Гиперплазия предстательной железы (ГПЖ) — одно из распространенных заболеваний у мужчин среднего и пожилого возраста.
Клинические проявления
(1) Частое мочеиспускание, повышенная ноктурия
(2) Ургентность мочеиспускания, недержание мочи
(3) Затрудненное мочеиспускание
(4) Гематурия.
(5) Инфекция мочевыводящих путей с болезненным мочеиспусканием
(6) Сопутствующие камни в мочевом пузыре
(7) Нарушение функции почек в основном из-за рефлюкса по мочеточникам и разрушение функции почек из-за гидронефроза
(8) Длительное использование повышенного давления в брюшной полости для облегчения мочеиспускания может привести к образованию грыж, геморроя и пролапса.
Диагноз
Пациенты с гиперплазией предстательной железы часто сочетаются с
1. оценка по шкале IPSS
В 1995 году Международное общество урологов (SIU) ввело балльную систему IPSS, которая пытается количественно оценить симптоматику для облегчения сравнения и помощи в диагностике, а также может использоваться в качестве оценки после лечения, до 35 баллов, и в настоящее время считается легкой при оценке 7 или менее баллов, умеренной при оценке 7-18 баллов и тяжелой при оценке 18 или более баллов, требующей хирургического лечения.
2. Ректальное обследование
Ректальное исследование является простым, но важным методом диагностики и проводится после опорожнения мочевого пузыря. Следует отметить границы, размер и текстуру простаты. При увеличенной простате железа может быть увеличена в длину или в ширину, или в обе стороны. Степень увеличения предстательной железы клинически описывается по-разному.
Однако существует некоторая погрешность в оценке размера простаты при ректальной пальпации. Если средняя доля выступает в сторону мочевого пузыря, увеличенная предстательная железа не будет видна при ректальном исследовании. Кроме того, если при ректальном обследовании обнаружен подозрительный узелок, необходимо провести пункционную биопсию, чтобы исключить возможность рака простаты. Также следует обратить внимание на сократительную функцию анального сфинктера, чтобы исключить нейрогенную дисфункцию мочевого пузыря.
3. Ультразвуковое исследование
Ультразвук используется для наблюдения за размером, формой и структурой предстательной железы. Наиболее часто используемыми методами являются трансректальное и трансабдоминальное УЗИ. Первый способ более точен, но требует больше оборудования, в то время как второй прост и широко доступен.
Трансректальное УЗИ также может использоваться для определения деформации и смещения уретры по сонограмме фазы мочеиспускания, для понимания динамики обструкции нижних мочевых путей, а также для понимания состояния после лечения. Трансабдоминальное УЗИ чаще используется в Китае, и наблюдение внутренней структуры железы не так хорошо, как трансректальное УЗИ.
4. Уродинамическое обследование
Уродинамические исследования обеспечивают более полную и объективную оценку функции мочеиспускания. Большое значение имеют максимальная скорость потока мочи, средняя скорость потока мочи, время мочеиспускания и объем мочи. Максимальная скорость потока мочи является важным диагностическим показателем. Следует обратить внимание на влияние объема мочи на максимальную скорость потока мочи. Оптимальный объем мочи для этого теста составляет 250-400 мл, минимальный — 150-200 мл. Для большинства мужчин старше 50 лет нормальной считается максимальная скорость потока мочи 15 мл/с. Цистометрию можно проводить одновременно с измерением скорости потока мочи, что поможет определить функцию мышцы детрузора и степень ее нарушения, чтобы точно определить время операции. После обструкции нижних мочевых путей, если продолжается несдерживаемое сокращение мышцы щипцов, это приведет к гипо- и гиперкомплаентному мочевому пузырю, и хотя скорость потока мочи может вернуться к норме после операции, функцию мышцы щипцов иногда трудно восстановить.
5. измерение количества остаточной мочи
Отсутствие остаточной мочи на ранних стадиях гиперплазии предстательной железы не исключает наличия обструкции нижних мочевых путей, поскольку мышцы мочевого пузыря, заставляющие мочеиспускание, могут преодолеть повышенное сопротивление уретры, компенсируя его. Принято считать, что объем остаточной мочи от 50 до 60 мл указывает на раннее состояние дизурии мочевого пузыря.
