Дегенеративный сколиоз — это вновь развившийся сколиоз вследствие дегенеративных изменений в позвоночнике после достижения скелетной зрелости. Он встречается в основном у людей среднего и пожилого возраста, преимущественно в тораколюмбальном или поясничном сегментах, и некоторым пациентам часто приходится прибегать к хирургическому вмешательству из-за постоянных болей (боли в пояснице или корешковые боли), нейрогенной перемежающейся хромоты или усугубления деформации, влияющей на кардиореспираторную функцию. Основными целями хирургического вмешательства являются облегчение боли, предотвращение прогрессирования сколиоза, восстановление баланса позвоночника, восстановление нормальной функции и улучшение качества жизни.
Было много споров о том, как выбрать сросшийся позвоночник для хирургического лечения. Автор представляет обзор вопросов, связанных с выбором дистального сросшегося позвонка для хирургического лечения дегенеративного сколиоза.
1. Клинические особенности дегенеративного сколиоза
Дегенеративный сколиоз часто возникает на основе дегенерации межпозвоночных дисков, с высокой частотой спинального стеноза. Чаще всего теменные позвонки располагаются в промежутке L3/4 или L2/3, затем в промежутке L1/2, с ротационным подвывихом позвонков L3 и L4 и наклоном позвонков L4 и L5.
Боль, связанная с дегенеративным сколиозом, может быть вызвана дегенеративным заболеванием поясничного диска и разрастанием мелких суставов, вызывающих симптомы спинального стеноза, или деформацией, которая нарушает баланс корональной и сагиттальной плоскостей позвоночника и вызывает биомеханические изменения, утомляющие мышцы. По сравнению с другими дегенеративными заболеваниями поясничного отдела позвоночника, дегенеративный сколиоз существенно отличается: в то время как дегенеративные заболевания (стеноз поясничного отдела позвоночника, грыжа поясничного диска, спондилолистез поясничного отдела) обычно возникают предпочтительно в сегменте L4/5 или L5/S1 и часто требуют вмешательства только в данном сегменте, дегенеративный сколиоз, помимо стеноза позвоночника, грыжи диска и смещения тела позвонка (сагиттального или коронального), также имеет трехмерное вращение тела позвонка.
Исследования показали, что величина угла Кобба в корональной плоскости при дегенеративном сколиозе не имеет значительной корреляции с исходом операции, тогда как восстановление передней выпуклости поясничного отдела, коррекция степени наклона и соскальзывания тела поясничного позвонка (L3) в корональной плоскости и реконструкция сагиттальной силовой линии позвоночного таза являются ключевыми факторами, влияющими на прогноз. Исходя из особенностей дегенеративного сколиоза, операция должна быть направлена не только на устранение спинального стеноза, но и на баланс поясничного отдела и всего позвоночника в корональной и сагиттальной плоскостях, поэтому сросшиеся сегменты зачастую длиннее.
2. хирургическое лечение дегенеративного сколиоза
Существует три основных показания к хирургическому вмешательству при дегенеративном сколиозе.
(1) Сильная боль в пояснице, мешающая нормальной жизни, и неэффективность консервативного лечения;
(2) Угол Кобба ≥50°-60° в грудном изгибе и ≥30° в поясничном изгибе; прогрессирование поясничной корональной и/или сагиттальной деформации более чем на 5° в год;
(3) Сдавление нервного корешка, сопровождающееся корешковой болью, перемежающейся хромотой нейрогенного происхождения и симптомами повреждения хвостатого эквинуса. Целью операции является улучшение функции пациента путем достижения двух основных целей: полной декомпрессии поврежденного нерва и восстановления коронального и сагиттального баланса. Очень важна предоперационная оценка и тщательное рассмотрение потенциальных осложнений и исходов для пациента.
Birknes et al. предлагают рассмотреть следующие аспекты на предоперационном этапе.
(1) Сама деформация. (1) Сама деформация: величина угла Кобба при корональном сколиозе, потеря сагиттальной выпуклости, смещение и ротация темени; общий сагиттальный баланс позвоночника, соотношение между проекцией таза (PI) и поясничным лордозом (LL), наклон таза (PT), наклон крестца (SS) и реконструкция силовой линии позвоночно-тазового баланса.
