I. Утечка цереброспинальной жидкости
(i) Обзор
Утечка спинномозговой жидкости означает разрыв арахноидальной и твердой мозговых оболочек, что позволяет спинномозговой жидкости вытекать из твердой мозговой оболочки через разрыв, а затем из тела через шов перелома. Утечка спинномозговой жидкости через носовую полость, ушной канал или открытую рану является серьезным осложнением черепно-мозговой травмы и может привести к внутричерепной инфекции, частота которой составляет примерно от 2% до 9%.
(ii) Места и типы утечек спинномозговой жидкости
Утечка спинномозговой жидкости происходит при переломах основания черепа, часто приводя к утечке из носа при переломах передней черепной ямки и утечке из уха при переломах средней черепной ямки. У детей частота травматической назальной утечки спинномозговой жидкости составляет менее 1%, поскольку череп мягкий и гибкий, а околоносовые пазухи еще не полностью развиты, хотя барабанные желудочки и сосцевидные воздушные пространства у детей развиваются раньше, поэтому ушная утечка спинномозговой жидкости не является редкостью. Время начала утечки спинномозговой жидкости варьируется в широких пределах, в большинстве случаев это происходит сразу после травмы или в течение нескольких дней в острой фазе утечки спинномозговой жидкости; однако есть несколько пациентов, у которых она развивается спустя несколько месяцев, что называется отсроченной утечкой спинномозговой жидкости. В первом случае большинство протечек заживает самостоятельно в течение недели; во втором случае, появившись, они часто сохраняются, останавливаясь и протекая, что часто приводит к вторичным внутричерепным инфекциям и рецидивирующему менингиту.
(iii) Клиническая картина
Утечка спинномозговой жидкости из носа чаще всего наблюдается при переломах передней черепной коробки, частота которых составляет 39%. У пациентов в острой форме часто наблюдается вытекание кровянистой жидкости из носовой полости, подкожные гематомы орбиты, субмембранозные кровоизлияния, потеря или утрата обоняния, иногда повреждение зрительного или глазодвигательного нервов. Количество вытекающей спинномозговой жидкости зависит от положения тела, увеличиваясь в положении сидя или вниз головой и прекращаясь в положении лежа.
Утечка спинномозговой жидкости часто возникает при переломе средней черепной ямки с вовлечением барабанной полости, поскольку скальная кость расположена на стыке средней и задней черепных ямок, и перелом средней или задней ямки скальной кости может привести к попаданию кровавой спинномозговой жидкости в барабанную полость при повреждении полости среднего уха. При разрыве барабанной перепонки жидкость может вытекать через наружный слуховой проход, а если барабанная перепонка цела, спинномозговая жидкость может возвращаться через Евстахиеву трубу в глотку или даже через заднее носовое отверстие в полость носа, а затем из ноздрей. Кроме того, распространенным признаком перелома височной кости является замедленная подкожная гематома в ретроаурикулярной сосцевидной области (признак Бэттла).
Утечка цереброспинальной жидкости почти всегда является результатом неадекватного первоначального лечения открытых черепно-мозговых травм, чаще всего из-за огнестрельных проникающих ранений мозга. Она возникает в результате неадекватного восстановления дурального слоя или плохого заживления раны из-за инфекции.
(iv) Диагностика и лечение
1. Диагностика
Первым шагом в диагностике утечки спинномозговой жидкости является определение характера утечки, который может быть измерен с помощью бумаги для анализа мочи на сахар из-за высокого содержания в ней сахара. Иногда кровь смешивается с вытекающей жидкостью, и биохимические измерения трудно подтвердить, поэтому для определения этого может использоваться подсчет эритроцитов путем сравнения количества крови в вытекающей жидкости и крови. Однако точный диагноз все же может быть поставлен с помощью специальных тестов, таких как рентген черепа и компьютерная томография.
2. Лечение
Большинство острых носовых или ушных утечек спинномозговой жидкости, вызванных переломами основания черепа, можно вылечить нехирургическими методами, однако в некоторых случаях, сохраняющихся более 3-4 недель, может быть рассмотрена возможность хирургического вмешательства.
