Китай — одна из стран, где лазерный кератомилезис применяется наиболее широко. В целях дальнейшей стандартизации клинического применения лазерного кератомилезиса и обеспечения качества и безопасности медицинской помощи, эксперты-члены Группы по заболеваниям роговицы Китайского общества медицинской офтальмологии пришли к следующему консенсусу, принимая во внимание фактическую ситуацию в Китае. Лазерный кератомилезис обычно делится на следующие две категории: лазерный ламеллярный кератомилезис и лазерный поверхностный кератомилезис. Лазерный ламеллярный кератомилезис Лазерный ламеллярный кератомилезис обычно относится к эксимерному лазерному кератомилезису in situ (LASIK), при котором используется механический нож или фемтосекундный лазер для помощи в создании лоскута роговицы. (A) Показания 1. Пациенты желают снять линзы и имеют разумные ожидания от результата операции. 2. возраст ≥ 18 лет (за исключением особых обстоятельств, таких как требования карьеры, высокий индекс рефракции, заболевание роговицы, требующее лазерного лечения, и т.д.); предоперационное информированное согласие должно быть подписано пациентом и членами семьи на основе полного понимания. 3. рефракционный статус в основном стабилен (миопическая ошибка рефракции не увеличивается более чем на 0,50 D в год) в течение ≥ 2 лет. 4. ошибка рефракции: близорукость ≤ -12,00 D, астигматизм ≤ 6,00 D, дальнозоркость ≤ +6,00 D. Для тех, кто использует только фемтосекундный лазер для завершения роговичной стромальной микролинзы и удаления процедуры, рекомендуется, чтобы сумма исправленной ошибки рефракции сферических и цилиндрических линз ≤ -10,00 D. Диапазон коррекции ошибки рефракции с помощью различных лазерных устройств должен быть в пределах диапазона, одобренного Китайским управлением по контролю за продуктами и лекарствами. (2) Противопоказания 1. Абсолютные противопоказания (1) Подозреваемая коническая роговица, диагностированная коническая роговица или другие виды расширения роговицы. (2) Активная воспалительная реакция и инфекция глаза. (3) Толщина роговицы, не соответствующая установленной глубине разреза: центральная толщина роговицы <450 мкм, ожидаемая центральная толщина стромы роговицы, остающаяся под лоскутом после разреза <250 мкм (рекомендуется 280 мкм), ожидаемая центральная толщина стромы роговицы, остающаяся после операции менее 50% от предоперационной толщины роговицы. (4) Тяжелая сухость глаза. (5) Тяжелая патология глазных придатков: например, дефект век, деформация и т.д. (6) Неконтролируемая глаукома. (7) Катаракта, влияющая на зрение. (8) Неконтролируемые системные заболевания соединительной ткани и аутоиммунные заболевания, такие как системная красная волчанка, ревматоидный артрит, рассеянный склероз. (9) Тревога, депрессия и другие психиатрические симптомы. 2. Относительные противопоказания (1) Контралатеральный глаз юридически слеп. (2) Сверхвысокая близорукость в сочетании со значительной задней склеральной стафиломой и скорректированной остротой зрения <0,3. (3) Умеренная недостаточность смыкания век. (4) Аномалии орбиты, век или анатомии глаза, препятствующие нормальной работе микрокератома или фемтосекундного лазера. (5) Чрезмерная крутизна роговицы (кривизна роговицы >47 D) или чрезмерная плоскостность (кривизна роговицы <38 D). (6) Нестабильный рефракционный статус, когда изменение рефракции составляет 1,00 D или менее каждые 2 года. (7) Плохая адгезия эпителия роговицы, например, дистрофия эпителиальной базовой мембраны, рецидивирующие эрозии эпителия роговицы и т.д. (8) Стромальная или эндотелиальная дистрофия роговицы. (9) Умеренная сухость глаза. (10) Диаметр зрачка больше, чем планируемый диаметр среза роговицы при темном освещении. (11) История кератита, вызванного вирусом простого герпеса. (12) Отслоение сетчатки и макулярное кровоизлияние. (13) Сахарный диабет. (14) Глаукома (хорошо контролируемое внутриглазное давление). (15) Заболевания соединительной ткани, аутоиммунные заболевания. (16) Беременные и кормящие женщины. (17) Лица с высоким риском травмы роговицы. (18) Принимающие определенные системные препараты, такие как глюкокортикоиды, эстрогены, прогестины, иммунодепрессанты, антидепрессанты (изотретиноин, амиодарон, имплантаты левоноргестрела, колхицин и т.