Лабораторные тесты при поражении печени в основном показывают изменения печеночной энзимологии, нарушение обмена билирубина, дисфункцию синтеза веществ и снижение функции биодеградации, однако биохимические нарушения и структурные изменения, вызванные различными заболеваниями, имеют различные характеристики по характеру и степени выраженности. Поражение печени в основном проявляется изменениями ее энзимологии, нарушениями метаболизма билирубина, дисфункциями синтеза веществ и снижением биодеградации, однако биохимические и структурные изменения, вызванные различными заболеваниями, отличаются по характеру и степени выраженности. Кроме того, к нарушениям функции печени могут приводить заболевания желчевыводящих путей. Биохимия печени является широко распространенным клиническим лабораторным тестом, включающим в основном АЛТ, АСТ, общий белок, альбумин (Alb), глобулин, ТБил и ДБил. В последние годы в биохимическое исследование печени были добавлены некоторые новые показатели, такие как ферритин, преальбумин (ПА), гиалуроновая кислота (ГК) и т.д. Каждый показатель теста имеет различное клиническое значение и может быть разделен на четыре категории: маркеры гепатоцеллюлярного повреждения, маркеры метаболизма билирубина, маркеры синтетической функции печени и сывороточные показатели, связанные с фиброзом печени. Анализ этих маркеров позволяет определить характер и тяжесть заболевания, что является основой для диагностики и лечения. Маркеры повреждения гепатоцитов Аминотрансферазы АЛТ и АСТ являются наиболее распространенными биохимическими индикаторами повреждения гепатоцитов, причем АЛТ распределяется преимущественно в цитоплазме гепатоцитов, а АСТ — в митохондриях гепатоцитов и в меньшей степени в цитоплазме. Если патогенные факторы приводят к дегенерации гепатоцитов и повышению проницаемости клеточных мембран, то АЛТ преимущественно высвобождается из клеток, а при сильном повреждении и некрозе гепатоцитов АСТ высвобождается из митохондрий, что приводит к значительному повышению уровня АСТ в сыворотке крови. Соотношение АСТ/АЛТ снижается при легком гепатите и повышается при тяжелом гепатите, циррозе и гепатоцеллюлярной карциноме. Поэтому определение уровня АСТ и АЛТ в сыворотке крови и соотношения АСТ/АЛТ полезно для диагностики и выявления нарушений функции печени. В физиологических условиях активность АЛТ и АСТ в сыворотке крови низкая, обычно менее 40 Ед/л. Под действием патогенных факторов дегенерация и некроз гепатоцитов могут привести к выходу внутриклеточных АЛТ и АСТ в кровоток и вызвать повышение активности аминотрансфераз в сыворотке крови. Заболевания печени, вызванные различными патогенными факторами, могут приводить к различной степени повышения АЛТ и АСТ, поэтому анализ активности АЛТ и АСТ может быть использован для диагностики и дифференциации заболевания, а также для оценки тяжести течения болезни. Различные заболевания печени могут вызывать легкое или умеренное повышение уровня аминотрансфераз, поэтому менее чем умеренное (<300 Ед/л) повышение уровня аминотрансфераз не является специфичным. Резкое повышение АЛТ (>1000 Ед/л) свидетельствует о наличии массивного гепатоцеллюлярного некроза, который чаще всего связан с острым вирусным гепатитом, токсическим или фармакологическим поражением печени, острой ишемической болезнью печени. Кроме того, тяжелый аутоиммунный гепатит и гепатомегалия могут приводить к резкому повышению уровня аминотрансфераз, но при повышенном содержании аутоиммунных антител или нарушении метаболизма меди. Если причинные факторы сохраняются, то длительное повреждение гепатоцитов приводит к длительному повышению уровня трансаминаз. К распространенным заболеваниям относятся хронические вирусные гепатиты (гепатиты В и С), алкогольная болезнь печени, неалкогольная жировая болезнь печени, фармакологическое поражение печени; к редким — аутоиммунные заболевания печени, гепатомегалия и т.д. В Китае из-за высокой частоты инфицирования вирусом гепатита В хронический гепатит В является основной причиной длительного и повторного повышения уровня аминотрансфераз, причем в этой группе пациентов преобладает повышение АЛТ, а отношение АСТ к АЛТ (АСТ/АЛТ) часто составляет <1, что позволяет легко поставить быстрый и четкий диагноз в сочетании с вирусологическим обследованием. У пациентов с алкогольной болезнью печени уровень аминотрансфераз в сыворотке крови обычно составляет <400 Ед/л, а АСТ преимущественно повышена. У хронических алкоголиков повышение AST/ALT>2 свидетельствует об алкогольной болезни печени, а AST/ALT>3 является более диагностичным. Кроме того, частой причиной нарушений функции печени является фармакологическое поражение печени. Длительное