Перигепатическая хирургия — это хирургическое лечение хирургических заболеваний, возникающих в первой порте гепатита и вокруг нее, с использованием наиболее подходящих хирургических путей и методов с помощью точной предоперационной визуализационной оценки. Перигепатическая портальная билиарная хирургия является сложной и узловой областью билиарной хирургии, объединяющей широкий спектр сложных хирургических заболеваний желчевыводящих путей, таких как гепатопортальная холангиокарцинома, раковый эмбол гепатопортального желчного протока, гепатопортальный билиарный стеноз, гепатопортальные холедоховые кисты, камни гепатопортального желчного протока, карцинома желчного пузыря с инвазией в хилум и др. Независимо от того, доброкачественные или злокачественные заболевания илеарных желчных протоков, все они характеризуются высокой хирургической сложностью, легким интраоперационным кровотечением, множеством послеоперационных осложнений, высокой частотой рецидивов и высокой смертностью. Например, частота рестенозов после желчекишечного анастомоза Ру-ен-Ю при стенозе хилярного желчного протока составляет более 10%. Злокачественные опухоли гепатопортальной зоны также характеризуются низкой частотой радикальных резекций. В настоящее время частота резекций гепатопортальной холангиокарциномы составляет всего 45-66%, из них гепатопортальная холангиокарцинома IV типа в свое время считалась запретной зоной для хирургии и очень склонна к рецидивам после операции. Применение перигепатической портальной хирургии основано на тонком понимании анатомии перигепатического портала, а суть перигепатической портальной хирургии заключается в раскрытии портала, резекции поражения и реконструкции перигепатического портального желчного протока. Внедрение концепции прецизионной хирургии в управление перигепатическими портальными операциями позволяет значительно повысить процент успешных операций, а применение правильных методик перигепатических портальных операций — значительно улучшить показатели излечения сложных и трудных заболеваний желчевыводящих путей. Сложность перигепатической портальной хирургии 1, анатомическая вариабельность Первый печеночный портал — это поперечная часть Н-образной борозды на поверхности печени, где сверху находится квадратная печеночная доля, а сзади — хвостатая доля. В porta hepatis впадают желчные протоки, печеночная артерия и воротная вена, которые перекрещиваются между собой, образуя сложную трехмерную структуру. Перед желчными протоками в porta hepatis обычно нет важных сосудистых каналов, что является анатомической основой методики разделения печеночного портала. Однако у 12-15% пациентов перед бифуркацией печеночных протоков проходит правая печеночная артерия, что может привести к стенозу желчных протоков и образованию камней при их сдавливании, а при проведении разделения печеночного портала очень легко травмировать правую печеночную артерию. Направление и сближение желчных протоков, печеночной артерии и воротной вены левой и правой половин печени у разных людей сильно различаются, что вносит неопределенность и сложности в лечение перигепатической портальной болезни. Патофизиологическая сложность Гиперплазия и атрофия печени, вызванные различными заболеваниями, часто приводят к ротации положения портала или заслоняются гиперпластической квадратной долей или каудальной долей, в результате чего портал располагается глубже, что увеличивает трудности анатомического обнажения. Кроме того, в сочетании с портальной гипертензией гипертрофия соединительной ткани илеарного портала, варикозное расширение вен илеарного портала и даже формирование спонгиоза портальной вены с большой вероятностью могут привести к интраоперационному кровотечению и неловкой ситуации «затекания» во время операции. Перипортальные заболевания часто сопровождаются обструктивной желтухой, которая легко может стать причиной интраоперационного кровотечения и послеоперационной печеночной недостаточности. Ранняя стадия опухоли печеночного портала ограничивается слизистой оболочкой желчных протоков, которую нелегко обнаружить. После полной обструкции желчных протоков опухоль часто прорастает вдоль стенки протоков и легко инвазирует печеночные артерии и портальные вены, сопровождающие опухоль, которые не поддаются резекции или радикальной резекции. Даже в случае воспалительного стеноза, сформированного камнями печеночного портала, хроническое воспаление может легко образовывать плотные спайки с кровеносными сосудами, причем спайки, вызванные воспалением, как правило, более широкие, что облегчает кровотечение при прикосновении. Многократные операции также могут привести к рубцовому закрытию хилярного портала и потере анатомического просвета, что