(1) Нехирургическое лечение
Как правило, голову приподнимают на 30 градусов в сторону пораженной стороны, чтобы мозговая ткань опустилась к негерметичному отверстию для облегчения склеивания и заживления. Носовая или ушная полость также должна быть чистой и беспрепятственной. Избегайте закладывания носа и ушей, не кашляйте и не задерживайте дыхание, берегите кишечник, ограничьте потребление жидкости и дайте соответствующие лекарства для уменьшения выделения спинномозговой жидкости, например, винкристин или маннитол при обезвоживании. Примерно 85% пациентов излечиваются после 1-2 недель консервативного лечения.
(2) Хирургическое лечение
Устранение утечки цереброспинальной жидкости требуется только в том случае, если утечка была длительной (более 3 месяцев) или повторялась несколько раз после спонтанного заживления. Устранение утечки цереброспинальной жидкости из носа; устранение утечки цереброспинальной жидкости из уха; устранение утечки цереброспинальной жидкости из раны.
Травма черепного нерва
Травмы черепных нервов чаще всего возникают при переломах основания черепа, травмах ствола головного мозга, затрагивающих ядра черепных нервов, или вторично при внутричерепной гипертензии, менингите и нарушениях кровоснабжения, или иногда в результате недобросовестной работы хирурга.
(i) Повреждение обонятельного нерва
Более половины повреждений обонятельного нерва вызваны прямым лобным насилием, при этом нити обонятельного нерва авулируются в месте пересечения ситовидной пластинки, в основном сопровождаясь переломами околоносовых пазух. В случаях частичного нарушения обоняния впоследствии может наступить некоторое улучшение, но до выздоровления часто возникают аномальные обонятельные ощущения, такие как запах горелого. Если двусторонняя потеря обоняния сохраняется более двух месяцев, выздоровление часто бывает затруднено, а хороших вариантов лечения не существует.
(ii) Повреждение зрительного нерва
Это часто вызвано лобными или фронтотемпоральными травмами, особенно прямым насилием над верхним экстраорбитальным ободком, часто сопровождающимся переломами передней и средней черепной ямки. Лечение повреждений зрительного нерва затруднено, и излечения от перерезанного зрительного нерва не существует. Если повреждение частичное или вторичное, следует назначить нейротрофические препараты и вазодилататоры на основе эффективного купирования внутричерепной гипертензии. У пациентов с прогрессирующим ухудшением зрения в ранний период после травмы, с деформацией перелома, стенозом или костными шпорами в зрительном канале может быть рассмотрена операция по декомпрессии канала зрительного нерва. Существует два подхода: 1. Внутричерепной подход: вскрытие черепа через пораженный лоб, удаление твердой мозговой оболочки в верхней части орбиты и по верхнему краю птеригоидного гребня до верхней стенки зрительного канала, не повреждая обонятельный нерв в области ситовидной пластинки. 2. Экстракраниальный подход: вскрытие латеральной стенки ситовидного синуса через орбиту или нос, т.е. медиальной стенки орбиты до задней ситовидной пластинки, а затем осторожное шлифование или долото медиальной стенки зрительного канала под микроскопом для достижения декомпрессии.
(iii) Повреждение суставного нерва
Обычно это вызвано переломом передней черепной ямки с вовлечением птеригоидной ямки или переломом средней черепной ямки через кавернозный синус, иногда вторично из-за фистулы внутричерепной артерии, аневризмы или тромбоза кавернозного синуса. У пациентов с полным параличом суставного нерва наблюдаются птоз, расширение зрачка, потеря световых рефлексов, слегка латерализованное, слегка нижнее и вверх, вниз и внутрь движение глаза и потеря лучевой функции. Хороших вариантов лечения травматического повреждения суставного нерва не существует, в основном полагаются на нейротрофические препараты и сосудорасширяющие средства.