Остаточная моча более точно измеряется при катетеризации после мочеиспускания. Измерение остаточной мочи с помощью трансабдоминального УЗИ проще, безболезненнее и воспроизводимее. Однако измерение менее точное, если объем остаточной мочи низкий. Внутривенная пиелография, при которой снимается одна пленка во время наполнения мочевого пузыря и одна после мочеиспускания для изучения остаточной мочи, имеет небольшую практическую ценность, поскольку ее нельзя определить количественно. Измерение концентрации изотопов, т.е. количественное определение концентрации, является наиболее точным методом и может быть основано на объеме растворов различной концентрации.
6. урография
В случае гиперплазии предстательной железы основание мочевого пузыря может быть приподнято и расширено. При внутривенной урографии можно увидеть, что отверстия мочеточников с обеих сторон имеют увеличенное расстояние между собой, а нижний мочеточник может быть крючковатым и изогнутым. Заметный дефект наполнения наблюдается в области мочевого пузыря из-за выпячивания простаты.
7. цистоскопия
У нормальных людей расстояние от семенного бугорка до шейки мочевого пузыря составляет около 2 см, шейка вогнутая, а задняя губа плоская. В случае гиперплазии предстательной железы задняя уретра удлиняется, а форма шейки изменяется в зависимости от степени гиперплазии каждой доли, от исчезновения вогнутой поверхности до выступания железистой доли. Уретра становится трещиноватой в результате давления. Основание мочевого пузыря опущено, а расстояние между отверстиями мочеточников и расстояние от шейки мочевого пузыря увеличено. Межмочеточниковый гребень может быть гипертрофированным, а стенка мочевого пузыря может иметь трабекулы, камеры или дивертикулы.
8. Другое
Магнитно-резонансная томография не имеет особой ценности в диагностике гиперплазии предстательной железы, но может помочь в выявлении раннего рака простаты.
Диагностика этого состояния в клинической практике основывается на данных анамнеза, ректального исследования и УЗИ. Цистоскопия может быть проведена при необходимости, а дальнейшее исследование требуется для определения наличия дилатации верхних мочевых путей и почечной недостаточности, нейрогенной дисфункции мочевого пузыря, периферического неврита вследствие сахарного диабета и сердечно-сосудистых заболеваний, и, наконец, для оценки общего состояния и принятия решения о плане лечения.
Дифференциальная диагностика
1. контрактура шейки мочевого пузыря
У пациентов с симптомами обструкции нижних мочевых путей и отсутствием значительного увеличения простаты при ректальном исследовании следует рассмотреть возможность контрактуры шейки мочевого пузыря в дополнение к возможному выпячиванию увеличенной доли в мочевой пузырь. Принято считать, что контрактура шейки мочевого пузыря является вторичной по отношению к воспалительному поражению. Гладкая мускулатура шейки мочевого пузыря замещается соединительной тканью и может быть связана с воспалением. Пациенты с контрактурой шейки мочевого пузыря имеют длительную историю обструкции нижних мочевых путей. При цистоскопии шейка мочевого пузыря приподнята, а задняя уретра и мочепузырный треугольник сужены и сокращены. Цистоскопия выявляет отсутствие экструзионной деформации простатического сегмента уретры и сужение внутреннего отверстия уретры. В отличие от этого, при простой гиперплазии простаты железистая доля выступает в сторону шейки мочевого пузыря и покрыта мягкой слизистой, треугольник мочевого пузыря подвывихнут, а задняя уретра удлинена.
Контрактура шейки мочевого пузыря может сопровождаться гиперплазией предстательной железы, которую часто трудно удалить из-за плохой демаркации между гиперпластической железой и хирургической оболочкой, а сама железа значительно меньше, чем прогнозируется при ректальном исследовании или УЗИ. Обструкцию нижних мочевых путей трудно устранить, если одновременно с удалением железы не лечить суженную шейку мочевого пузыря.
Можно попробовать лечение альфа-блокаторами. Если симптомы тяжелые, присутствуют рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей или аномальная уродинамика, можно рассмотреть возможность трансуретрального электродеза, надлобковой транспеченочной клиновидной резекции шейки мочевого пузыря или Y-V-пластики шейки мочевого пузыря.