создает большие хирургические трудности. Хирургия периапекального портала включает в себя предоперационную оценку и подготовку, интраоперационное ведение и послеоперационное ведение, такое как послеоперационное поддержание функции печени, нутритивная поддержка, дренирование брюшной полости и желчевыводящих путей. Для повышения эффективности перигепатической билиарной хирургии и снижения осложнений и смертности необходимо провести комплексную и систематическую оценку визуализации перигепатической области, оценить функцию печени и овладеть правильной техникой перигепатической операции, включая правильный анатомический путь, правильную технику резекции пораженного участка и технику реконструкции перигепатического желчного протока. Предоперационное уменьшение желтухи Поскольку при заболеваниях перигепатического портала первым симптомом часто бывает тяжелая обструктивная желтуха, а предоперационные инфекции желчных путей часто сочетаются с различными степенями поражения желчевыводящих путей, в сочетании с тем, что операция часто требует резекции печени, предоперационное уменьшение желтухи является очень важным. Хотя в научном сообществе существуют разногласия по поводу стандарта и продолжительности предоперационного снижения желтухи, автор и большинство ученых сходятся во мнении, что при гепатопортальных операциях, требующих обширных разрезов печени, длительного времени операции, высокой травматичности и сложности, снижение желтухи необходимо при уровне ТБИЛ >200 ммоль/л, чтобы повысить безопасность операции, уменьшить интраоперационную кровопотерю и долю послеоперационной печеночной недостаточности. Редукция желтого тела должна основываться на дренировании ПТКД, а редукция стента под ЭРХПГ не рекомендуется. Поскольку илеарная болезнь часто приводит к разделению левого и правого печеночных протоков, необходимо выполнить дренирование с помощью ПТКД нескольких желчных протоков левой и правой печени, по крайней мере, желчные протоки сохраняемой стороны печени должны быть дренированы. При обструктивном внутрипеченочном холангите, обусловленном воспалительным стенозом печеночно-хилярного протока и печеночно-хилярным холедохолитиазом, для борьбы с билиарной инфекцией следует также предоперационно дренировать внутрипеченочные желчные протоки. Кроме того, после дренирования ПТХД не рекомендуется введение контраста, иначе это приведет к развитию холангита. 2. Методы реконструкции трехмерных изображений гепатопортальной зоны Тонкослойная КТ, МРТ и МРХПГ — это те визуализационные исследования, которые должны быть выполнены в каждом случае заболевания околопеченочных портальных структур. В последнее время использование компьютерных программ для трехмерной реконструкции данных тонкослойной компьютерной томографии позволяет получить трехмерное, всенаправленное и многоугольное отображение взаимоотношений между поражением и печеночно-подколенными сосудами, что значительно повышает точность предоперационной оценки резектабельности и позволяет в полной мере использовать индивидуальные анатомические различия для составления наиболее рационального плана хирургического вмешательства. Например, автор однажды столкнулся со случаем гепатопортальной холангиокарциномы IIIa типа, в котором предоперационная 3D-реконструкция изображения показала, что правый задний печеночный проток обходит воротную вену и сходится с левым печеночным протоком, правая передняя и правая задняя ветви воротной вены и левая ветвь воротной вены имеют «тройной вилочковый тип», а правая печеночная артерия происходит из верхней брыжеечной артерии. На основании предоперационной визуализации была запланирована радикальная операция по удалению холангиокарциномы печени с правой передней лобэктомией и сохранением правой задней доли. Интраоперационные результаты соответствовали предоперационному визуализационному обследованию, что позволило достичь цели радикального лечения и избежать жертвования невиновной правой передней доли печени. 3. оценка функции печени и подготовка к операции Большинство заболеваний околопеченочных желчных путей перед операцией сочетаются с обструктивной желтухой, при этом требуется обширная резекция печени, а у некоторых пациентов могут сочетаться с хроническим активным гепатитом и жировой болезнью печени, поэтому очень важно оценить функцию печеночного резерва и измерить объем остаточной печени перед операцией. Критерии допустимости функции печени и протокол оценки объема обширной резекции печени могут быть основаны на соответствующих рекомендациях, разработанных Группой билиарной хирургии Китайской медицинской ассоциации, но при выполнении обширных резекций печени, таких как правая трехлопастная и левая трехлопастная резекции, мы стараемся