д.). (19) Возраст <18 лет. (20) Чрезмерные ожидания от операции. < span=""> (iii) Предоперационная оценка Перед всеми видами лазерного кератомилеузиса необходимо провести тщательную медицинскую историю и глазную оценку. 1. история болезни: Помимо сбора и записи анамнеза системных и глазных заболеваний, важно понять причины операции (например, снятие линз, дискомфорт от линз, учеба, работа и т.д.) и стабильность рефракционного статуса за последние 2 года. Следует прекратить ношение роговичных контактных линз, пока рефракционный статус и кривизна роговицы не достигнут стабильного состояния: сферические мягкие линзы следует прекратить на 1-2 недели, торические мягкие линзы и жесткие газопроницаемые роговичные контактные линзы следует прекратить на 3-4 недели, а линзы для кератопластики следует прекратить более чем на 3 месяца. 2. Обычное обследование глаз (1) Острота зрения: монокулярное и бинокулярное зрение, острота зрения в малом приближении, острота зрения вблизи и обычная скорректированная острота зрения (острота зрения с линзами). (2) Положение глаз и движения глаз: наличие оккультного косоглазия или косоглазия. (3) Объективная оптометрия: компьютерная оптометрия, микрофотометрия для первоначального измерения рефракционного статуса при маленьких зрачках. (4) Комплексная оптометрия: определение рефракционного состояния под маленьким зрачком по принципу максимального плюса к максимальной остроте зрения (MPMVA) и, при необходимости, примерка оправ или роговичных контактных линз. Пациенты с параличом цилиарной мышцы должны подождать, пока зрачок не вернется в нормальное состояние, прежде чем проводить повторное тестирование. (5) Определите доминантный глаз. (6) Изучите топографию роговицы. (7) Используйте осмотр щелевой лампой (до расширения зрачка) для исключения заболеваний глазных сегментов (8) Проверьте ВГД: проверьте пациентов на гипертонию и глаукому с помощью плоского или бесконтактного тонометра. (9) Измерить диаметр зрачка: измерить диаметр зрачка при ярком и темном зрении (10) Используйте осмотр с помощью щелевой лампы (после расширения зрачка) для дальнейшего исключения заболеваний переднего отрезка глаза и переднего отдела стекловидного тела. (11) Используйте прямую и непрямую фундоскопию, чтобы исключить заболевания заднего сегмента, и при необходимости проведите триангуляцию. (12) Измерение толщины роговицы: определение центральной толщины роговицы и, при необходимости, парацентральной толщины роговицы. 3. специальные предметы обследования: на основании жалоб и симптомов пациента и результатов обычного осмотра при необходимости проведите следующие исследования. (1) Анализ слезы: время распада слезной пленки (BUT), анализ слезной секреции (тест Ширмера). (2) Исследование морфологии роговицы: анализ аберрации волнового фронта роговицы, передней и задней поверхностей роговицы и толщины роговицы. (3) Исследование качества глазного зрения, например, аберрация волнового фронта всего глаза. (4) Исследование контрастной чувствительности и бликов. (5) Ультразвуковое исследование: чтобы определить, соответствует ли ошибка рефракции длине оси глаза. (6) Обследование функции коррекции и вергенции. (iv) Информированное согласие 1. Ответственность за получение информированного согласия пациента лежит на хирурге. 2. до операции пациент должен быть проинформирован о потенциальных рисках, преимуществах, альтернативных методах лечения и различиях между различными рефракционными процедурами. 