применение противотуберкулезных препаратов, таких как изониазид, рифампицин, азольные противогрибковые препараты и антидепрессанты, может вызывать стойкое повышение уровня трансаминаз в сыворотке крови, при этом после отмены препарата функция печени быстро приходит в норму. Помимо заболеваний печени, другие системные нарушения, такие как гипертиреоз, инфекционная диарея, нервная анорексия, болезнь Аддисона и миопатия, также могут вызывать стойкое повышение уровня трансаминаз в сыворотке крови. Повышение уровня аминотрансфераз в сыворотке крови при этих заболеваниях обычно находится на низком или умеренном уровне, при этом АЛТ и АСТ постепенно приходят в норму после эффективного контроля основного заболевания. В табл. 1 перечислены распространенные заболевания, вызывающие повышение уровня трансаминаз. Щелочная фосфатаза (ЩФ) ЩФ в сыворотке крови образуется в основном из печени, костей и кишечника. Клиническое измерение ЩФ используется в основном для дифференциальной диагностики заболеваний костной и гепатобилиарной систем, особенно желтухи. При билиарной обструкции АЛП в сыворотке крови значительно повышена и пропорциональна степени и длительности билиарной обструкции, в то время как АЛТ в это время повышена незначительно, поэтому отношение АЛТ/АЛП небольшое, обычно <2; при гепатоцеллюлярном поражении АЛТ значительно повышена, АЛП не повышена или повышена незначительно (<3 раз выше верхней границы нормы), а отношение АЛТ/АЛП большое, обычно >5; если же АЛТ/АЛП составляет от 2 до 5, это говорит о том, что гепатоцеллюлярная желтуха является серьезным заболеванием, особенно при дифференциальной диагностике желтухи. -5, свидетельствует как о гепатоцеллюлярном поражении, так и о поражении желчевыводящих путей. Примечательно, что различные факторы могут вызывать значительное повышение уровня АЛП в сыворотке крови у нормальных людей. Нормальная активность ALP у детей может быть в 2-5 раз выше, чем у взрослых. Уровень АЛП, выделяемой в кровь тонким кишечником после приема пищи (особенно с высоким содержанием жиров), обычно повышается на 30 Ед/л и более, а у людей с группой крови В или О может сохраняться до 12 ч. Беременность также может вызывать повышение АЛП до 2—3 раз по сравнению с верхней границей нормы. Поэтому при анализе повышения АЛП эти особые состояния должны быть исключены. На рис. 1 представлена диагностическая схема повышения уровня ЩФ. γ-глутамилтранспептидаза (ГГТ) ГГТ в основном распределяется в почках, печени и поджелудочной железе, но ГГТ, выделяемая почками, в основном выводится с мочой; сывороточная ГГТ в основном поступает из печени, а печеночная ГГТ в основном распределяется в эпителиальных клетках желчных протоков и просвете мембран гепатоцитов, что приводит к выбросу большого количества ГГТ в кровь при их дегенерации и некрозе, что приводит к повышению уровня ГГТ в сыворотке. Таким образом, повышение уровня ГГТ свидетельствует о заболеваниях печени, особенно желчевыводящих путей. При внепеченочном холестазе (вызванном желчными камнями, холангитом, карциномой головки поджелудочной железы) и гепатоцеллюлярной карциноме ГГТ заметно повышена и может превышать верхнюю границу нормы в 5 — 30 раз. На ранней стадии обструкции соотношение ГГТ/АСТ составляет 3—6, а при длительной обструкции соотношение ГГТ/АСТ часто бывает >6. При значительных печеночных заболеваниях, таких как острый гепатит: ГГТ обычно слабо повышен; жировая печень и цирроз в активной стадии: ГГТ обычно слабо повышен; хронический гепатит и цирроз в неактивной стадии: ГГТ может рассматриваться как норма. Кроме того, сывороточный ГГТ в основном поступает из печени, поэтому его можно использовать для определения источника АЛП; повышенный уровень АЛП и нормальный ГГТ указывают на то, что АЛП поступает из костей или кишечника; если оба показателя повышены, то АЛП поступает из печени, что свидетельствует о наличии заболевания гепатобилиарной системы. Маркеры метаболизма билирубина Билирубин вырабатывается печенью и выводится через желчевыводящие пути; печень играет роль в метаболизме билирубина путем поглощения, связывания и выведения. Для измерения билирубина используются такие показатели, как ТБил и ДБил, а разница между ними составляет непрямой билирубин (НБил). Различные патогенные факторы могут вызывать повышение уровня билирубина в сыворотке крови, что приводит к желтухе. Клинически желтуха подразделяется на четыре категории: (1) гемолитическая желтуха; (2) обструктивная желтуха; (3) гепатоцеллюлярная желтуха; (4) врожденное нарушение обмена билирубина. При внутрисосудистом гемолизе или массивном разрыве эритроцитов в организме образуется большое количество IBil, превышающее