не превышать 20%-ный предел остаточного объема печени даже при кажущейся нормальной печени. Поскольку мы склонны уделять больше внимания влиянию хронического вирусного гепатита на функцию печени и игнорировать потенциальный вред жировой печени, у некоторых пациентов с жировой печенью после экстремального объема резекции печени возникает послеоперационная остаточная печеночная недостаточность даже при нормальной дооперационной функции печени. Автор столкнулся со случаем пациента с гепатопортальной холангиокарциномой IV типа без предоперационной желтухи и абсолютно нормальной функцией печени, которому была выполнена расширенная гемигепатэктомия справа с интраоперационным кровотечением менее 400 мл, без блокады гепатопорта, остаточный объем печени составил более 25%, но послеоперационная печеночная недостаточность все же возникла. Для пациентов с выраженной желтухой, если ТБ> 200 мкмоль/л, при необходимости гемигепатэктомии необходимо предоперационное снижение желтизны. Для пациентов с тяжелой желтухой, если ТБ>200 мкмоль/л, необходимо уменьшить желтизну до операции, если требуется полугепатэктомия. Если ДНК вируса гепатита В>105, необходимо проводить противовирусное лечение до тех пор, пока ДНК<103. 4. Анатомия и экспозиция печеночного жгута В зависимости от расположения желчных протоков печеночного жгута, печеночных артерий и бифуркации воротной вены, способа их слияния и диапазона печеночного жгута, подлежащего хирургическому обнажению, могут быть приняты различные анатомические техники печеночного жгута. У пациентов с низкой бифуркацией подпеченочных желчных протоков можно легко обнажить подпеченочные структуры. При рассечении подпеченочного хиляра необходимо обращать внимание на анатомические вариации, чтобы избежать случайного повреждения желчных протоков и кровеносных сосудов в области хиляра. ① Техника отделения печеночной портальной пластинки: это наиболее часто используемая техника обнажения гиляры. Печеночная портальная пластинка образована слиянием оболочки Глиссона с брюшиной квадратной доли печени и простирается вправо как пластинка желчного пузыря, а влево - как пупочная пластинка. При отсутствии важных кровеносных сосудов непосредственно перед желчными протоками можно выполнить рассечение между оболочкой Глиссона и квадратной долей печени, а небольшое кровотечение остановить электрокоагуляцией или заполнением гемостатическим материалом. В нормальных условиях ткань внепеченочных желчных протоков визуализируется на расстоянии около 50 пикселей, а у пациентов с низкой бифуркацией желчных протоков таким способом можно полностью визуализировать место слияния правой и левой печеночных бифуркаций. Поскольку пластинка желчного пузыря и подвздошная пластинка непрерывны друг с другом, предварительная холецистэктомия помогает иссечь правые подвздошные структуры. Если бифуркация желчных протоков достаточно высока и не позволяет полностью визуализировать желчные протоки через разделение пластинки porta hepatis, ткань печени может быть рассечена вдоль срединной печеночной щели, оставляя пластинку porta hepatis полностью открытой. Срединная печеночная щель является демаркационной линией между правой и левой печенью, чтобы избежать повреждения средней печеночной вены, печень может быть рассечена вдоль левой стороны срединной печеночной щели на участке 1,0-37,5px, глубина разреза позволяет полностью обнажить желчные протоки porta hepatis, длина разреза обычно составляет 2/3 нижней части срединной печеночной щели, мелкие печеночные сосуды или желчные протоки вдоль разреза должны быть надлежащим образом лигированы или сшиты, а использование ножа CUSA для тонкого рассечения внутрипеченочных желчных протоков может уменьшить интраоперационное кровотечение. Тонкая диссекция внутрипеченочных желчных протоков с помощью ножа CUSA позволяет уменьшить интраоперационное кровотечение. Для пациентов с инвазией опухоли в печеночные портальные сосуды можно также использовать срединную печеночную трещину, чтобы сначала открыть печеночный портал, а затем обработать пораженные печеночные портальные сосуды, что повышает безопасность операции. (iii) Резекция квадратной доли печени и перипортальная резекция Разрастание квадратной доли печени затрудняет рассечение портогепатиса и делает портогепатит более глубоким. В этом случае вершину портогепатиса можно открыть путем резекции квадратной доли печени или печеночных тканей над поперечной бороздой портогепатиса (часть правой передней доли печени) с помощью ножа CUSA. Это позволяет полностью обнажить бифуркацию печеночных протоков и поперечную часть левого печеночного протока, а также обеспечить пространство для билиоэнтерального анастомоза. ④ Резекция и реваскуляризация поражения Суть резекции поражения в подвздошной области заключается в адекватном обнажении поражения, выделении подпеченочных сосудов и обеспечении негативных краев для вовлеченных желчных протоков. Сосудистая инвазия злокачественных новообразований является важной причиной невозможности их резекции. Поскольку желчные протоки расположены перед сосудами, вскрытие пластинки porta hepatis с последующим иссечением желчных протоков облегчает работу с ущемленными сосудами и, кроме того, является более безопасным. Комбинированная резекция воротной вены может значительно улучшить прогноз гепатопортальной холангиокарциномы. Если протяженность инвазии воротной вены не превышает 25 п.