(2) Дегенеративная корреляция. Шваб и др. считают, что PI можно использовать для оценки оптимальной степени поясничной пронации: LL = PI ± 9°; наклон таза является компенсаторным механизмом для поддержания нормальной позы стоя, с нормальным PT < 25°; а сагиттальный баланс деформации позвоночника компенсируется переводом таза. Сагиттальный баланс деформации позвоночника компенсируется переводом таза. Li et al. обнаружили, что PI был значительно выше у взрослых со сколиозом, чем в нормальной популяции, и что возраст был важным фактором для сагиттальных параметров позвоночного таза, в дополнение к грудному кифозу и углу проекции таза. Сильва и Ленке классифицировали дегенеративный сколиоз на шесть классов, т.е. классы I-VI, на основании неврологических симптомов, степени боли в спине, передне-заднего и бокового соскальзывания, величины угла Кобба в корональной плоскости, костного формирования, поясничного лордоза и общего баланса позвоночника. I класс - простая поясничная декомпрессия; II класс - поясничная декомпрессия + ограниченная задняя фиксация; III класс - поясничная декомпрессия + поясничная фиксация; IV класс - поясничная декомпрессия + комбинированная передняя и задняя фиксация позвоночника; V класс - расширение до Уровень V - расширение до грудного сегмента с соединением; уровень VI - поясничная декомпрессия + остеотомия ортопедическая хирургия. Декомпрессия только поясничного отдела позвоночника показана в основном для. (1) Перемежающаяся хромота вследствие стеноза центрального канала с ограниченным стенозом. (2) Подвывих мелкого сустава не более 2 мм с удовлетворительным сагиттальным и корональным балансом. (3) Отсутствие или только слабая боль в спине. (4) Сколиоз менее 30°, без комбинированного кифоза грудного сегмента. 15 пациентов с дегенеративным сколиозом со стенозом позвоночного канала были пролечены Frazier и др. с использованием простой задней декомпрессии, и все они показали значительное улучшение показателей боли по шкале VAS после операции. Однако одна лишь декомпрессия может привести к прогрессированию деформации или ухудшению симптомов. Поясничная декомпрессия + ограниченная задняя фиксация в первую очередь показана для. (1) с перемежающейся хромотой или иррадиирующей болью в нижних конечностях; (2) Сколиоз менее 30°, подвывих бугорков более 2 мм и отсутствие костного образования перед областью декомпрессии; (3) отсутствие/легкая боль в спине и отсутствие комбинированного грудного кифоза. Однако недостатком этого подхода является высокая частота псевдоартроза. Grubb et al. сообщили о частоте послеоперационного псевдоартроза около 40% при лечении дегенеративного сколиоза с помощью задней декомпрессии с последующим простым задним сращением. Поясничная декомпрессия и фузионная фиксация поясничного изгиба в первую очередь показана при первичной боли в пояснице, вызванной деформацией позвоночника, поэтому отбор пациентов имеет решающее значение. У пациентов обычно имеется поясничный сколиоз более 45°, подвывих мелких суставов более 2 мм и отсутствие костного образования перед зоной поясничной декомпрессии. Поясничная декомпрессия и фиксация передне-задним сращением: передняя фиксация помогает восстановить переднюю выпуклость поясницы и сагиттальный баланс; кроме того, открытие фораминального отверстия обеспечивает непрямую декомпрессию; снижает частоту возникновения псевдоартроза. Фиксация и сращение продолжения грудного сегмента в основном показаны пациентам с дегенеративным сколиозом с грудным кифозом или стенозом, особенно при наличии дисбаланса туловища или коронального дисбаланса, как правило, при сколиозе более 45° и подвывихе мелких суставов более 2 мм. поясничная декомпрессия и остеотомия Ортопедическая хирургия показана для. (1) Изгиб с гибкостью верхнего сколиоза < 30% (ригидная деформация); (2) перемежающаяся хромота или корешковая боль в нижних конечностях; (3) Сколиоз >30°, подвывих мелкого сустава >2 мм, отсутствие костного образования перед областью декомпрессии;
(4) Деформация задней выпуклости поясничного сегмента.
