I. Характеристика хламидий Хламидия — микроорганизм, находящийся между бактериями и вирусами, и классифицируется в порядке Rickettsia, Chlamydia. Хламидии имеют клеточную стенку и клеточную мембрану и размножаются дихотомическим способом, образуя тела включения внутри клетки. Порядок Chlamydia подразделяется на два рода. I род — Chlamydia trachomatis, которая может вызывать трахому, конъюнктивит с включением тел и лимфогранулему; II род — Chlamydia psittaci, которая может вызывать пситтакоз. Хламидийный конъюнктивит включает трахому, конъюнктивит тела включения и венерический лимфогранулематозный конъюнктивит.
Трахома
Трахома (трахома) — это хронический инфекционный конъюнктивальный кератит, вызванный инфекцией Chlamydia trachomatis (трахома), и является одним из основных заболеваний, вызывающих слепоту. Трахома — это хронический инфекционный конъюнктивальный кератит, вызываемый хламидиями, одно из основных заболеваний, вызывающих слепоту. 300-600 миллионов человек во всем мире инфицированы трахомой, и уровень и тяжесть инфекции тесно связаны с местными условиями жизни и привычками личной гигиены; это заболевание было широко распространено в Китае до 1950-х годов и было основной причиной слепоты в то время, но его распространенность значительно снизилась с 1970-х годов по мере улучшения уровня жизни, гигиенических знаний и медицинских условий, но оно по-прежнему является одним из распространенных заболеваний конъюнктивы.
Chlamydia trachomatis была впервые выделена в 1955 году Танг Фейфан, Чжан Сяолоу и другими в Китае с использованием культуры куриных эмбрионов. По антигенной принадлежности их можно разделить на 12 иммунотипов, включая A, B, Ba, C, D, E, F, J, H, I и K. Эндемическая трахома в основном вызывается антигенными типами A, B, C или Ba, в то время как типы от D до K в основном вызывают инфекции мочеполовой системы и конъюнктивит с включением тел. Zhang Li и Zhang Xiaolou et al. (1990) исследовали иммунотипы Chlamydia trachomatis в северном Китае и показали, что в северном Китае преобладает тип В, за которым следует тип С. Эпидемиологическая информация о заболеваемости в других частях Китая отсутствует. Трахома передается двусторонним путем при прямом контакте или опосредованно через загрязняющие вещества, членистоногие также являются переносчиками инфекции. Факторы риска восприимчивости включают плохую гигиену, недоедание, жаркий или пыльный климат. Он легко распространяется в тропических и субтропических зонах или в сухой сезон.
Клиническая картина】 Острая инфекция трахомы встречается в основном у детей дошкольного и младшего школьного возраста, но ранние рубцовые осложнения начинают проявляться в возрасте до 20 лет. Тяжелые сопутствующие заболевания век и роговицы могут возникать в любом возрасте. Заболеваемость и тяжесть острой трахомы сопоставимы у мужчин и женщин, но тяжелые рубцы в два-три раза чаще встречаются у женщин, чем у мужчин, и существует гипотеза, что эта разница связана с тесным контактом между матерью и остро инфицированным ребенком.
Начало заболевания обычно медленное, в основном на обоих глазах, но может варьироваться по степени тяжести. Инкубационный период после заражения Chlamydia trachomatis составляет от 5 до 14 дней. У маленьких детей трахома протекает коварно и проходит сама по себе, не оставляя после себя никаких последствий. У взрослых трахома имеет подострое или острое течение, причем осложнения возникают рано. Трахома вначале проявляется как фолликулярный хронический конъюнктивит, а затем прогрессирует до образования конъюнктивального рубца.
Симптомы в острой фазе включают светобоязнь, слезотечение, ощущение инородного тела и большое количество слизи или слизисто-гнойных выделений. Веки могут быть красными и припухшими, конъюнктива заметно сгущена, сосочки гиперпластичны, верхний и нижний форникс покрыты фолликулами, может сочетаться с диффузным эпителиитом роговицы и увеличенными лимфатическими узлами перед ухом.