3. подробная информация для пациента должна включать ожидаемый рефракционный статус после операции, возможность остаточной рефракции, сохраняющуюся необходимость коррекции зрения для чтения и/или зрения вдаль, возможность снижения остроты зрения с наилучшей коррекцией, изменения зрительной функции (например, блики и нарушения зрения в темном помещении), риск инфекционного кератита, возможность вторичной дилатации роговицы, возможность побочных лекарственных реакций или других осложнений. возможные. 4. пациенты должны быть проинформированы о возможности возникновения кратковременных послеоперационных симптомов сухого глаза или возможности прогрессирования или ухудшения симптомов сухого глаза. 5. преимущества и недостатки монокулярного зрения следует обсуждать с пациентами, достигшими возраста пресбиопии. 6. процесс получения информированного согласия должен быть задокументирован, и пациенты должны иметь возможность получить ответы на все свои вопросы до операции. (v) Периоперационное ведение 1. Предоперационное медикаментозное лечение (1) Следует назначить глазные капли с антибиотиками широкого спектра действия на 3 дня, 4 раза в день; или на 2 дня, 6 раз в день; или на 1 день, часто. (2) Если в роговице имеется точечный эпителиальный дефект, до заживления роговицы можно использовать искусственную слезу или препараты для восстановления эпителия роговицы. (3) При наличии сухого глаза можно использовать искусственные слезы по мере необходимости. 2. Процедура (1) Предоперационная плановая очистка конъюнктивального мешка или ирригация слезного канала для особых пациентов. (2) Убедитесь, что параметры, введенные в компьютер эксимерного лазера, точны для данного пациента, оперируемого глаза и пациента. (3) Прикройте неоперируемый глаз, анестезируйте оперируемый глаз и установите веко, чтобы обнажить как можно больше роговицы. (4) Рекомендуется пометить роговицу, чтобы облегчить сброс лоскута в конце процедуры. (5) Если для создания лоскута используется микрокератом, на роговицу необходимо поместить кольцо отсоса отрицательного давления, соответствующее кривизне роговицы, чтобы убедиться, что достигается эффективный отсос, а затем с помощью микрокератома создать лоскут с наконечником. Наконечник может быть создан в разных положениях с помощью разных микрокератомов. Перед началом работы тщательно проверьте рабочее состояние микрокератома и состояние лезвия. (6) Если фемтосекундный лазер используется для создания роговичного лоскута или роговичной стромальной линзы, следует выбрать роговичное присасывающее кольцо соответствующего диаметра, зафиксировать глаз отрицательным давлением, установить глубину лазерного разделения, а затем использовать лазер для создания лоскута или роговичной стромальной линзы. (7) Роговичный лоскут осматривается, затем поднимается и рефлексируется, чтобы тщательно изучить размер и регулярность роговичного лоскута и стромального ложа. (8) Если роговичный лоскут и стромальное ложе достаточно качественные, можно провести эксимерлазерную резку. Если строма роговицы недостаточно обнажена или стромальное ложе или лоскут неровные, рекомендуется прекратить эксимерлазерную резку и выровнять лоскут in situ. Через 1-3 месяца после заживления лоскута можно провести повторную поверхностную или ламеллярную процедуру. (9) Эксимерная лазерная резка выполняется на строме роговицы, при этом центром зрения является вершина роговицы или зрительный центр, и при необходимости центр резки необходимо сместить. (10) После эксимерлазерной резки лоскут сбрасывается, поверхность раздела между лоскутом и стромальным слоем тщательно промывается сбалансированным физиологическим раствором, лоскут разглаживается аспирационной губкой без сколов и подтверждается хорошее выравнивание лоскута. (11) Убедитесь, что роговичный лоскут прикреплен, а затем снимите крышку-открывалку. (12) Если проводится процедура экстракции стромальных микролинз роговицы — small incision lenticuleextraction (SMILE) с помощью фемтосекундного