3. выбор диапазона фиксированной фузии
Выбор сегмента для сращения очень важен, и общий принцип заключается в том, чтобы свести к минимуму количество сращенных сегментов не только для сохранения подвижности поясничного отдела позвоночника, но и для предотвращения дальнейшей дегенерации соседних сегментов, Tsai et al. Позвонки с функциональным кифозом, корональным или сагиттальным.
Поскольку теменной, скользящий смещенный, ротированный смещенный позвонок часто является самым нестабильным позвонком во всей области сколиоза, остановка на этом позвонке может привести к чрезмерной нагрузке на расположенные там педикулярные винты, которые могут легко ослабнуть, сломаться и вырваться, что приведет к неудаче внутренней фиксации, особенно у пациентов с тяжелым остеопорозом; кроме того, фиксация на нестабильном позвонке не восстанавливает стабильность поясничного отдела и всего позвоночника и может легко привести к потере компенсации сколиоза и Возможно быстрое прогрессирование сколиоза. В то же время, сращение не должно останавливаться на соседнем сегменте с очевидным дегенеративным диском, иначе послеоперационная дегенерация ускорится, и придется проводить еще одну ревизионную операцию.
4. Выбор дистального срастающегося позвонка
Выбор позвоночника для дистального сращения при дегенеративном сколиозе у взрослых является спорным, и в настоящее время основное внимание уделяется тому, нужно ли и при каких обстоятельствах сохранять сегмент L5/S1 для движения.
4.1 Дистальное сращение позвонков до L5
В целом, сращение должно проводиться между нейтральными и стабильными позвонками, а зона сращения должна содержать дегенерированные и подвывихнутые смежные позвонки, что является необходимым условием успешного сращения.
4.1.1 Показания к дистальному сращению до L5 По мнению Polly et al., если высота межпозвонкового пространства L5/S1 относительно нормальная, диск не дегенерирует, и у пациента сохраняется практически нормальная передняя выпуклость поясницы и общий сагиттальный баланс, можно рассмотреть возможность дистального сращения до L5, сохраняя подвижность сегмента L5/S1. Bridwell et al. предполагают, что если диск L5/S1 дегенерирован в легкой степени и расположен ниже межлопаточной линии подвздошного позвоночника, то двусторонние подвздошные кости обеспечивают некоторую стабилизацию и защиту движения L5/S1 и дальнейшая дегенерация диска L5/S1 относительно защищена;
Если нет структурной деформации в L5/S1, такой как поясничное соскальзывание или дегенеративный наклон, и сегмент остается стабильным, несмотря на дегенерацию диска, возможно сращение с L5; сращение с тазом не является необходимым у пациентов с потерей поясничного лордоза, но сагиттального баланса, и Kuklo et al. предполагают, что если есть значительная дегенерация L5/S1 в сочетании с кальцификацией диска, то сегмент, вероятно, стабилен и поэтому не может быть сращен. в S1.
4.1.2 Преимущества дистального сращения позвоночника до L5 Преимуществами сохранения сегмента L5/S1 являются.
(i) сохраняет подвижность пояснично-крестцового отдела, уменьшает нагрузки на S1 и крестцово-подвздошный сустав, а также снижает частоту отказов внутренней фиксации;
(ii) Сокращение оперативного времени и риска;
(iii) Уменьшение сращения сегментов и снижение осложнений, связанных с внутренней фиксацией;
④Снижение частоты протезирования суставов;
⑤ Отсутствие сращения L5/S1, избегая сращения на 360° и фиксации таза;
(6) Уменьшить воздействие на функцию тазобедренного сустава и походку, особенно при наличии остеоартрита тазобедренного сустава.
4.1.3 Недостатки дистального сращения до L5 Edwards et al [19] показали, что наиболее распространенным осложнением дистального сращения, заканчивающегося на L5, является несостоятельность внутренней фиксации тела L5 позвонка из-за неадекватной фиксации, плохого качества кости и многосегментного сращения; ножка L5 короче, менее костистая и более наклонена к середине, чем другие тела позвонков; короткое сегментарное сращение с двумя винтами в ножке. Кроме того, прочность винтов зависит от угла, а более глубокие позвонки L5 более стабильны и меньше подвержены нагрузкам.