В хронической фазе нет значительного дискомфорта, только зуд, ощущение инородного тела, сухость и жжение. Конъюнктива менее сросшаяся, размазанная и гипертрофированная с сосочками и фолликулярной гиперплазией. Поражение заметно в верхней части форникса и верхнем крае конъюнктивы века и может выглядеть как драпированное сосудистое помутнение роговицы. В процессе поражения конъюнктивальное поражение постепенно замещается соединительной тканью, образуя рубец. Самый ранний из них находится в нижней борозде конъюнктивы верхнего века, называемой линией Арльта, которая постепенно становится сетчатой, а позже и вовсе превращается в белый гладкий рубец. Рубцевание лимбальных фолликулов роговицы известно в клинической практике как надрез Гербета. Трахоматозное помутнение сосудов роговицы и рубцевание конъюнктивы век являются характерными признаками трахомы.
Раздражение может усиливаться при повторных инфекциях и бактериальных инфекциях, может произойти потеря зрения. Такие осложнения, как энтропион и ущемление век, птоз, спайки луковиц век, помутнение роговицы, значительная сухость конъюнктивы и хронический слезный мешочек, возникают на более поздних стадиях. Симптомы более выражены и могут серьезно повлиять на зрение и даже привести к слепоте.
В целях стандартизации эпидемиологических исследований и руководства лечением была проведена международная классификация проявлений трахомы. Обычно используется метод стадирования по Мак-Каллану
Стадия I: ранняя трахома. В конъюнктиве верхнего века появляются незрелые фолликулы, над которыми располагается небольшое субэпителиальное помутнение роговицы, диффузный точечный кератит и крошечные сосудистые помутнения роговицы.
Стадия II: активная трахома.
Стадия IIa: Фолликулярная гиперплазия. Помутнение роговицы, субэпителиальная инфильтрация и выраженное поверхностное помутнение сосудов роговицы выше.
Стадия IIb: папилломатозная гиперплазия. Помутнение фолликула. Может наблюдаться фолликулярный некроз, поверхностное помутнение сосудов роговицы и субэпителиальная инфильтрация. Рубцы не видны.
Стадия III: образование рубца. То же самое, что и на нашей стадии II.
Стадия IV: неактивная трахома. То же самое, что и на нашей стадии III.
Наш метод постановки также был разработан в 1979 году с учетом наших национальных условий. А именно.
Стадия I (прогрессирующая активная стадия) сосуществование конъюнктивальных сосочков и фолликулов верхнего века, помутнение конъюнктивы верхнего свода с помутнением сосудов роговицы.
На стадии II (регрессивная стадия) конъюнктива верхнего века начинает покрываться рубцами, пока не станет в основном рубцовой. Осталось лишь несколько активных очагов поражения.
На стадии III (полное рубцевание) активные поражения конъюнктивы верхнего века полностью исчезают и заменяются рубцами, которые не являются инфекционными.
В 1987 году Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) ввела новый простой метод стадирования для оценки тяжести трахомы. Критерии следующие.
Фолликулярное воспаление конъюнктивы: 5 или более фолликулов в конъюнктиве верхнего века.
Диффузное воспаление конъюнктивы: диффузная инфильтрация, папиллярная гиперплазия, помутнение сосудов >50%.
рубцы тарзальной конъюнктивы: типичные рубцы конъюнктивы век.
трихиаз: сильное ущемление или энтропион века.
Помутнение роговицы: различные степени помутнения роговицы.
Конъюнктивальные фолликулы и диффузные инфекции конъюнктивы являются активной трахомой и подлежат лечению, рубцы конъюнктивы век являются основанием для предыдущей трахомы, ущемление является потенциально слепым и требует корректирующей хирургии век, а помутнение роговицы является трахомой в конечной стадии.
В большинстве случаев трахома может быть диагностирована на основании специфических признаков, таких как сосочки, фолликулы, эпителиальный кератит, помутнения сосудов, роговичные лимбальные фолликулы и выемка Герберта. ВОЗ требует, чтобы для постановки диагноза трахомы были соблюдены по крайней мере два из следующих критериев.
5 или более фолликулов в конъюнктиве верхнего века.
Типичные рубцы конъюнктивы век.
Фолликулы роговичного ободка или впадины Гербета.
Обширное помутнение сосудов роговицы.
В дополнение к клинической картине, лабораторные исследования могут подтвердить диагноз. Цитология трахомы обычно характеризуется обнаружением лимфоцитов, плазматических клеток и полиморфноядерных лейкоцитов, однако цитология имеет высокий процент ложноположительных результатов.