(iv) Повреждение лицевого нерва
Частота черепно-мозговой травмы с повреждением лицевого нерва составляет 3%, а у пациентов с вытеканием крови и жидкости из наружного слухового прохода после травмы у 1/5 из них может развиться ипсилатеральная слабость лицевых мышц. Распространенной причиной повреждения лицевого нерва является перелом средней черепной ямки и сосцевидного отростка. У пациентов с повреждением лицевого нерва наблюдается паралич лицевых мышц, потеря выражения лица на пораженной стороне, неполное закрытие век и отклонение уголков рта в здоровую сторону. Если лицевой нерв поврежден проксимальнее бульбарного нерва, передние 2/3 языка теряются ипсилатерально. Раннее лечение должно быть в основном нехирургическим, с использованием дексаметазона и соответствующего количества дегидратации для уменьшения травмы и местного отека, а также нейротрофических препаратов и блокаторов кальция для улучшения метаболизма нервов и кровоснабжения сосудов, что часто может способствовать восстановлению нервных навыков. При длительно существующем полном параличе лица часто используется альтернативная восстановительная хирургия. Например, анастомоз лицевого подъязычного нерва или анастомоз лицевого надпочечного нерва, анастомоз лицевого паранеопластического нерва. Это можно сделать с хорошими результатами.
(v) повреждение слухового нерва
Односторонняя или двусторонняя глухота из-за повреждения слухового нерва является важным осложнением черепно-мозговой травмы. Сообщается, что около 0,8% черепно-мозговой травмы связано с переломами горных пород и вовлекает полость среднего уха. У некоторых пациентов после травмы наблюдается шум в ушах и головокружение. Лекарства от травмы слухового нерва не существует, и основным методом лечения остается медикаментозная терапия. При шуме в ушах и головокружении, сохраняющихся на поздних стадиях заболевания, для подавления или уменьшения симптомов необходимо прибегнуть к седативным препаратам, таким как фенобарбитал, хлорпромазин, хлорпромазин или прометазин. Для людей с сильным шумом в ушах или головокружением, которые долгое время не получали лечения, может быть рассмотрена отологическая хирургия для разрушения блуждающего или избирательного рассечения вестибулярного нерва.
Травматическая гидроцефалия
(I) Этиология и патогенез
В большинстве случаев травматическая гидроцефалия вызывается субарахноидальным кровоизлиянием после черепно-мозговой травмы. Большое количество кровавой спинномозговой жидкости раздражает менинги и вызывает асептическое воспаление. Спайки между арахноидальной и мягкой менингами, даже блокирующие арахноидальные гранулы, приводящие к нарушению циркуляции и реабсорбции спинномозговой жидкости, вызывающие транспортную или обструктивную гидроцефалию; или обструктивная гидроцефалия вследствие проникающей травмы желудочков или прорыва гематомы в желудочки, блокирующей межжелудочковое отверстие, акведук или выход из четырех желудочков, т.е. один промежуточный и два боковых форамина; или сильное выбухание и смещение мозга после декомпрессии лоскута для дебридмента, приводящее к нарушению циркуляции спинномозговой жидкости. (ii) Типология и клинические проявления
(ii) Типология и клинические проявления
Острый тип возникает в течение двух недель после травмы или уже через один-три дня после нее вследствие блокирования циркуляции спинномозговой жидкости сгустками крови (обструктивный тип) или закупорки арахноидальной мембраны эритроцитами, что препятствует всасыванию спинномозговой жидкости (транспортный тип). Состояние пациента быстро ухудшается, при этом значительно повышается внутричерепное давление, часто в сочетании с тяжелым ушибом головного мозга. Хроническая форма наблюдается через 3-6 недель или даже через 6-12 месяцев после травмы и чаще всего обусловлена транспортной гидроцефалией, вызванной нарушением всасывания спинномозговой жидкости. Клиническая картина в основном представляет собой гидроцефалию с нормальным внутричерепным давлением. Постепенно появляются слабоумие, неустойчивость походки, неотзывчивость и поведенческие аномалии. Заболевание прогрессирует медленно, с колебаниями симптомов, а также проявляется в виде стойкой неглубокой комы в течение нескольких месяцев с последующим постепенным восстановлением.
(iii) Диагностика и лечение
Диагностика: Четкий анамнез травмы, проявления внутричерепной гипертензии и КТ черепа могут подтвердить диагноз.
Лечение:После уточнения диагноза следует провести раннее наружное дренирование желудочков или вентрикуло-абдоминальное дренирование с определенной эффективностью. Эффект от консервативного лечения неясен.