Кроме того, прочность винтов зависит от угла, и более глубокие позвонки L5 являются более стабильными, что не способствует рассеиванию напряжения, и напряжение, как правило, концентрируется в винтах ножки L5; все эти факторы, как правило, снижают сопротивление извлечению винтов ножки L5. Когда внутренняя фиксация L5 не удается, часто наблюдается потеря передней выпуклости поясницы, легкий кифоз или боковой кифоз в L4/5; особенно при слиянии длинных сегментов, это часто приводит к сагиттальному дисбалансу; чтобы уменьшить неудачу внутренней фиксации L5, передняя колонна позвонков L4/5 может быть скреплена посредством заднего межтелового слияния (PLIF) или межтелового слияния с трансфораминальным подходом (TLIF) для защиты винта L5. винтов [11, 19-22].
Наиболее распространенным долгосрочным осложнением дистальной фузии с остановкой на уровне L5 является более высокая частота вторичной дегенерации дисков L5/S1 после операции, что является предметом дискуссий, особенно при большой длине фузированного сегмента; дегенерация может возникать даже у пациентов с интактной пластинкой L5 и структурами задней дуги и может быть связана с уменьшением поясничного лордоза (ЛЛ) и значительным сагиттальным дисбалансом, с частотой дегенерации от 38% до 61%. Из-за жесткости пояснично-крестцового отдела L5/S1 часто не в состоянии компенсировать себя после проведения длительного сегментарного ортопедического сращения над этим сегментом, и межпозвонковые диски и мелкие суставы L5/S1 подвергаются повышенной нагрузке, что приводит к ускоренной дегенерации и соответствующим клиническим симптомам.
Исследования показали, что сращение заканчивается на уровне L5 и что даже нормальный диск L5/S1 может привести к перегрузке, что может привести к вторичной дегенерации, в результате чего возникает кифоз, потеря высоты переднего столба, грыжа диска, спинальный стеноз, дегенеративное соскальзывание и потеря общего сагиттального баланса в этом сегменте. Edwards et al. обнаружили, что у небольшой части пациентов, которым требовалось продление сращения до S1 из-за вторичной дегенерации L5/S1, клинические результаты после повторной операции были менее удовлетворительными; кроме того, послеоперационный сагиттальный ортез и время поддержания были значительно хуже при сращении на L5 по сравнению со сращением на крестце, но частота осложнений была значительно ниже при сращении на L5, чем при сращении на S1. Не было существенной разницы в функциональной оценке по шкале сколиоза -24 между этими двумя методами.
4.2 Дистальное сращение до S1
Сохранение L5/S1 зависит от качества диска L5/S1, а поскольку дегенеративный сколиоз чаще всего встречается у людей среднего возраста и пожилых людей 40-50 лет, а диск L5/S1 обычно дегенерирован, сращение заканчивается на L5 и требуется большой процент послеоперационных ревизий из-за вторичной дегенерации и может сочетаться с передним сагиттальным соскальзыванием, что приводит к потере сагиттальной коррекции, многие авторы выступают за то, чтобы дистальное сращение заканчивалось на S1. Однако, если L5/S1 дегенерированы только в легкой степени, то существует много споров о том, нужно ли и когда сплавлять S1. В настоящее время степень дегенерации диска оценивается клинически с помощью рентгенографии, МРТ и дискографии, но последовательность оценки значительно варьируется, и необходимы дальнейшие исследования, чтобы определить, какой метод более полезен для принятия решений о лечении.
4.2.1 Показания к дистальному сращению позвоночника до S1 включают.
(i) наклон таза из-за несбалансированного пояснично-крестцового изгиба;
(ii) наличие дегенерации дисков и спинального стеноза или соскальзывания позвонков в сегменте L5 — S1;
(iii) история ламинэктомии L5/S1 с неполной задней структурой.
4.2.2 Преимущества дистального сращения на S1 Кукло и др. отмечают, что сращение на крестце имеет преимущество в защите педикулярного винта L5, обеспечении декомпрессии нервного корешка L5, предотвращении соскальзывания позвонков и устранении вторичной дегенерации L5/S1. Чо и др. предлагают проводить сращение на S1 у пациентов с сагиттальным дисбалансом или уменьшенной передней выпуклостью поясничного отдела, даже если имеется только легкая дегенерация диска L5/S1.