Окрашивание Giemsa после соскоба конъюнктивы может выявить тела включений в перинуклеарной или красной цитоплазме. Модифицированное окрашивание Diff-Quik сокращает время обнаружения телец включения до нескольких минут. Наборы флуоресцентно меченных моноклональных антител для выявления клеточных антигенов хламидий, иммуноферментный анализ и полимеразная цепная реакция обладают высокой чувствительностью и специфичностью, но требуют более квалифицированного оператора и стоят дорого. Культура Chlamydia trachomatis требует радиационного облучения или предварительной обработки стабилизаторами клеток (например, актиномицином), обычно после 48-72 часов роста с окрашиванием монослоев клеток йодом или выявлением специальных антихламидийных моноклональных антител, и является важным лабораторным тестом, но технически сложным и малодоступным.
Дифференциальный диагноз】Необходима дифференциация от других фолликулярных конъюнктивитов.
Хронический фолликулярный конъюнктивит: причина неизвестна. Часто встречается у детей и подростков, причем в обоих случаях двусторонне. В конъюнктиве нижнего свода и нижнего века видны фолликулы одинакового размера, хорошо расположенные, без тенденции к слиянию. Конъюнктива сгущается и выделяется, но не гипертрофируется, и спонтанно разрешается в течение нескольких лет без следов помутнения роговицы. Отсутствие воспалительных симптомов, таких как выделения и конъюнктивальный затек, известно как конъюнктивальная фолликулопатия. Обычно это заболевание не требует лечения и рассматривается как хронический конъюнктивит только в случае появления беспокоящих вас симптомов.
Весенний конъюнктивит: При этом заболевании наблюдаются крупные, уплощенные сосочки гиперплазии конъюнктивы век, отсутствие поражений верхнего свода и помутнений сосудов роговицы. В мазке конъюнктивальных выделений видно большое количество эозинофилов.
Конъюнктивит инклюзионных тел: Основным отличием этого заболевания от трахомы является выраженный субфолликулярный купол и конъюнктива нижнего века, без помутнения сосудов роговицы. Его можно дифференцировать в лаборатории с помощью иммунофлуоресцентного анализа с использованием моноклональных антител против различных хламидийных антигенов для определения их антигенных серотипов.
Гигантский папиллярный конъюнктивит: конъюнктивальные сосочки можно спутать с трахоматозными фолликулами, но имеется четкая история ношения роговичных контактных линз.
Лечение】Включает системные и топические глазные препараты и лечение осложнений.
Местные глазные капли, такие как 0,1% глазные капли рифампицина, 0,1% глазные капли фталбутамида или 0,5% глазные капли неомицина, применяются 4 раза в день. Эритромициновая и тетрациклиновая глазные мази применяются на ночь в течение минимум 10-12 недель. После окончания курса лечения фолликулы могут все еще присутствовать в конъюнктиве верхнего века, но это не является основанием для неудачи лечения.
Острую или тяжелую трахому следует лечить системными антибиотиками, обычно курсом от 3 до 4 недель. Доксициклин 100 мг можно давать перорально дважды в день; или эритромицин 1 г в день, разделенный на четыре пероральные дозы. Хирургическая коррекция импинджмента и энтропиона является ключевой мерой для предотвращения образования рубцов при трахоме, ведущих к слепоте.
Профилактика и прогноз】 Трахома — это длительное, хроническое заболевание, которое ослепило 6-9 миллионов человек. При соответствующем лечении и улучшении гигиены трахома может пройти или уменьшить симптомы и избежать серьезных осложнений. В эндемичных районах часто происходит реинфекция, и требуется повторное лечение. Профилактические меры и повторное лечение должны сочетаться. Необходимо развивать надлежащую гигиеническую практику, чтобы избежать передачи инфекции контактным путем, улучшить окружающую среду и повысить уровень управления гигиеной в секторе услуг.
Конъюнктивит инклюзионных тел
Инклюзионный конъюнктивит — это острый или подострый фолликулярный конъюнктивит, вызываемый Chlamydia trachomatis типов от D до K, передающийся при половом контакте или через родовой канал. Инклюзионный конъюнктивит возникает у молодых людей, живущих половой жизнью, в основном двусторонний. Хламидии инфицируют мужскую уретру и женскую шейку матки и передаются на конъюнктиву при половом или рукопожатном контакте, а в бассейнах болезнь может передаваться косвенно. Новорожденные также могут быть инфицированы при родах через родовой канал. В связи с различиями в проявлении, клинически его делят на неонатальный и взрослый инклюзионный конъюнктивит.