лазера, делается разрез длиной 2-4 мм у края роговичной крышки, производится полное тупое разделение над и под стромальной линзой роговицы, стромальная линза удаляется неповрежденной, промывается и разглаживается с помощью фемтосекундного лазера. После промывания роговичный колпачок разглаживается не впитывающей стружку губкой. (13) Применяют топические антибиотики широкого спектра действия и глюкокортикоидные капли. (14) Перед уходом пациента следует повторно осмотреть прооперированный глаз с помощью щелевой лампы, чтобы убедиться, что положение и внешний вид роговичного лоскута не являются аномальными. Если во время процедуры отслеживание невозможно, его можно отменить и выполнить эксимерлазерную резку в соответствии с положением вершины роговицы. 3. послеоперационные препараты и лечение (1) Послеоперационная прозрачная глазная сетка для защиты глаз. (2) Антибиотические глазные капли в течение 7~14 дней. (3) Глюкокортикоиды или новые нестероидные противовоспалительные глазные капли в течение 1~2 недель, затем по мере необходимости снижать дозу. (4) Искусственные слезы или гелевые глазные капли. (5) Необходим регулярный послеоперационный осмотр, обычно в первый день, 1 неделю, 1 месяц, 3 месяца, 6 месяцев и 1 год после операции. 4. Операция по увеличению или повторная операция (1) Ламинарная операция: При недостаточной или избыточной коррекции аномалии рефракции после ламинарной операции коррекция может быть проведена путем повторной операции, если позволяют условия. Время проведения повторной операции обычно лучше всего, когда состояние роговицы хорошее, а рефракционный статус в основном стабилен через 1~3 месяца после первоначальной операции. В целом, если лоскут нормальный и оставшаяся строма адекватна, лоскут может быть поднят напрямую; если лоскут слишком тонкий или неправильной формы, лоскут может быть воссоздан или преобразован в поверхностный хирургический подход, а также с использованием топографии роговицы или аберрации волнового фронта для руководства операцией. (2) Операция по увеличению после радиальной кератотомии (РК) должна проводиться с осторожностью, а операция по увеличению должна проводиться не ранее, чем через 2 года после РК, при этом рекомендуемым вариантом является LASIK. (3) Поверхностная хирургия: ламинарная хирургия после поверхностной хирургии должна проводиться не менее чем через 1 год после операции. (vi) Послеоперационные побочные реакции и осложнения 1. Оптические побочные реакции и осложнения (1) Симптоматическая недокоррекция или перекоррекция аномалии рефракции. (2) Регресс рефракционного статуса. (3) Потеря остроты зрения с наилучшей коррекцией. (4) Нарушения зрения, включая преходящие или постоянные блики или ореолы, особенно в ночное время при снижении остроты зрения. (5) Снижение контрастной чувствительности. (6) Появление регулярного или нерегулярного астигматизма. (7) Развитие рефракционных аберраций. (8) Преждевременная потребность в очках для чтения. 2. Медицинские побочные реакции и осложнения Побочные реакции: (1) Неинфекционный диффузный интерламинарный кератит, также известный как интерламинарная реакция Сахара. (2) Развитие симптомов сухого глаза или ухудшение существующих симптомов сухого глаза. (3) Снижение восприятия роговицы. (4) Рецидивирующие эрозии роговицы. (5) Рецидив кератита, вызванного вирусом простого герпеса. (6) Раннее или отсроченное появление помутнения (мутности) роговицы и рубцевания. Осложнения: (1) Осложнения роговичного лоскута, такие как свободные, маленькие, обломанные, пуговичные и неполные лоскуты; имплантация роговичного эпителия. (2) Попадание газа в переднюю камеру. (3) Инфильтрация, изъязвление, расплавление или перфорация роговицы (асептические или инфекционные). (4) Осложнения, вызванные глюкокортикоидами, такие как гипертония, глаукома, катаракта. (5) Дилатация роговицы или вторичная конусовидная роговица. (6) Поражения заднего