п., то для реконструкции может быть выполнена сегментарная резекция воротной вены; при протяженности инвазии воротной вены более 25 п.п. часто требуется трансплантация дополнительных венозных сосудов. Если инфильтрация печеночной артерии становится единственным препятствием для получения резекции R0, то для достижения радикальной резекции хилярной холангиокарциномы следует рассмотреть возможность комбинированной резекции печеночной артерии, в противном случае печеночную артерию следует сохранить. Вопрос о целесообразности реконструкции печеночной артерии при хилярной холангиокарциноме остается спорным, однако авторы считают, что сохраненную латеральную печеночную артерию следует реконструировать у пациентов с тяжелой предоперационной желтухой и длительным инфарктом, а также при большой площади резекции, чтобы снизить частоту послеоперационной печеночной недостаточности и осложнений со стороны желчевыводящих путей. При наложении анастомоза для реконструкции воротной вены или печеночной артерии следует обращать внимание на направление шва сосуда, чтобы предотвратить перекручивание и стеноз реконструированного сосуда, а также обеспечить отсутствие натяжения анастомоза. Во избежание послеоперационного тромбоза анастомоза, особенно при реконструкции печеночной артерии, при рассечении и разделении сосудов следует избегать повторного перетягивания или пережатия эндотелия, а анастомоз закрывать наружным швом проленовой нитью 6-0. При восстановлении открытого кровотока с помощью портального анастомоза следует обратить внимание на резервирование "фактора роста", размер которого составляет примерно 1/2~2/3 диаметра анастомоза. Во избежание ишемического состояния остаточной печени при выполнении реконструктивного анастомоза, не затрагивая резекцию, можно выделить воротную вену и печеночную артерию и поэтапно выполнить их реконструкцию. В случае доброкачественных образований с сосудистой спайкой можно использовать отсос или головку электроножа для тупого надавливания и отщипывания, используя стратегию "маленькие шаги медленно", осторожно отделяя, чтобы избежать травмы. В случае повреждения сосуда не следует зажимать его вслепую, а для остановки кровотечения и обеспечения проходимости сосуда следует использовать проленовый шов 5-0 или 6-0. ⑤ Желчно-кишечный анастомоз После удаления поражений околопеченочной клетчатки еще одним сложным моментом является холангиопластика и наложение желчно-кишечного анастомоза. После удаления перианальных очагов холангиокарциномы левая и правая половины печени часто имеют множество ветвей вторичных и третичных желчных протоков. Желчные протоки тонкостенные и тонкие, часто окружены кровеносными сосудами, а узкое пространство в porta hepatis увеличивает сложность операции. Чтобы не пропустить отсеченные желчные протоки, при их рассечении каждый желчный проток должен быть помечен шовным тяжем. Правая передняя и правая задняя ветви, левая внутренняя и левая наружная ветви желчных протоков могут быть собраны в одно отверстие и анастомозированы с кишечником. Если два желчных протока находятся на большом расстоянии друг от друга, можно также выполнить отдельные желчно-кишечные анастомозы. Анастомоз гепатопортальной ткани с тощей кишкой не рекомендуется, за исключением нескольких крайних случаев, когда во избежание послеоперационных стриктур необходимо выполнить анастомоз слизистой оболочки желчевыводящих путей со слизистой оболочкой тощей кишки. Шов 5-0 или 4-0 PDS следует выбирать в зависимости от толщины и диаметра стенки желчного протока. Кроме того, авторы предлагают по возможности выполнять непрерывный наружный анастомоз при желчно-кишечном анастомозе. Если желчный проток очень тонкий, для его поддержки можно имплантировать силиконовую трубку, а стеноз печеночно-плечевого соустья необходимо рассечь и сформировать стенозирующее кольцо, а затем выполнить желчно-кишечный анастомоз большого калибра. Специфическое применение перипортальных методик 1. Гепатопортальная холангиокарцинома Комплексное использование перипортальных