У пациентов со средней и поздней стадией болезни Паркинсона в результате длительного приема антилеводопальных препаратов могут развиться двигательные осложнения, включая флуктуации симптомов и изокинетические нарушения. В зарубежной литературе сообщается о 12-60% случаев колебаний симптомов и 8-64% случаев изокинетических нарушений после 4 — летнего лечения леводопой. При двигательных осложнениях, которые не улучшаются при корректировке дозы и количества приемов, может быть рассмотрена возможность глубокой электростимуляции мозга.
I. Гетерокинезия
Он характеризуется непроизвольными хореографическими и метательными движениями головы, лица, конечностей или туловища, а также движениями, напоминающими дистонию. Обычно она возникает после 5 лет приема препарата и связана с дозой препарата, часто при дозе 3 таблетки и более таких препаратов, как метилдопа или бензодиазепины, поскольку легкая степень дискинезии гораздо комфортнее для пациента, чем состояние ригидности или непрерывного тремора, и не наносит никакого вреда организму, а скорее оказывает благотворное влияние на физическую форму из-за улучшения движения.
Существует три распространенных клинических типа атетоидного расстройства.
1. изокинетическое расстройство пика дозы: наиболее распространено и возникает, когда уровень леводопы в крови достигает своего пика (через 1-2 часа после приема препарата), проявляется в виде непроизвольных движений рук, ног, туловища и языка, шаткости походки, трудностей при разговоре, еде и одевании. Нарушение изокинетики пиковой дозы часто является признаком высокой дозы препарата.
Лечение.
(1) Уменьшить дозу комбинированной леводопы на одну дозу.
(2) Если пациент принимает только леводопу, доза может быть снижена соответствующим образом при добавлении агониста ДР или ингибитора КОМТ.
(3) Добавление амантадина.
(4) Замена рецептурных таблеток леводопы с пролонгированным высвобождением на стандартные таблетки. Сообщалось также, что небольшое количество клозапина контролирует анизотропию пика дозы.
2. двухфазное изокинетическое расстройство: пациенты, испытывающие изокинетическое расстройство в начале и в конце приема препарата, называются двухфазным изокинетическим расстройством, которое проявляется как симптом болезни Паркинсона-ремиссия-изокинетическое расстройство-ремиссия-изокинетическое расстройство-симптом болезни Паркинсона, обычно поражающий нижние конечности, и может быть связано с уменьшением емкости хранения дофамина и нестабильным уровнем в крови. Двухфазное изокинетическое расстройство сложнее контролировать, и его можно дополнить агонистом ДР с длительным периодом полураспада или ингибитором КОМТ, или непрерывной инфузией леводопы метил, этил или агониста ДР с помощью микронасоса.
3. дистония: возникает, когда эффективность леводопы ослабевает, и проявляется болезненными спазмами икроножных мышц и пальцев ног, что связано с низким уровнем леводопы в крови. При дистонии, возникающей ночью, леводопа с контролируемым высвобождением или агонисты ДР могут быть добавлены в постель; при ранней утренней дистонии (также называемой утренней скованностью или ранней утренней двигательной неспособностью) доза комбинированных стандартных таблеток леводопы или водорастворимых таблеток может быть дана сразу после пробуждения. В тяжелых случаях для снятия локальных болезненных спазмов лучше использовать местные инъекции ботокса.
II. Колебания симптомов
Она возникает между приемами препарата (в основном через 3,5 часа после приема предыдущей дозы) и характеризуется ухудшением и повторным появлением симптомов болезни Паркинсона в конце приема, а у многих пациентов — внефазовой дискинезией, например, болезненными спазмами ног. Колебания симптомов характерны для пациентов, которые эффективно лечатся леводопой, причем «феномен конца дозы» появляется все раньше и раньше по мере увеличения продолжительности лечения. Это явление часто связано с недостаточной дозой леводопы, оно предсказуемо и может быть предотвращено у большинства пациентов путем принятия диеты с низким содержанием белка, увеличения дозы леводопы и разделения ее на меньшие дозы.
Феномен «включения-выключения»
Некоторые пациенты испытывают колебания симптомов на поздних стадиях приема леводопы, с внезапными и непредсказуемыми переходами между состояниями «включено» и «выключено», внезапной бездеятельностью и внезапной свободой движений, независимо от продолжительности приема леводопы. Эти изменения могут быть очень быстрыми и непредсказуемыми. Пациенты описывают изменения, как будто источник питания включается и выключается, поэтому клинический термин для этого явления — «феномен включения/выключения».
Феномен «включения-выключения» чаще всего наблюдается у молодых пациентов и возникает в период от 8 месяцев до 1,5 лет после приема препарата. Для лечения феномена «включения-выключения» рекомендуется не увеличивать дозу леводопы, а уменьшить дозу и увеличить количество приемов на один прием; или использовать агонисты дофамина или пропаргил амфетамин для улучшения симптомов; или лечить ядро таламуса с помощью электростимуляции.
IV. Явление замораживания
Пациенты, которые обычно принимают лекарства по графику, могут внезапно замереть и стать полностью неподвижными на несколько минут — явление, похожее на «включение-выключение», называется феноменом замораживания. Феномен замораживания не имеет существенной связи с применяемой дозой леводопы, чаще всего наблюдается у пациентов с прогрессирующим хроническим применением леводопы и может быть связан с чувствительностью дофаминовых рецепторов. Лечение можно попытаться провести с помощью агонистов дофаминовых рецепторов или нефармакологических методов лечения, таких как сенсорная или киевская терапия. Эмоциональный стресс может привести к развитию замирания походки, поэтому снятие тревоги и напряжения может сыграть свою роль.
Профилактика двигательных осложнений: Возникновение двигательных осложнений связано не только с длительным применением препаратов леводопы, но и тесно связано с общим количеством применяемых лекарств, возрастом начала и продолжительностью заболевания. Чем больше общее количество лекарств, чем больше продолжительность приема лекарств, чем моложе возраст начала и длительность заболевания, тем больше вероятность возникновения двигательных осложнений. Возраст начала и продолжительность заболевания являются неконтролируемыми факторами, поэтому оптимизация режима приема леводопы может максимально отсрочить наступление двигательных осложнений. Важно подчеркнуть, что лечение должно быть индивидуальным и что препараты леводопы не следует намеренно снижать или отменять только для того, чтобы отсрочить наступление осложнений при физической нагрузке.