сегмента, такие как трещины или отслойки сетчатки. Лазерный поверхностный кератомилезис Лазерный поверхностный кератомилезис — это механическое, химическое или лазерное удаление эпителия роговицы или механическое создание эпителиального лоскута роговицы с последующей лазерной резкой на поверхности переднего эластичного слоя роговицы и лежащей под ним стромы роговицы, включая: эксимерлазерный рефракционный кератомилезис (фоторефракционная кератэктомия, PRK). лазерный субэпителиальный кератомилезис (LASEK), эпиполис-лазерный кератомилезис in situ (Epi-LASIK) и трансэпителиальный эксимерный лазер Трансэпителиальная фоторефракционная кератэктомия (TPRK). (I) Показания 1, в основном то же, что и ламеллярная хирургия, с рекомендуемым индексом рефракции ≤ -8,00 D. 2, особые профессиональные потребности, такие как спортсмены с сильным противостоянием, вооруженные полицейские и т.д. 3. особые анатомические условия, такие как тонкие роговицы, небольшие расщелины век и глубокие глазницы, которые плохо поддаются ламеллярной хирургии. 4. ожидается, что оставшаяся строма слишком тонка для проведения операции по увеличению, в то время как толщина роговичного лоскута достаточна. 5, Пациент просит или врач рекомендует поверхностный разрез. 6, поверхностное заболевание роговицы, сопровождающееся нарушением рефракции. (B) Противопоказания 1. Абсолютные противопоказания в основном те же, что и для LASIK. 2. Относительные противопоказания (1) Контралатеральный глаз слеп по закону. (2) Сильно близорукие глаза со значительной задней склеральной стафиломой и скорректированной остротой зрения <0,3. (3) Умеренная недостаточность смыкания век. (4) Стромальная или эндотелиальная дистрофия роговицы (количество эндотелиальных клеток роговицы > 1500 клеток/мм2). (5) Топография роговицы, свидетельствующая об аномалиях, таких как каменно-коническая роговица или другие виды расширения роговицы (рубцевание роговицы после травмы роговицы, после пересадки роговицы и т.д.). (6) Умеренная сухость глаза. (7) Диаметр зрачка больше, чем планируемый диаметр среза роговицы при темном освещении. (8) История кератита, вызванного вирусом простого герпеса. (9) Сахарный диабет. (10) Глаукома (хорошо контролируемое внутриглазное давление). (11) История заболевания соединительной ткани, аутоиммунного заболевания. (12) Прием некоторых системных препаратов, таких как глюкокортикоиды, эстрогены, прогестины, иммунодепрессанты, антидепрессанты (изотретиноин, амиодарон, имплантаты левоноргестрела, колхицин и т.д.) и др. (13) Беременные и кормящие женщины. (14) Возраст < 18 лет. < span=""> (iii) Предоперационное обследование В основном такое же, как и при ЛАСИК. (iv) Информированное согласие В основном такое же, как и при ЛАСИК, пациенты должны быть проинформированы о том, что они более склонны к послеоперационному помутнению, повышенному внутриглазному давлению, колебаниям рефракционного статуса, более длительному времени восстановления остроты зрения, необходимости регулярного наблюдения и избегания прямого глазного ультрафиолетового излучения и т.д. (E) Периоперационное управление 1. Предоперационная медикаментозная терапия (1) В основном такая же, как и при LASIK. (2) Новые нестероидные противовоспалительные препараты могут быть заказаны по мере необходимости, рекомендуется принимать их за 30, 15 и 5 мин до операции, чтобы уменьшить послеоперационную болевую реакцию. 