возможности печени по его поглощению и метаболизму, и IBil в крови значительно повышается, что приводит к гемолитической желтухе, а DBil, ALT, AST и ALP в это время в основном нормальные; при обструкции желчного протока камнями, опухолями или сдавливании периферическим отеком DBil, выделяемый гепатоцитами, блокируется отток и DBil течет назад из-за повышения внутрипротокового давления в желчном пузыре. Вследствие повышения давления в желчном протоке дибил оттекает назад в кровь, поэтому в крови значительно повышается дибил, а дибил не повышается или повышается незначительно, что сопровождается изменениями печеночных ферментов — это и есть обструктивная желтуха. При повреждении гепатоцитов печень, с одной стороны, не может полностью принять и связать IBil, а с другой стороны, DBil в гепатоцитах высвобождается из поврежденных гепатоцитов, что приводит к увеличению как DBil, так и IBil в крови и значительному повышению уровня аминотрансфераз, что приводит к развитию гепатоцеллюлярной желтухи. Кроме того, при синдроме Жильбера наблюдается значительное повышение IBil в крови из-за нарушения поглощения IBil гепатоцитами и недостаточности глюкуронозилтрансфераз в микросомах гепатоцитов, а при синдроме Дубина-Джонсона — повышение DBil в основном из-за неспособности гепатоцитов выделять DBil в капиллярные желчные протоки. Ни одно из этих трех нарушений обмена билирубина не вызывает существенных изменений в печеночной энзимологии. Соответственно, тип и причина желтухи могут быть определены на начальном этапе. На рис. 2 представлена блок-схема диагностики гипербилирубинемии. Печень — единственный орган, синтезирующий альбумин (Alb), после синтеза он необходим организму и практически не выводится, период его полураспада в плазме составляет около 21 дня, поэтому уровень Alb отражает анаболическую функцию и резервную функцию печени, а также является показателем, позволяющим оценить тяжесть цирроза и судить о прогнозе. При нормальном питании и нормальной функции почек снижение Alb может быть связано с нарушением функции печени и снижением функции синтеза белка в печени.У некоторых пациентов есть или будет асцит, когда Alb составляет <30 г/л, прогноз плохой, когда Alb ниже 25 г/л, и очень плохой, когда Alb составляет 20 г/л.Следует отметить, что Alb не так высок, как должен быть, потому что Alb не так высок, как должен быть. Следует отметить, что Alb не может быть использован для оценки острого повреждения печени из-за его длительного периода полураспада. Протромбиновое время (ПТ) ПТ плазмы - еще один показатель для оценки синтетической функции печени, определяющий время свертывания крови, для чего необходимо участие факторов II, V, VII и IX, вырабатываемых печенью. При обширном повреждении гепатоцитов способность печени синтезировать факторы свертывания снижается, что приводит к удлинению ПТ, которое считается ненормальным, если превышает 3 с; если превышает 4-6 с, то это свидетельствует о тяжелом поражении печени и очень плохом прогнозе. КТ превосходит Alb по реакции на острое повреждение функции печени, а поскольку на ранних стадиях заболевания печени снижается синтез только фактора VII, КТ, по-видимому, удлиняется раньше, чем активированное частичное тромбопластиновое время. ПА и сывороточная псевдохолинэстераза (ПХЭ) синтезируются в печени и имеют периоды полураспада 1,9 и 10 д= соответственно. Среди них ПА, благодаря своему короткому периоду полураспада, может быстро и чувствительно отражать гепатоцеллюлярное повреждение и синтетическую функцию печени. Исследования показали, что при остром гепатите частота отклонений ПА составляет 34%, в то время как частота отклонений Alb - только 17%, поэтому ПА может более чувствительно отражать повреждение гепатоцитов и использоваться в качестве чувствительного индикатора для оценки острого повреждения печени. Кроме того, динамическое наблюдение за ПА может отражать улучшение или ухудшение синтетической функции печени у больных с печеночной недостаточностью, причем прогноз больных с явным повышением ПА при динамическом наблюдении хороший, а прогноз больных с пониженным или незначительным повышением - плохой, поэтому наблюдение за ранними динамическими изменениями ПА может быть использовано в качестве одного из прогностических показателей печеночной недостаточности. Гиалуроновая кислота (ГК) ГК является разновидностью аминоглюкана, распределенного во внеклеточном матриксе, который в основном синтезируется печеночными стеллатными клетками или фибробластами и деградирует эндотелиальными клетками синусоидов, и среди многих показателей печеночного фиброза чувствительность ГК наиболее высока. При остром гепатите уровень НА в сыворотке крови в