO антитела), ревматоидный фактор (RF), профиль аутоантител для ранней диагностики ревматоидного артрита (анти-CCP антитела), профиль аутоантител для аутоиммунного заболевания печени (анти-гладкомышечные антитела, анти-митохондриальные антитела и т.д.). Дифференцировать от системного васкулита, ревматоидного артрита и аутоиммунного заболевания печени, соответственно.
7. Есть ли антинуклеарные антитела, отрицательные для SLE?
Антинуклеарные антитела (ANA) являются наиболее распространенными аутоантителами при SLE, с положительным результатом до 95-100%, но они не очень специфичны и могут быть использованы в качестве скрининговых аутоантител при SLE. Небольшая часть пациентов, отвечающих диагностическим критериям SLE, клинически постоянно отрицательно реагируют на антинуклеарные антитела (ANA); эта группа составляет около 2% всех пациентов с SLE и известна как подтип SLE. Это может быть связано с отсутствием продукции ANA, связыванием аутоантител с пораженными тканями (например, кожей или почечной тканью), или потому, что они скрыты в циркулирующих иммунных комплексах, или вследствие ремиссии после применения адренокортикостероидов и иммуносупрессивных препаратов, или потому, что у пациента гипопротеинемия вследствие повышенного истощения почечной цокольной мембраны, когда болезнь переходит в конечную стадию нефропатии и большое количество белка выводится с мочой. Неспецифические повреждения, такие как лихорадка, потеря веса, артралгия, миалгия, феномен Рейно, язвы в полости рта, алопеция и другие системные повреждения, существенно не отличались у ANA-отрицательных больных СКВ по сравнению с ANA-положительными больными СКВ; частота птероидальной эритемы и фоточувствительности была немного выше, но существенно не отличалась; частота эритемы кистей и стоп была значительно выше, чем у ANA-положительных больных СКВ. Частота анти-SSA/Ro антител в сыворотках ANA-отрицательных пациентов с SLE была выше, и многие исследования показали, что анти-SSA/Ro антитела тесно связаны с фоточувствительностью, предполагая, что анти-SSA антитела и анти-SB антитела важны для SLE и подострой кожной красной волчанки, когда ANA-отрицательные выявляются непрямой иммунофлюоресценцией. Более низкая частота положительных анти-ds-DNA и анти-Sm антител в сыворотках больных может быть связана с тем, что ANA-отрицательные больные СКВ реже имеют почечные и гематологические повреждения и в основном находятся в состоянии покоя. В целом, ANA-негативный SLE имеет меньшее системное поражение и лучший прогноз. У пациентов с клиническим подозрением на СКВ, у которых тест на ANA отрицательный, следует обратить внимание на обнаружение других аутоантител, специфичных к антигенам-мишеням, в спектре ANA, таких как анти-SSA/Ro антитела, анти-SB/La антитела, анти-рибосомальные P белки (rRNP) антитела, анти-нуклеосомные антитела и анти-ds-DNA антитела; также следует обратить внимание на обнаружение других аутоантител, связанных с СКВ, таких как волчаночный антикоагулянт, анти-анти-антитела. Антитела против кардиолипина, антитела противβ2GPI, антитела против C1q и т.д.
8. Станут ли антинуклеарные антитела при SLE отрицательными по мере улучшения состояния больного в результате лечения?
В целом, ANA не связан с активностью заболевания SLE, и потенция его антител не меняется по мере улучшения течения болезни, а титр ANA снижается или становится отрицательным. В редких случаях, однако, если у пациента с SLE имеются только или преимущественно аутоантитела, связанные с активностью SLE (антитела анти-ds-DNA), титр ANA изменится в результате лечения, и титр ANA снизится или даже станет отрицательным.