2. рак предстательной железы
Первым симптомом рака предстательной железы, особенно протокового типа, может быть обструкция нижних мочевых путей. У некоторых пациентов рак простаты возникает в сочетании с увеличением предстательной железы и повышением уровня ПСА (простат-специфического антигена) в сыворотке крови, чаще всего >10,0 нг/мл. При ректальном исследовании поверхность простаты не гладкая и каменистая. Диагноз может быть уточнен с помощью биопсии прямой кишки, лучше под руководством УЗИ и при патологоанатомическом исследовании.
3. нейрогенное нарушение синергизма мышц мочевого пузыря и сфинктера принудительного мочеиспускания
Это часто проявляется аномальным мочеиспусканием в нижних мочевых путях и недержанием мочи. Необходимо собрать подробную историю травмы и проверить наличие рефлекса детрузора. Для исключения этого следует использовать такие уродинамические исследования, как цистометрия наполнения, манометрия уретры и одновременное тестирование давления/скорости потока.
4. Слабый мочевой пузырь (старение стенки мочевого пузыря)
Его следует дифференцировать от гиперплазии предстательной железы и исключить травму, воспаление, сахарный диабет и т.д., также в основном с помощью уродинамики. Для дифференциации используются специальные уретрограммы с одновременным тестированием давления/скорости потока. Цистометрограммы показывают низкое давление в мочевом пузыре, отсутствие волны систолического давления и т.д.
Лечение
Опасность гиперплазии предстательной железы заключается в патофизиологических изменениях, которые возникают в результате обструкции нижних мочевых путей. Патология очень вариабельна и не всегда развивается постепенно. Некоторые поражения не прогрессируют до определенного момента, поэтому даже слабые симптомы обструкции не всегда требуют хирургического вмешательства.
1. бдительное ожидание
При слабых симптомах оценка IPSS 7 или менее баллов может наблюдаться без лечения.
2. Лечение наркомании
(1) Ингибиторы 5α-редуктазы Исследования показали, что 5α-редуктаза является важным ферментом в преобразовании тестостерона в дигидротестостерон. Применение ингибиторов 5α-редуктазы может подавить гиперплазию предстательной железы.
（ Первый из них — использование нового типа альфа-блокатора, который, как считается, улучшает уродинамическую обструкцию и снижает сопротивление для улучшения симптомов.
(3) Наиболее широко используемыми антиандрогенными препаратами являются препараты прогестерона. Он может ингибировать связывание и ядерное поглощение андрогенов клетками или препятствовать образованию дигидротестостерона путем ингибирования 5α-редуктазы. Среди препаратов прогестерона — мегестрол, ципротерона ацетат, хлормадинона ацетат и прегненолона капроат. Флубутамид — нестероидный антиандрогенный препарат, который также препятствует клеточному поглощению и ядерному связыванию андрогенов. Антиандрогенные препараты могут улучшить симптомы и скорость потока мочи, уменьшить остаточную мочу и уменьшить размер простаты после некоторого периода применения, но простата увеличивается и симптомы возобновляются после прекращения приема препарата. Аналоги лютеинизирующего гормона-релизинг-гормона оказывают высокоселективное действие на гипофиз, заставляя его высвобождать ЛГ и ФСГ; длительное применение может истощить эту функцию гипофиза и снизить способность яичек производить тестостерон, или даже не производить тестостерон и достичь эффекта лекарственного де-тестостерона.
(4) Другие включают антагонисты М-рецепторов, ботанические и китайские растительные препараты и т.д. Антагонисты М-рецепторов снижают чувствительность мочевого пузыря, блокируя М-рецепторы мочевого пузыря и ослабляя чрезмерное сокращение мышцы детрузора, тем самым улучшая симптомы фазы хранения мочи у пациентов с ВРН. Ботанические препараты, такие как Pulsatilla, показаны для лечения BPH и связанных с ним симптомов нижних мочевых путей.
