I. КТ-проявления рака легкого
(I) Рак легкого центрального типа
Центральный тип рака легких в основном состоит из: образований в просвете бронхов над сегментом, утолщения стенки бронхов: сужения и обструкции просвета бронхов, образований в илеарной области и других прямых признаков рака легких. Вторичные изменения включают обструктивную пневмонию и ателектаз, эмболию слизью, образованную расширенными бронхами дистальнее обструкции, и увеличенные лимфатические узлы вблизи поражения или (и) в холмистой части; спиральная КТ, особенно многоуровневая КТ, с тонкослойным сканированием и корональной и сагиттальной реконструкцией может четко показать ранний рак легкого, инфильтрирующий вдоль стенки в просвет бронхов.
При компьютерной томографии трудно различить опухоль и ее дистальный ателектаз; расширенное сканирование четко показывает реальный размер опухоли и ателектаз легкого.
(ii) Периферический рак легких.
Периферический тип рака легкого показывает определенные признаки на КТ, и даже рак легкого на ранней стадии размером менее 2,0 см в большинстве случаев имеет явные признаки злокачественности. Ниже приводится краткое описание характеристик КТ-признаков и патологической основы периферической карциномы малого диаметра <3 см. 1. Характеристика краевых признаков опухоли. (1) Лобулярный признак: это наиболее распространенный основной признак периферического малого рака легкого. Частота встречаемости лобарных признаков в 100 случаях небольшого рака легкого диаметром менее 3 см составила 84%. Большинство малых форм рака легкого глубоко дольчаты (отношение расстояния хорды к длине расстояния больше 2/5. Его патологическая основа, во-первых, связана с различной степенью дифференцировки и скоростью роста опухолевых клеток в разных частях края опухоли; во-вторых, соединительнотканный промежуток легкого, кровеносные сосуды, входящие в опухоль, ветви бронхов, кровеносные сосуды и соединительная ткань, растущие наружу от опухоли, и т.д. вызывают ограничение роста опухоли и образование депрессии, формируя таким образом дольчатую форму. (2) Краевая грубость: видны тонкие короткие заусенцы, шиповидные выступы или неровные изменения. Это распространенный признак рака легких, частота которого составляет около 80%-85%. Эти проявления обусловлены интерстициальной опухолью, ростом кровеносных сосудов вне опухоли и распространением опухолевых клеток вокруг опухоли. 2. особенности КТ в опухоли Плотность большинства периферических малых раков легких относительно однородна, но в некоторых случаях могут наблюдаться вакуолярный признак, признак раздувания мелких бронхов, признак "соты" и признак "земляного стекла", а в некоторых случаях также может наблюдаться кальцификация. (1) Вакуолярный признак: это небольшая очаговая полупрозрачная область внутри узелка. Она имеет диаметр <5 мм и может быть отличима от полости рака легкого. Она может быть одиночной или множественной. Если несколько плотных везикул сгруппированы вместе в виде сот, это называется признаком сот. Патологическая основа этого заключается в следующем. (i) содержащая воздух легочная ткань, не занятая опухолевой тканью. (ii) Маленькие незамкнутые или расширенные бронхиолы. (iii) Воздухоносные пространства между структурами папиллярной карциномы. ④ Ткань карциномы, растущая вдоль стенки альвеолы, которая не закрывает альвеолярный просвет или расплавляется, разрушая или расширяя альвеолярный просвет. ⑤ Образование мелких очаговых некрозов внутри опухоли после ее изгнания. Этот признак в основном наблюдается при мелкобляшечной бронхоальвеолярной карциноме и аденокарциноме, но может встречаться и при сквамозной карциноме. Иногда наличие слизи, отшелушенных опухолевых клеток и других компонентов в альвеолах может повысить значение КТ до водянистой плотности. В легочном окне он выглядит как небольшая везикулярная размытая гипоинтенсивная тень, а в медиастинальном окне - как небольшая везикулярная полупрозрачная тень. (2) Признак раздувания мелких бронхов: тень воздушной плотности в