4.2.3 Недостатки дистального сращения позвоночника до S1 Aebi [5] обнаружил, что при исследовании подобранной когорты
В когортном анализе частота осложнений (включая псевдоартроз, крестцово-подвздошный артрит и переломы крестца) была выше при длинных сегментарных сращениях дистальнее крестца; большая хирургическая нагрузка, большая продолжительность и больше осложнений, связанных с дистальным сращением крестца по сравнению со сращением, заканчивающимся на уровне L5; возможная дегенерация крестцово-подвздошных и тазобедренных суставов, изменение походки, особенно если у пациента уже имеется остеоартрит тазобедренного сустава; повышенный риск смещения крестцовых винтов. Emami et al. обнаружили положительную корреляцию между развитием протезного сустава и нарушением внутренней фиксации, а также сильную корреляцию с методом фиксации. Они обнаружили 36% частоту протезирования у пациентов, использующих технику Luque Galveston, по сравнению с 14% при использовании крестцовых и подвздошных винтов.
В исследовании 50 длинносегментных фиксаторов крестца Weistroffer et al. обнаружили частоту 24%. Хотя винты, установленные через крестцово-подвздошный сустав, могут привести к вторичной дегенерации крестцово-подвздошного сустава, этого недостаточно для возникновения серьезных клинических проблем, поскольку винты не Крестцово-подвздошный сустав — очень широкий сустав, и установка только 2 винтов не сможет действительно зафиксировать сустав и приведет к развитию крестцово-подвздошного артрита.
Не существует достоверных сравнительных исследований, позволяющих предположить, что сращение крестца может изменить походку пациента. Некоторые исследования предположили, что высокая частота псевдоартроза L5/S1 обусловлена биомеханикой жесткого тазового и фузионного сегмента между двумя основными рычагами, который является трансляционным местом движения поясничного отдела позвоночника и концентрации напряжения. В то же время, крестец не является отдельной единицей, он тесно связан с тазом, и простая двухточечная фиксация S1 неадекватна и несостоятельна для крестцово-тазового комплекса.
Для снижения частоты возникновения псевдоартроза, помимо применения двойных кортикальных крестцовых винтов и строгой обработки ложа имплантата, в настоящее время для увеличения скорости пояснично-крестцового сращения, а также для повышения биологической стабильности, улучшения поясничной пронации, увеличения Помимо увеличения скорости пояснично-крестцового сращения, он также повышает биологическую стабильность, улучшает переднюю поясничную выпуклость, увеличивает высоту межпозвонкового пространства и фораминального отверстия и уменьшает фораминальный стеноз, но не полностью предотвращает развитие псевдоартроза. Из-за слабой подкожной клетчатки в подвздошной области подвздошные винты более заметны и иногда могут вызывать сильный дискомфорт, особенно у худых пациентов.
Подвздошный винт может быть удален через 2 года после операции для получения прочного сращения. Дисбаланс в сагиттальной плоскости и увеличение ПИ таза являются факторами высокого риска послеоперационного дисбаланса; дисбаланс в сагиттальной плоскости приводит к дистальным осложнениям, включая псевдоартроз и неудачу внутренней фиксации в пояснично-крестцовом соединении.
5. Резюме
В заключение следует отметить, что окончательная степень фиксации и сращения должна быть определена после определения степени декомпрессии нервов и коррекции деформации, в большинстве случаев в пределах степени коррекции деформации, а решение о расширении степени фиксации основывается на дегенерации диска в цефалокаудальном соединении, стабильности межпозвонкового пространства и наличии компрессионных переломов в функциональных позвонках. У пациентов с поясничным искривлением дистальная фиксация на уровне L5 требует меньше оперативного времени, чем расширение крестца и/или таза, но оставляет потенциально болезненный сегмент и может привести к сагиттальному дисбалансу на более поздней стадии.
Общепринято, что дистальное сращение должно заканчиваться на S1, если имеется тяжелая дегенерация диска в L5/S1, соскальзывание L5/S1, история ламинэктомии L5/S1, L5 находится в диапазоне сколиоза и требуется декомпрессия канала L5/S1. Сохранение L5/S1 еще долгое время будет оставаться предметом дискуссий и исследований.