Каковы основные задачи противовирусной терапии у пациентов с циррозом печени, вызванным хроническим гепатитом В? Инфекция HBV является важной причиной развития цирроза печени. 5-летняя заболеваемость хронической HBV-инфекцией, прогрессирующей до цирроза, составляет от 8 до 38%. Постоянно высокая вирусная нагрузка является основным фактором риска развития цирроза и независимо предсказывает его. К другим факторам риска, предрасполагающим к прогрессированию цирроза у хронических HBV-инфицированных лиц, относятся: иммунный статус (повторный или устойчивый иммунный клиренс), мужской пол, возраст > 40 лет, алкоголизм, коморбидность с гепатитом С, причем риск выше для генотипа С. Некомпенсированный цирроз обычно является результатом постепенного прогрессирования компенсированного цирроза, причем к прогрессированию может привести целый ряд предрасполагающих факторов. Так, ежегодно от 2% до 5% пациентов с компенсированным циррозом переходят в декомпенсацию; 20% пациентов с компенсированным циррозом переходят в некомпенсированный цирроз в течение 5 лет после постановки диагноза и до 60% — через 10 лет. Медиана выживаемости пациентов с HBV-ассоциированным циррозом составляет 10-12 лет. После прогрессирования декомпенсации у пациентов часто развиваются осложнения, связанные с портальной гипертензией, и значительно повышается риск смерти. Показатели 5-летней выживаемости пациентов с компенсированным и декомпенсированным циррозом составляют 84% и 14% соответственно. Поэтому, по мнению профессора Лока, «выявление активного легкого компенсированного цирроза и предотвращение его прогрессирования может стать последним шагом к эффективному сохранению естественного цикла жизни». К факторам высокого риска развития декомпенсированного цирроза относятся пожилой возраст, мужской пол, наличие HBeAg(+), злоупотребление алкоголем и неэффективная противовирусная терапия». Эффективное подавление репликации HBV улучшает фиброз печени. Длительное лечение NA стабилизирует или уменьшает степень варикозного расширения вен пищевода у большинства пациентов с компенсированным циррозом. Длительное лечение NA обращает вспять большинство печеночных фиброзов стадий F1-F3, а печеночный фиброз стадии F4 может быть обращен с переменной эффективностью, и у небольшой части цирротиков может быть уменьшена портальная гипертензия, тогда как тяжелая портальная гипертензия является необратимой. . Проблема с цирротическими пациентами заключается в том, что все они находятся в конечной стадии заболевания печени, поскольку вирус продолжает активно реплицироваться в течение многих лет. Это говорит о том, что в гепатоцитах содержится большое количество вирусов, а благодаря уникальной биологии HBV многие вирусные последовательности могут интегрироваться в геном хозяина, что значительно повышает риск развития гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК). Кроме того, цирроз печени является фактором риска развития ГЦК вследствие формирования внутрипеченочных артериовенозных замыканий и структурных изменений. Кроме того, вирус HBV также оказывает прямое противораковое действие. Поэтому основной целью безопасной и эффективной противовирусной терапии является снижение вирусной активности и частоты развития декомпенсированных заболеваний печени у этих пациентов, а также уменьшение риска развития ГЦК. В дополнение к агрессивной противовирусной терапии настоятельно рекомендуется проводить скрининг цирротических больных каждые 6 месяцев. ГЦК является важным клиническим исходом при HBV-ассоциированном циррозе, причем риск прогрессирования ГЦК существует как при компенсированном, так и при декомпенсированном циррозе. В тайваньском исследовании было показано, что исходный уровень HBVDNA >10 000 копий/мл является наиболее сильным независимым предиктором возникновения ГЦК после поправки на возраст, пол, курение, употребление алкоголя, HBeAg-статус и уровень АЛТ в сыворотке крови. К группам очень высокого риска гепатоканцерогенеза относятся: больные циррозом с семейным анамнезом гепатоцеллюлярной карциномы или мужчины в возрасте >50 лет; больные циррозом с положительной ДНК гепатита В; больные с цирротическими узлами менее 1 СМ, выявляемыми при визуализации; больные с декомпенсацией цирротических событий или коморбидным сахарным диабетом. В частности, к группе высокого риска относятся пациенты с циррозом гепатита В, у которых после противовирусной терапии ДНК-отрицательна.