виде тонких полосок, примерно 1 мм в диаметре, или мелкая везикулярная (<1 мм в диаметре) тень воздушной плотности, наблюдаемая на нескольких последовательных соседних уровнях, патологически расширенные мелкие бронхиолы. Наблюдается при мелкобляшечной бронхоальвеолярной карциноме или аденокарциноме. (3) Признак "соты": сотовидное образование из множества мелких альвеол относительно одинакового размера, наблюдается только при альвеолярной карциноме. Этот признак наблюдается только при альвеолярной карциноме. Патологически раковые клетки растут вдоль стенки альвеолы и не закрывают альвеолярную полость, а в полости может оставаться слизь, что делает ее расширенной. (4) Стекловидный признак: весь опухолевый узел или часть узла плотные и стекловидные, без затемнения легочного сосудистого рисунка. Обычно поражение еще хорошо выражено. Патологической основой является рост опухолевых клеток вдоль альвеолярной стенки и утолщение альвеолярной стенки, но альвеолярная полость не окклюзирована, внутри может быть небольшое количество слизи или отслоившейся опухоли. (5) Полость: круглая или круглая воздухоподобная тень низкой плотности размером более 5 мм, частота полостей в 100 случаях периферического малого рака легкого составляет 4%. Полости в небольших раковых опухолях легких имеют неравномерную толщину стенок, неровные внутренние стенки и пристеночные узелки. Пустоты возникают центрально или эксцентрично. В некоторых случаях стенки полости тонкие. Края опухоли могут быть дольчатыми и буроватыми. Большинство полостей образуется, когда некротическая и разжиженная опухолевая ткань сообщается с бронхиальными трубами и дренируется. (6) Кальцификация: небольшие периферические карциномы легких могут иметь внутри себя кальцификацию. В литературе сообщается, что частота выявления кальцификации при раке легкого на HRCT может достигать 15,8%. Авторы обнаружили три случая из 100 небольших раков легких с помощью тонкослойной компьютерной томографии. Кальцификаты выглядели как мелкозернистые, небольшие узелки, диффузные, латерально или центрально расположенные. Кальцификация при раке легких наблюдается в основном при сквамозной и аденокарциноме. Его патологическая основа такова. ① Дистрофическая кальцификация, обусловленная нарушением кровоснабжения опухоли, дегенерацией опухолевых клеток, некрозом, местным кислотно-кальциевым изменением и отложением кальция. (ii) Кальцификация ранее существовавшего участка опухоли, возникающая в результате предшествующей гранулематозной кальцификации. (iii) кальцификация первичной опухоли, в основном наблюдается при муцинозной аденокарциноме. 3. КТ-признаки структурных изменений, прилегающих к опухоли (1) Признак агрегации сосудов означает агрегацию окружающих кровеносных сосудов по направлению к узелку. Сосуды прерываются у края опухоли или проникают в опухоль. В процесс могут быть вовлечены как артерии, так и вены. Вовлечение легочных вен важно для дифференциации доброкачественных и злокачественных образований. Наличие сосудистой агрегации связано с фибробластической реакцией внутри опухоли, утолщением питающих опухоль сосудов и инвазией опухоли в легочную сосудистую сеть. Хотя в литературе сообщается, что сосудистые агрегаты можно увидеть в доброкачественных поражениях, наш опыт показывает, что частота обнаружения сосудистых агрегатов в доброкачественных поражениях низкая, по сравнению с 64-67% в небольших раковых опухолях легких. (2) Признак плевральной депрессии; существует три основных варианта. 1. если центр депрессии параллелен уровню сканирования, то появляется типичный признак плевральной депрессии - треугольная тень или труба между опухолью и прилегающей грудной стенкой, вершина которой соединена с линейной тенью; 2. когда уровень сканирования отклоняется от центра впадины, линейная тень делится из одной на две или более, иногда постепенно отделяясь от опухоли, а треугольная тень становится все больше и меньше, разделяясь на два маленьких треугольника; 3. горизонтальные и косые расщелины грудной клетки выглядят как изогнутые тени, опущенные в сторону опухоли и т.