Таким образом, перед назначением медикаментозного лечения необходимо провести тщательную оценку состояния, а также полностью рассмотреть побочные эффекты препарата и возможность его длительного применения. Эффективность медикаментозного лечения должна контролироваться в течение длительного периода времени, а уродинамические исследования должны проводиться регулярно, чтобы не откладывать операцию.
3. хирургическое лечение
Хирургия по-прежнему является важным методом лечения увеличения предстательной железы.
Показаниями к операции являются: (1) симптомы обструкции нижних мочевых путей, значительные изменения при уродинамическом исследовании или остаточная моча длиной 60 м и более; (2) тяжелые симптомы нестабильного мочевого пузыря; (3) обструкция верхних мочевых путей и почечная недостаточность; (4) повторяющиеся эпизоды острой задержки мочи, инфекции мочевых путей и гематурии; (5) осложнения камней мочевого пузыря. Для пациентов с длительной обструкцией мочевыводящих путей, значительным нарушением функции почек, тяжелой инфекцией мочевыводящих путей или острой задержкой мочи следует сначала установить катетер для облегчения обструкции, а затем провести операцию после купирования инфекции и восстановления функции почек. Если катетер трудно ввести или он находится на месте уже долгое время и вызвал уретрит, вместо него может быть выполнена надлобковая цистостомия. Показания к экстренной простатэктомии должны строго контролироваться.
4. Минимально инвазивное лечение
(1) Трансуретральная электровапоризация простаты — это в основном материаловедческая инновация металла электрода, что делает его биологический тепловой эффект отличным от предыдущего. Из-за быстрого термического преобразования он может создавать высокую температуру 400°C, быстро вызывая испарение тканей или коагуляционный некроз, а его гемостатические характеристики чрезвычайно значительны, поэтому клиническое применение показывает, что: (1) показания расширены: могут быть выполнены железы весом более 60 г. ② Чистое операционное поле: благодаря замечательному гемостатическому эффекту и прозрачной промывочной жидкости облегчает проведение операции. ③Уменьшение оперативного времени: хирургическая резекция ускоряется, а оперативное время сокращается за счет уменьшения количества гемостатических этапов. ④Снижение осложнений: меньше вероятность возникновения водной токсичности (толстый слой коагуляции), чистое операционное поле снижает вероятность случайной травмы, меньше вероятность повреждения сфинктера и брюшины. ⑤ Более быстрое послеоперационное восстановление: более короткое время промывания.
(2) Трансуретральная плазменная биполярная резекция простаты и трансуретральная плазменная энуклеация простаты проводятся с использованием плазменной биполярной системы и трансуретральной резекции простаты аналогично монополярной ТУРП.
(3) Криотерапия предполагает глубокое замораживание предстательной железы и некротический распад тканей с целью замораживания простаты для ее удаления. Она может быть выполнена трансуретрально, проста в исполнении и подходит для пожилых пациентов, которые не переносят другие процедуры. В литературе сообщается, что у большинства пациентов наблюдается облегчение или улучшение симптомов обструкции нижних мочевых путей и уменьшение количества остаточной мочи. Однако криотерапия в некоторой степени слепа, и глубину и широту замораживания нелегко контролировать. За криотерапией следует трансуретральная резекция простаты для удаления остатков гиперпластической ткани после замораживания, что может значительно уменьшить кровотечение.
(4) Микроволновая терапия использует принцип тепловой коагуляции биологической ткани микроволнами для достижения терапевтических целей. Размещение полюса микроволнового излучения может быть установлено с помощью ректального ультразвука или под прямой визуализацией с помощью уретроскопии. Последнее позволяет точно обойти наружный сфинктер уретры и уменьшить осложнения недержания мочи.
(5) Лазерная терапия использует тепловой эффект лазера для коагуляции и выпаривания или удаления простатической ткани аналогично трансуретральной внутриполостной манипуляции. Существует поверхностное облучение, инъекционная термотерапия, а также иссечение железы с помощью лазерного луча. Эффективность лечения несомненна при использовании лазера для энуклеации железы и раздавливания ткани мочевого пузыря и ее аспирации.
(6) Радиочастотная абляция использует радиочастотные волны для создания локального теплового эффекта, чтобы вызвать коагуляционный некроз ткани простаты.