2. Процедура (1) Обычная очистка конъюнктивального мешка перед операцией, или выбор в пользу орошения слезного канала у особых пациентов. (2) Убедитесь, что параметры, введенные в компьютер эксимерного лазера, точны для пациента, оперируемого глаза и пациента. (3) Оперируемый глаз обезболивается, накладывается веко, чтобы обнажить роговицу. (4) Эпителий роговицы удаляется скребком (PRK), микрокератомом (deblaning Epi-LASIK) или лазером (TPRK), либо создается эпителиальный лоскут роговицы с помощью микрокератома (Epi-LASIK) или обработки 20% этанолом с последующим использованием кольцевого сверла и скребка (LASEK). (5) Объем обнаженной стромы роговицы должен быть достаточным, чтобы охватить планируемый разрез эксимерного лазера. (6) Эксимерлазерная резка передней эластичной пластинки роговицы и стромы выполняется с вершиной роговицы или зрительным центром в качестве центра зрения, и при необходимости центр резки должен быть скорректирован для смещения. (7) За эксимерлазерной резкой следует адекватная ирригация холодным сбалансированным физраствором. (8) Эксимерлазерная резка на большую глубину может использоваться с осторожностью с 0,02% митомицином С. (9) Эпителиальный лоскут с эпителием роговицы должен быть перепозиционирован, а эпителиальный лоскут сглажен до приблизительного выравнивания с помощью аспирационной губки без сколов или удален напрямую. (10) Рутинное местное точечное применение антибиотиков, глюкокортикоидов и новых НПВС. (11) Использовать бандажную контактную линзу. (12) Удалять открывалку для крышки. (1) Носите бандажную контактную линзу в течение нескольких дней (3-5 дней), пока эпителий роговицы не восстановится. (2) Можно добавить капли для роста эпителия роговицы, чтобы помочь эпителию роговицы восстановиться. (3) Таблетки для снятия боли зарезервированы. (4) Антибиотические глазные капли следует применять непрерывно в течение 7 дней. (5) Глюкокортикоидные глазные капли следует применять сразу после операции и 4 раза в день в течение 7-10 дней. В зависимости от коррекции близорукости пациента, степени регресса и помутнения, глюкокортикоидные глазные капли следует применять непрерывно в течение 1-3 месяцев, ежемесячно снижая дозу по мере необходимости. Для пациентов с повышенным внутриглазным давлением или склонных к помутнению также доступны новые нестероидные противовоспалительные препараты. (6) Одновременно контролируйте ВГД. (7) Закапывать искусственную слезу в течение нескольких месяцев. (8) Рекомендуется ношение солнцезащитных очков на улице для предотвращения повреждения ультрафиолетом. (9) Необходим регулярный послеоперационный осмотр, обычно на 1 или 3 день, 1 неделю, 1 месяц, 2 месяца, 3 месяца, 6 месяцев и 1 год после операции. В случае особого дискомфорта осмотр проводится в любое время. 4. Аугментационная хирургия и повторная операция (1) Для тех, кому требуется повторная операция после поверхностного иссечения из-за недокоррекции, перекоррекции или регресса рефракции, необходимо провести исследование рефракции, помутнения и топографии роговицы не менее чем через 6 месяцев после стабилизации первоначальной операции. (2) Серьезное внимание следует уделить пациентам с помутнениями, требующими повторного лечения. При помутнениях степени 2 и выше, влияющих на зрение, предпочтительнее использовать топические глюкокортикоиды точечно, увеличивая количество и продолжительность применения глюкокортикоидов в зависимости от ситуации, а пациенты с плохими результатами применения глюкокортикоидов в течение 1 года могут быть рассмотрены для повторной операции. Для предотвращения повторного возникновения помутнения во время операции можно использовать 0,02% митомицин С (выбирать с осторожностью). (3) Поверхностная хирургия после пересадки роговицы: рефракционный статус стабилен более 1 года после удаления роговичного трансплантата. Лица с плохо зажившими ранами роговицы должны избегать операции. (vi) Послеоперационные побочные реакции и осложнения 1. Оптические побочные реакции и осложнения в основном такие же, как и при LASIK. 2. Медицинские побочные реакции и осложнения (1) Кратковременная послеоперационная боль и дискомфорт. (2) Помутнение или рубцевание (раннее или отсроченное начало). (3) Глюкокортикоид-индуцированные осложнения, такие как гипертония, глаукома, катаракта. (4) Задержка заживления эпителия роговицы, нитевидный кератит. В остальном все то же самое, что и при ламеллярной хирургии.