д. Чжан Чжиюн сообщил, что частота выявления плевральной вдавленности при периферическом малом раке легкого составила 93%. В основном она наблюдается при аденокарциноме и мелкоочаговой бронхоальвеолярной карциноме. Обычно считается, что в основе патологии лежит сокращение фиброзной рубцовой ткани внутри очага поражения. Сокращение рубца передается на загрязненную плевру через фиброзную сетку, прилегающую к опухоли, подтягивая загрязненную плевру к опухоли. Пространство между углублением и муральной плеврой образует пустоту, заполненную физиологической жидкостью. (3) Усечение и сужение бронхов ниже субсегмента (4) Небольшая слабая лоскутная тень на плевральной стороне опухоли, встречающаяся примерно в 10% случаев, как признак обструкции мелких бронхов. (5) Сателлитные очаги: за исключением некоторых случаев аденокарциномы, где могут появляться субфокусы, все они показывают изолированные узелки без сателлитных очагов, и авторы не видели ни одного случая малого рака легкого с сателлитными очагами в 100 случаях. 4. особенности рака легкого, выявленные с помощью КТ Кровоснабжение и обмен веществ между раком легкого и доброкачественными поражениями сильно отличаются, поэтому важно использовать сканирование с усилением для дифференциации доброкачественных и злокачественных поражений. Характер усиления рака легкого имеет следующие особенности. (i) Величина усиления большая, превышает 20 HU, и кривая остается высокой после достижения пика; (ii) быстрый подъем кривой временной плотности; (iii) высокая перфузия крови; и (iv) у 85% пациентов в конечном итоге наблюдается однородное усиление. Эти особенности связаны с большим количеством мелких неоваскуляризаций в раке легкого и его структурными особенностями, а также с высоким метаболизмом опухолевой ткани. (iii) Диффузный тип рака легких. Может быть два условия. (i) Поражение захватывает более одного сегмента легкого, одну долю или несколько долей; (ii) Многочисленные мелкие узелки или небольшие пестрые тени диффузно распределены в обоих легких. Большинство случаев этого типа рака легких относится к муцинозному типу клеток, которые часто выделяют большое количество слизи и могут давать сплошные изображения легких и воздушных бронхов, причем края сплошных теней размыты и плохо очерчены, поэтому на простых пленках их часто принимают за пневмонию или туберкулез. На этот тип ВАС приходится примерно 37% всех случаев ВАС. Авторы обобщили КТ-презентацию 30 случаев хирургически или/и патологически подтвержденных диффузных ВАС. Согласно морфологии поражений, их можно разделить на четыре подтипа: (i) ульевой тип; (ii) солидный тип; (iii) мультифокальный тип; и (iv) смешанный тип. (II) Дифференциальный диагноз 1. дифференциальная диагностика центрального рака легкого: центральный рак легкого имеет типичные КТ-проявления и, как правило, не представляет сложности для диагностики, но иногда возникают определенные трудности в дифференциации вызванных им изменений бронхиальной обструкции от изменений, вызванных эндобронхиальным туберкулезом. Эндобронхиальный туберкулез может вызвать лобарный ателектаз или даже полный ателектаз с одной стороны легкого, при этом просвет бронха на КТ постепенно сужается и закупоривается, но без образования полипоподобных или чашеобразных образований; эндобронхиальный туберкулез редко образует явные образования вокруг суженного бронха, и обычно не наблюдается явного увеличения илео- или медиастинальных лимфатических узлов; если лимфатические узлы увеличены, они обычно небольшие и расположены рядом с трахеей, и обычно видна кальцификация. Бронхиальные диссеминированные поражения часто наблюдаются внутри легких для справки, а эндобронхиальный туберкулез чаще всего встречается у молодых людей. Центральный рак легкого необходимо дифференцировать от других заболеваний, вызывающих образование в подвздошной области. К ним относятся метастатические опухоли, лимфомы, туберкулез лимфатических узлов, узелковые заболевания и гнойно-воспалительные заболевания. Среди них, за исключением туберкулеза лимфатических узлов, илеарные лимфатические узлы увеличены, в основном с обеих сторон, без сужения просвета бронхов, без внутрипросветных образований, иногда со смещением при надавливании, но с гладкими внутренними стенками и увеличенными лимфатическими узлами, расположенными вне стенок бронхов. 