основном нормальный, но при хроническом гепатите или циррозе печени из-за снижения метаболической способности печени клиренс НА снижается, что приводит к повышению уровня НА в сыворотке крови, а его повышенный уровень положительно коррелирует со степенью печеночного воспаления или печеночного фиброза. Коллаген IV типа (C IV) и ламинин (LN) C IV и LN являются основными компонентами фундальной мембраны, синтез которых при повреждении печени увеличивается, а способность печени к их деградации снижается, что приводит к капилляризации. Одновременно повышается уровень C IV и LN в сыворотке крови, причем степень повышения коррелирует со степенью фиброза печени. Трансформирующий фактор роста (TGF)β1 TGFβ1 - наиболее важный из известных на сегодняшний день факторов активации печеночных стеллатных клеток, который в нормальных условиях находится в состоянии сетевого баланса с другими цитокинами, совместно поддерживая относительную стабильность внутренней среды печени. При хроническом воспалении печени клетки Купфера инфильтрируются в большом количестве и выделяют TGFβ1, который в дальнейшем активирует секрецию TGFβ1 стеллатными клетками и другими мезенхимальными стромальными клетками, что приводит к повышению уровня TGFβ1 в кровообращении и прогрессивному увеличению степени печеночного фиброза. Кроме того, диагностическую ценность при фиброзе печени имеют проколлаген III типа, тромбоцитарный фактор роста-BB, матриксная металлопротеиназа-1, ингибитор матриксной металлопротеиназы-1 и α-макроглобулин. Перечисленные показатели сыворотки крови обладают хорошей специфичностью, но низкой чувствительностью, и роль одного показателя в диагностике фиброза печени ограничена, поэтому для диагностики фиброза печени часто комбинируют несколько показателей. В последние годы в стране и за рубежом был создан ряд неинвазивных диагностических моделей фиброза печени, основанных на различных сывороточных показателях. Среди них можно выделить такие, как FibroTest (параметры которого включают α-макроглобулин, сывороточный ApoA1, ГГТ, билирубин и белок внутрипеченочных шариков), индекс APRI (индекс отношения АСТ к тромбоцитам), индекс Forns (параметры которого включают количество тромбоцитов, ГГТ, возраст и холестерин) и др. холестерин) и др. Отечественными коллегами также предложены модель SLFG (параметры которой включают α-макроглобулин, возраст, ГГТ и НА) и индекс S (параметры которого включают ГГТ, тромбоциты и Alb) для оценки фиброза печени, обусловленного хронической HBV-инфекцией. Эти диагностические модели лучше дифференцируют фиброз печени S2 и выше, но имеют крайне ограниченную роль в диагностике более раннего фиброза печени. Диагностические представления о нарушении функции печени (1) сбор анамнеза, включая анамнез контакта с вирусом гепатита, употребление алкоголя, нерациональное питание, наркотики и токсины, семейный анамнез и т.д.; (2) физикальное обследование, включая цвет кожи и склер, размер печени, болезненность печени, признак Мерфи и т.д.; (3) лабораторные исследования, включая рутинные биохимические, патогенетические анализы, классификацию и количественное определение иммуноглобулинов, аутоантител и т.д.; (4) визуализационные исследования, включая абдоминальное УЗИ, CCTV и другие визуализационные исследования. (4) визуализационное обследование, включая УЗИ брюшной полости, КТ, магнитно-резонансную томографию и т.д.; (5) пункционная биопсия печени, которая необходима пациентам с неизвестной этиологией или тем, кто нуждается в обследовании. Поскольку существует множество причин нарушений функции печени, включая заболевания самой печени и других систем, диагностировать повреждение печени иногда бывает сложно, поэтому для постановки четкого диагноза необходимо сочетать данные анамнеза, лабораторных исследований и визуализации. Резюме Биохимические тесты печени, включая печеночную энзимологию, метаболизм билирубина, синтетическую функцию печени и серологические показатели фиброза печени, могут более полно отражать состояние функции печени, давать важные подсказки для диагностики нарушений функции печени и динамически отслеживать ее состояние, поэтому они являются наиболее широко используемыми лабораторными показателями в клинической практике. Кроме того, диагностика нарушений функции печени требует подробного сбора анамнеза и всестороннего физикального обследования, а также патогенетических исследований, данных УЗИ, КТ и других визуализаций и даже биопсии печени. Только объединив информацию, полученную в различных аспектах, можно окончательно установить причину заболевания, оценить состояние и поставить четкий диагноз, который, в свою очередь, будет определять дальнейшие шаги лечения.