Клиническая картина
(i) Конъюнктивит с включением тел взрослых
Заболевание развивается в одном или обоих глазах через 1-2 недели после контакта с возбудителем. Он проявляется легким или умеренным покраснением глаз, раздражением глаз и слизисто-гнойными выделениями, у некоторых пациентов может протекать бессимптомно. Веки опухшие, с выраженным конъюнктивальным застоем и образованием конъюнктивальных фолликулов в конъюнктиве век и куполе, с различной степенью папиллярной реакции, в основном расположенной ниже. Лимфатические узлы перед ухом увеличены, острое воспаление постепенно уменьшается через 3-4 месяца, но гипертрофия конъюнктивы и фолликулы сохраняются в течение 3-6 месяцев, прежде чем вернуться к норме. Иногда наблюдается периферический эпителиальный или субэпителиальный инфильтрат роговицы или небольшое поверхностное сосудистое помутнение (<1-2 мм), без воспалительной реакции передней камеры. Сроки и степень развития конъюнктивита у добровольцев, привитых хламидиями серотипа взрослого тела включения, зависели от дозы, средний отит возник у 14% добровольцев, тогда как ирит наблюдался крайне редко, что позволяет предположить, что Chlamydia trachomatis легко распространяет инфекцию через слезные протоки из носослезного канала в слизистую оболочку носа, но с трудом проникает через роговицу в увеа. Клинически конъюнктивит взрослых с включениями может сопровождаться рубцеванием конъюнктивы, но не рубцеванием роговицы, и редко вызывает иридоциклит. Одновременно могут присутствовать признаки хламидийной инфекции в других областях, таких как гениталии и глотка.
(ii) Неонатальный конъюнктивит с включением телец
Инкубационный период составляет от 5 до 14 дней после рождения, а в случае преждевременного разрыва мембран признаки могут появиться в первый день после рождения. Инфекция в основном двусторонняя, и новорожденный начинает с водянистых или немного слизеподобных выделений, которые значительно увеличиваются и становятся гнойными по мере прогрессирования заболевания. После 2-3 месяцев конъюнктивита появляются молочно-белые блестящие фолликулы, которые больше, чем при вирусном конъюнктивите. В тяжелых случаях происходит образование псевдомембраны и рубцевание конъюнктивы. В большинстве случаев неонатальный хламидийный конъюнктивит протекает в легкой форме, но может наблюдаться рубцевание роговицы и неоваскуляризация. Хламидии также могут вызывать опасные для жизни инфекции в других местах новорожденного, такие как хламидийный средний отит, инфекции дыхательных путей и пневмония. Chlamydia trachomatis может быть коинфицирована вирусом простого герпеса. Помимо системной инфекции, при обследовании следует обратить внимание на возможность глазной коинфекции.
Диагностика] Диагноз не представляет сложности на основании клинической картины. Лабораторные тесты такие же, как и при трахоме. Базофильные тельца включений легко обнаруживаются в цитоплазме эпителиальных клеток при неонатальном конъюнктивите с тельцами включений. Серологические тесты малоэффективны в диагностике глазных инфекций, но уровень антител IgM может оказать большую помощь в диагностике хламидийной пневмонии у младенцев и детей. Неонатальный инклюзионный конъюнктивит необходимо дифференцировать от инфекций, вызванных Chlamydia trachomatis и гонококком.
Лечение] Хламидии могут распространяться на дыхательные пути и желудочно-кишечный тракт, поэтому необходимо принимать пероральные препараты. Эритромицин (40 мг/кг в день) можно давать перорально младенцам и детям в четырех разделенных дозах в течение не менее 14 дней. Если произошел рецидив, необходимо снова ввести всю дозу. Взрослых лечат перорально доксициклином (100 мг дважды в день) или эритромицином (1 г в день) в течение 3 недель. Местно используются антибиотические глазные капли и мази, такие как 15% сульфадоксинацетат натрия и 0,1% рифампицин.
Прогноз и профилактика】 Нелеченый конъюнктивит с включениями длится от 3 до 9 месяцев, в среднем 5 месяцев. Продолжительность заболевания сокращается после лечения по стандартным протоколам, а частота рецидивов низкая.
Необходимо улучшить образование молодежи в области гигиены, особенно сексуальной. Высококачественное дородовое наблюдение, включая выявление и лечение хламидийной инфекции генитального тракта, необходимо для успешной профилактики инфекции у новорожденного. Эффективные профилактические средства включают 1% нитрат серебра, 0,5% эритромицин и 2,5% повидон-йод. Из них 2,5% повидон-йод является наиболее эффективным и наименее токсичным для глазных пятен.