2. Дифференциальная диагностика рака легких периферического типа: существует множество причин изолированных шаровидных образований в легких, при этом наиболее распространенными являются рак легких и туберкулезные шары, другие включают метастазы, доброкачественные опухоли, шаровидную пневмонию, бронхиальные кисты и т.д., которые следует различать с вниманием. (1) Туберкулез: края в основном гладкие и четкие, без долек или только поверхностные дольки, могут быть точечными, пятнистыми или пестрыми с кальцификатами, или могут иметь полости, которые в большинстве случаев являются краевыми или фиссуроподобными, с очагами-спутниками вокруг поражения; эти признаки легко отличить от рака легкого. Эти признаки легко отличить от рака легкого. В некоторых случаях в очагах туберкулеза могут наблюдаться вакуолярные изменения вследствие мелкоочагового сухого некроза, что необходимо отличать от бронхоальвеолярной карциномы, но в сочетании с другими визуализационными признаками рака легкого и туберкулеза отличить их обычно несложно. (2) Мальформационная опухоль: типичная мальформационная опухоль является жировой и кальцифицированной, с кальцификатами, похожими на попкорн, с гладкими, четкими краями опухоли, в основном с неглубокой дольчатостью или без дольчатости. В некоторых случаях нет ни кальцификации, ни жировой плотности, а дольчатость глубокая, что легко может быть ошибочно диагностировано как рак легкого. Однако, кроме иногда встречающейся глубокой лобуляции, злокачественные опухоли обычно не имеют других злокачественных признаков, таких как волосатость, раздувание бронхов, мелкие полости, скопления сосудов, плевральное углубление и т.д. Также отсутствуют признаки увеличения хиларных или медиастинальных лимфатических узлов. Увеличение подколенных или средостенных лимфатических узлов отсутствует. Усиление не очевидно, а увеличение КТ обычно составляет <20 HU. (3) Другие доброкачественные опухоли: равномерная плотность поражения, ровные края, незаметные лобарные разрезы, отсутствие признаков злокачественности, таких как короткие волоски и зазубрины, плевральные впадины. Отличить периферический рак легкого от него несложно. (4) Метастазы: Метастазы бывают различных форм, обычно с множественными поражениями различных размеров и сходной морфологией, причем поражения не связаны с бронхами, поскольку исходят из посткапиллярных легочных вен. Изолированные метастазы с более ровными краями, в основном без признаков заусенцев и зазубрин и без плевральной депрессии, в сочетании с клинической историей первичной опухоли, не представляют трудности для проведения дифференциального диагноза. (5) Сферическая пневмония: в основном расположена в нижнем поле легкого, с размытыми краями, увеличенной и утолщенной окружающей сосудистой текстурой, более обширной прилегающей плевральной реакцией, и низким значением КТ поражения, в основном в диапазоне 20-25 HU. Клинически, часто имеется история недавнего гриппа и лихорадки, с повышенными лейкоцитами, и поражение в основном уменьшается после краткосрочной (7-10 дней) антиинфекции. (6) Мелкие бронхиальные кисты: содержащие жидкость бронхиальные кисты возникают в легких и могут выглядеть как изолированные узелковые тени. КТ показывает хорошо очерченную массу с равномерной плотностью и значениями КТ в диапазоне 0-20 HU, но когда киста богата белковыми компонентами, значения КТ могут достигать 20 HU и более, а сканирование с усилением показывает отсутствие усиления. Иногда в очаг поражения попадает воздух, образуя вакуолизированную газоплотную тень, которую необходимо дифференцировать от мелкоочаговой