анатомических методик позволяет повысить частоту радикальных резекций гепатопортальной холангиокарциномы, улучшить безопасность операции и снизить количество послеоперационных осложнений. Инвазия гепатопортальных кровеносных сосудов является основной причиной низкой частоты резекции гепатопортальной холангиокарциномы и повышения хирургического риска и сложности операции. Для пациентов с Висмутом I и II типа, если соблюдены следующие 4 условия: (i) степень инвазии опухоли находится между точками P и U; (ii) вовлеченные сосуды могут быть резецированы и реконструированы; (iii) нет атрофии долей печени; (iv) нет метастазов в печень, возможна отдельная перипортальная резекция, позволяющая максимально сохранить ткани печени и увеличить объем остаточной печени. Для пациентов с III и IV типом по Висмуту при наличии следующих трех пунктов: (i) степень инвазии опухоли односторонне превышает точку P или точку U; (ii) имеется односторонняя сосудистая инвазия, не поддающаяся резекции и реконструкции; (iii) имеется одностороннее внутрипеченочное метастазирование, возможно выполнение перигепатической портикоэктомии в сочетании с лобэктомией печени. Хилярная холангиокарцинома IV типа ранее считалась неспособной к радикальной резекции и пригодной только для трансплантации печени. Однако с применением прецизионной гепатэктомии с использованием ножа CUSA и перипортальной диссекции даже при односторонней инвазии опухоли за пределы точки P и точки U или в сочетании с односторонней сосудистой инвазией у пациентов с типом IV по Висмуту радикальная резекция может быть выполнена путем перипортальной резекции в сочетании с печеночной лобэктомией. Объем печеночной лобэктомии обычно требует селективной резекции левой или правой печени, а сложность операции заключается в пластическом сращивании оставшихся печеночных многоветвистых желчных протоков и тощей кишки со слизисто-слизистым анастомозом. При хилярной холангиокарциноме IV типа с вовлечением воротной вены, относящейся к печеночной доле на стороне резекции, можно использовать метод "сочетания традиционного и обратного": сначала разделить печень путем расщепления печени и открыть печеночную портальную пластинку, отсечь желчные протоки на здоровой стороне, анатомически рассечь бифуркацию воротной вены, а затем отсечь пораженную воротную вену, чтобы повысить безопасность операции. Автор однажды столкнулся с пациентом с хилярной холангиокарциномой IV типа без желтухи и поражением правой воротной вены, у которого опухоль инвазировала правый передний и правый задний желчные протоки, а также поперечную часть левого печеночного протока. Предоперационная оценка показала, что остаточный объем печени будет недостаточным при выполнении правой трехлопастной резекции, поэтому вместо нее была выполнена правая гемигепатическая резекция + перигепатическая хилум + правая хвостовая лобарная резекция. Во время операции порто-гепатис аккуратно рассекался ножом CUSA, после вскрытия порто-гепатиса желчные протоки B4, B2 и B3 отсекались у дистального конца слияния левого внутреннего и левого наружного желчных протоков, обрабатывалась отсеченная правая ветвь воротной вены, желчные протоки левой внутренней, левой наружной и левой хвостовой долей собирались в общее отверстие, затем выполнялись последовательные желчно-кишечные анастомозы слизистая оболочка-слизистая оболочка, что приводило к радикальному излечению. При неизлечимом раке гепатопортальных желчных протоков, таких как двусторонняя инвазия воротной вены, печеночной артерии, контрактура печеночно-дуоденальной связки, обширная инвазия и метастазы в лимфатические узлы и т.д., может быть использована техника разделения печеночной портальной пластинки для иссечения желчных протоков над плоскостью обструкции и установки T-образной трубки в T-образную тощую кишку для мостового эндодренажа, что имеет преимущества: простота операции, меньшее кровотечение, беспрепятственное дренирование, стабильность внутренней среды после операции и значительно улучшает качество жизни. Стеноз гепатопортального желчного протока Поврежденный стеноз желчного протока часто сопровождается гепатопортальным рубцом и воспалительной спайкой, резекция стенозированного участка желчного протока и реконструкция желчно-кишечного тракта является единственным методом лечения. Сложность заключается в иссечении нормального желчного протока над стенозом. При стенозе желчных протоков I и II типа по Висмуту нормальные желчные протоки можно вывести из печени до слияния правого и левого печеночных протоков, опустив пластинку porta hepatis, и после резекции стенозированного желчного протока выполнить желчно-кишечный анастомоз. Однако при стенозе желчного протока III типа по Висмуту и выше часто