После подтверждения диагноза рака почки врачи определят стадию опухоли, что является важной основой для выбора плана лечения.
В настоящее время рак почки можно разделить на 4 стадии, из которых I и II стадии — это ограниченный рак почки, т.е. опухоль ограничена почкой; III стадия — опухоль начала инвазию в окружающие ткани, но еще не метастазировала далеко; IV стадия — прогрессирующий рак почки, опухоль метастазировала далеко.
Последние рекомендации 2019 года Национальной всеобъемлющей онкологической сети (NCCN) рекомендуют варианты лечения для различных стадий рака почки.
I этап
Таблица 1. Рекомендуемые варианты лечения рака почки I стадии
Инсценировка
Предпочтительный вариант лечения
T1a (опухоль ≤4 см в длину, ограничена почкой)
Частичная нефрэктомия (предпочтительно)
Радикальная нефрэктомия (если пациент не подходит для частичной нефрэктомии, или если опухоль расположена в почке центрально)
Активное наблюдение (т.е. отсутствие лечения на данный момент и регулярный мониторинг прогрессирования)
Абляционная терапия
T1b (опухоль >4 см, но ≤7 см в длину, ограничена почкой)
Частичная нефрэктомия
Радикальная нефрэктомия
Этапы II и III
У пациентов на II стадии опухоли имеют большие размеры (>7 см в длину), но все еще ограничены почкой; на III стадии опухоли могут инвазировать окружающие ткани, но еще не метастазируют. Для таких пациентов руководство рекомендует радикальную нефрэктомию, но частичная нефрэктомия также является вариантом для тех, кто подходит для этого.
Для пациентов с ясноклеточной карциномой (наиболее распространенный тип рака почки), которые имеют высокий риск прогрессирования опухоли, руководство рекомендует послеоперационные клинические испытания адъювантной терапии, активный мониторинг прогрессирования или адъювантное лечение сунитинибом, если оно доступно.
Для пациентов с другими типами рака почки, кроме светлоклеточной карциномы, руководство рекомендует после операции участвовать в клинических испытаниях или вести активный мониторинг прогрессирования.
IV стадия
Для пациентов с IV стадией, у которых развились метастазы, руководство рекомендует следующее, основываясь на оценке состояния первичного очага и метастазов.
Таблица 2. Варианты лечения, рекомендуемые при раке почки IV стадии
Предпочтительный вариант лечения
Последующее лечение
Хирургически резектабельный первичный очаг с олигометастазами
Нефрэктомия + метастазэктомия
Абляционное лечение метастазов (для пациентов, не подходящих для операции)
Если после операции возникает рецидив, возможны следующие варианты лечения.
участвовать в клиническом исследовании
Целенаправленная терапия.
Для первой линии лечения светлоклеточной карциномы см. таблицу 3
См. Таблицу 4 для второй линии лечения светлоклеточной карциномы
См. таблицу 5 для лечения неклеточной карциномы
При олигометастазах — метастазэктомия, стереотаксическая лучевая терапия (SBRT) или абляционная терапия.
Оптимальная поддерживающая терапия
Хирургически резектабельный первичный очаг с множественными метастазами
Декомпрессионная хирургия
как указано выше
Нехирургическая резекция
Забор образцов тканей для патологии, чтобы определить следующий шаг в лечении
То же, что и выше
Таблица 3. Варианты лечения первой линии при рецидивирующем раке почки или раке почки IV стадии: ясноклеточная карцинома
Первый выбор
Второй выбор
Необязательно в определенных обстоятельствах
Пациенты с низким риском*
Пазопаниб
Сунитиниб
Ипилимумаб+Навумаб
Кабозантиниб
Активное наблюдение
Ацитретиниб
Бевацизумаб + интерферон альфа
Высокая доза интерлейкина-2
пациенты среднего и высокого риска*
Эпитумумаб + Навутумумаб
Кабозантиниб
пазопаниб
сунитиниб
Ацитретиниб
Бевацизумаб + интерферон альфа
высокая доза интерлейкина-2
тесиломорф
* Низкий риск и промежуточный и высокий риск определяются в соответствии с критериями IMDC (International Metastatic Renal Cell Carcinoma Database Consortium), а оцениваемые прогностические факторы включают следующие 6.
< 1 года от постановки диагноза рака почки до начала системной терапии Плохой физический статус [оценивается профессиональным сообществом с помощью оценки по шкале Карнофски, при этом оценка <80% означает плохую физическую форму]. Гемоглобин ниже нормы. Количество тромбоцитов выше нормы. количество нейтрофилов выше нормы. Корректированная концентрация кальция в крови>10 мг/дл. Пациенты считаются с низким риском, если у них нет ни одного из перечисленных факторов риска, с промежуточным риском, если у них есть 1 или 2 из перечисленных факторов риска, или с высоким риском, если у них есть от 3 до 6 факторов риска. Таблица 4. Варианты лечения второй линии при рецидивирующем раке почки или раке почки IV стадии: ясноклеточная карцинома Первый выбор Второй выбор Необязательно в отдельных случаях Кабозантиниб набуметаниб Эпитумумаб+Набумаб акситиниб леватиниб + эверолимус эверолимус пазопаниб сунитиниб бевацизумаб Сорафениб Высокая доза интерлейкина-2 (избранные пациенты) Tesilimus Таблица 5. Варианты системного лечения рецидивирующего рака почки или рака почки IV стадии: неклеточная карцинома Первый выбор Второй выбор Необязательно в отдельных случаях Участие в клинических испытаниях Сунитиниб Кабозантиниб Эверолимус Акситиниб Бевацизумаб Эрлотиниб Леватиниб + эверолимус Навутумумаб Пазопаниб Бевацизумаб + эрлотиниб (выбранная распространенная папиллярная почечно-клеточная карцинома, включая наследственную гладкомышечную опухоль и почечно-клеточную карциному) бевацизумаб + эверолимус тесиломокс