бронхоальвеолярной карциномы. (7) Сферический ателектаз легких: сферический ателектаз легких выглядит как круглое или круглоподобное образование с нечеткими краями, которое можно легко принять за рак легкого. Основные проявления включают a. Круглое или овоидное образование разного размера, обычно расположенное субплеврально, в основном в задних базальных или дорсальных сегментах нижней доли. b. Бронхи и кровеносные сосуды, входящие в образование, извиты, образуя "хвост кометы". c. Размытость ближнего гиларного края образования. d. Наблюдаются признаки раздувания бронхов. e. Утолщение прилегающей периферической плевры, с или без нее. кальцификация; f. уменьшение объема легких в пораженной части, с костальной эмфиземой в окружающем легком. (8) Механизированная пневмония: хроническое, ограниченное воспаление легкого, при котором псевдооболочка еще не сформировалась. Морфология в основном неравномерная, границы в основном размыты, могут быть длинные заусенцы и острые углы; у некоторых могут быть признаки раздувания бронхов; обычно наблюдается значительное усиление после усиления; прилегающая плевра может быть значительно утолщена и слипаться, и у пациента может быть различной степени лихорадка и респираторные симптомы. У пациентов может наблюдаться различная степень лихорадки и респираторные симптомы. На фоне активного противовоспалительного лечения могут наблюдаться некоторые изменения в размерах поражения. 3. Дифференциальная диагностика диффузного рака легкого с помощью КТ. ДАБК с сегментарным или лобарным распределением может иметь размытые края и признаки раздувания бронхов, и его легко принять за лобарную пневмонию или безводную пневмонию, в то время как ДАБК с диффузными узелками напоминает ороговевшую туберкулому легких и гематогенные легочные метастазы. (1) лобарная пневмония: типичная КТ-картина представляет собой типичную воздушную бронхограмму с мягкими, нежесткими, естественно разветвленными стенками бронхов и диаметром от грубого до тонкого бронха, который выглядит как зеленая веточка, в то время как признак раздувания бронхов при DBAC - это мертвая веточка. Лобарная пневмония не ассоциируется с признаками "соты" и "земляное стекло", и часто имеется четкий анамнез острой инфекции. (2) Туберкулезная пневмония: наблюдаются типичные признаки воздушной бронхограммы, а в других легочных полях часто встречаются разнообразные туберкулезные поражения, с клинически значимыми признаками туберкулезного токсикоза. (3) Лимфоматоидная гранулема: может присутствовать признак раздувания бронхов. Однако поражения часто носят массовый характер, четко очерчены, без признаков сот или матового стекла, и поражения развиваются медленно. Узелки ДБКК часто неравномерны по размеру и имеют четко очерченные края, и эти два заболевания обычно можно отличить клинически. (5) Гематогенные метастазы: обычно имеют показатели первичного рака легкого, если первичные очаги не ясны, эти два заболевания трудно различить 4. Дифференциальная диагностика кавернозного рака легкого. Раковая полость часто сочетается с инфекцией, клинически наблюдается лихорадка, даже высокая температура, повышение лейкоцитов, иногда на КТ видны жидкостные плоскости, напоминающие абсцесс легкого и туберкулезную полость, поэтому необходимо уделять внимание дифференциации. Абсцесс легкого имеет более равномерную толщину стенки, более светлую внутреннюю стенку, отсутствие пристеночных узелков, нечеткий наружный край из-за воспалительной реакции и более обширную окружающую плевральную реакцию. Раковые полости, с другой стороны, имеют более неправильную форму, неравномерную толщину стенок, видимые узелки на стенках, четко очерченные наружные края, лобарные изменения и часто сопровождаются заусенцами или колючими выступами. Туберкулезные полости с гладкими внутренними стенками и размытыми краями часто окружены очагами-сателлитами, а в остальной части легочного поля часто обнаруживается разнообразный инфильтративный туберкулез, что помогает в дифференциальной диагностике.