приходится выполнять расщепление печеночного хиатуса или печеночную лобэктомию, а после полного иссечения стенозированного желчного протока накладывается крупноствольный желчно-кишечный анастомоз. При стенозе подпеченочного желчного протока в сочетании с атрофией одной печеночной доли или сегмента одновременно может быть выполнена резекция пораженной печеночной доли или сегмента. Камни гепатопортального желчного протока Камни гепатопортального желчного протока обычно извлекаются литотриптером или холедохоскопом после холедохотомии, а при слишком больших камнях могут быть удалены с помощью гольмиевого лазера или жидкостной электрохимической литотрипсии. Если камень слишком велик, его можно удалить с помощью гольмиевого лазера или жидкостной электродной литотрипсии. После удаления камня можно выполнить стенотомию и билиодигестивный анастомоз. Однако если крупный камень попал в печеночно-подвздошный желчный проток, а удаление камня и литотрипсия неэффективны, необходимо использовать перипеченочно-подвздошную технику для обнажения внутрипеченочного желчного протока в месте попадания камня и последующего рассечения желчного протока этой ветви с целью удаления камня. Автор столкнулся со случаем двустороннего внутрипеченочного диффузного камнеобразования в желчных протоках без атрофии печени, камень диаметром 50px, внедрившийся в просвет левой внутренней доли, распространяется до слияния левого и правого печеночных протоков, левый и правый печеночные протоки стенозированы в местах их открытия, холедохоскопическая литотомия и литотрипсия неэффективны. Тогда он выполнил рассечение срединной щели печени для обнажения хилярного желчного протока до левого внутреннего долевого желчного протока, удалил камень после рассечения левого внутреннего долевого желчного протока, затем с помощью холедохоскопии удалил оставшийся камень желчного протока, а после полного рассечения стенотического кольца хилярного желчного протока и его формирования выполнил слизисто-слизистый анастомоз большого калибра с тощей кишкой хилярного желчного протока. 4.Гепатопортальная холедоховая киста Суть лечения холедоховой кисты заключается в выполнении желчно-кишечного анастомоза после полной резекции кисты для достижения полного билиопанкреатического отведения и предотвращения злокачественной трансформации стенки остаточной кисты. При кистах холедоха, локализующихся в подвздошной области, полная резекция поражения и восстановление желчевыводящих путей с сохранением нормальной ткани печени невозможны без применения перипортальной техники. Согласно новой типологии кистозных расширений желчных протоков, предложенной Dong Jiahong, перипортальная техника необходима для полной резекции кист при кистозных расширениях внутрипеченочных желчных протоков типа B2 центрального печеночного протока (поражение обоих главных желчных протоков долей печени и места слияния правого и левого желчных протоков) и типа D2 внутри- и внепеченочных желчных протоков (поражение центральных печеночных протоков долей печени и внепеченочных желчных протоков билатерально). Операция предполагает сегментарную резекцию печеночных протоков кистозного поражения после открытой печеночной портальной пластинки через рассечение срединной печеночной щели или резекцию квадратной доли печени и наложение холедохо-желудочного анастомоза по Roux-en-Y после шинирования и формирования правого и левого печеночных протоков II класса и выше. При кистозной дилатации центрального печеночного протока и внутрипеченочного желчного протока типа В1 (односторонняя кистозная дилатация центрального печеночного протока печеночной доли) возможно выполнение лобэктомии или сегментарной резекции, а при типе D1 (поражение центрального печеночного протока печеночной доли и внепеченочного желчного протока) - односторонней лобэктомии печеночной доли+внепеченочного желчного протока и желчеотведения с желчеотведением в оставшиеся печеночные желчные протоки. Заключение Перигепатическая хирургия - сложная область гепатобилиарной и панкреатической хирургии, полная трудностей, рисков, вариаций и неопределенностей. Техника перигепатической портальной хирургии представляет собой комплексную методику, включающую предоперационные, интраоперационные и послеоперационные процедуры. Используя концепцию прецизионной хирургии, для каждого пациента, перенесшего перигепатическую билиарную операцию, разрабатывается оптимальный и индивидуализированный план хирургического вмешательства. Использование наиболее рациональных анатомических путей и наиболее точных хирургических методик, а также современных хирургических инструментов и оборудования позволяет значительно повысить процент излечения при операциях на околопеченочных желчных путях.