IV. Повреждение венозного синуса
Наиболее часто встречаются травмы сагиттального синуса, затем поперечного синуса и синуса слияния, которые можно разделить на частичные разрывы и полные разрывы. Во время операции необходимо просверлить отверстие вокруг перелома, удалить круг кости, провести тракционные линии с обеих сторон пазухи, подготовить кусочки мышц или фасций, затем удалить костные фрагменты или металлические инородные тела, вонзившиеся в пазуху, и осмотреть травму под отсосом. Если кровотечения больше нет, можно наложить швы на твердую мозговую оболочку. Передняя 1/3 верхнего сагиттального синуса может быть перевязана, если ее нелегко восстановить, а средняя или задняя 1/3 может быть восстановлена, если это возможно, с использованием искусственных сосудов или анастомоза подкожной вены. Лучше всего избегать перевязки поперечного синуса.
V. Черепно-лицевые травмы
Основными осложнениями являются утечка спинномозговой жидкости и внутричерепная инфекция. Существует высокая частота внутричерепных гематом у входа в основание черепа. Лобная пазуха имеет наибольшую вероятность травмы среди воздушных пазух. Мастоидальный синус. Рентгеновские снимки, компьютерная томография и т.д. не показывают наличия внутричерепных фрагментов перелома, и если нет срочных клинических показаний к операции, состояние должно тщательно контролироваться. Если имеются внутричерепные костные фрагменты, необходима краниотомия для удаления внутричерепной гематомы, костных фрагментов и инактивированной ткани мозга путем исследования входа в основание черепа. Костные фрагменты удаляются из пазухи, слизистая оболочка стенки пазухи соскабливается, полость пазухи заполняется фрагментами мышц, а твердая мозговая оболочка ушивается. При травмах птеригоидного синуса слизистая оболочка стенки синуса соскабливается через носовой подход, а полость синуса заполняется фрагментами мышц. Одновременно очищается и лицевой тракт.
Повреждения желудочков
Часто наблюдается вытекание большого количества спинномозговой жидкости из раны, внутрицеребровентрикулярное кровоизлияние, глубокая кома, стойкая гипертермия и шейный анкилоз, травма более тяжелая. Желудочек должен быть очищен от внутрижелудочковых сгустков крови, очищен от движущихся металлических инородных тел, многократно промыт физраствором, а желудочек постоянно дренирован после операции, обычно примерно через 3 дня.
VII. Травматическая фистула кавернозного синуса внутренней сонной артерии
Перелом основания черепа или инородное тело непосредственно травмирует сегмент кавернозного синуса внутренней сонной артерии и ее ветви, что приводит к прямому попаданию артериальной крови в кавернозный синус из прорыва. Типичные симптомы: ① пульсирующий проптоз; ② уменьшение или отсутствие внутричерепного шума, сдавление сонной артерии; ③ нарушение движения глаз; ④ отек и застой конъюнктивы глаз. Лечение: Эндоваскулярная эмболизация в настоящее время является первым вариантом лечения травматического ККФ. Если катетер не может быть правильно установлен по различным причинам (например, артериосклероз, скручивание, стеноз и т.д.), будут рассмотрены другие варианты лечения. К ним относятся трансартериальный и трансвенозный подходы, при этом наиболее часто используется бедренная артерия. В качестве материала для эмболизации обычно используется съемный баллон или микропружинная спираль. Съемный баллонный катетер — лучший способ эмболизации фистулы и сохранения внутренней сонной артерии открытой. Метод «полета воздушного змея» также может быть использован для эмболизации фистулы и сохранения внутренней сонной артерии открытой.
Травматическая артериальная ринорея
Повреждение внутренней сонной артерии, птеригопалатинной артерии или артерии перегородки при переломе основания черепа может вызвать неостановимую артериальную ринорею. Разрыв сегмента кавернозного синуса внутренней сонной артерии может вызвать ринорею при травме головы, слепоту на один или оба глаза и тяжелый эпистаксис. Неотложное лечение: тампонада носа для остановки кровотечения, переливание крови и жидкости для восполнения объема крови в случае шока. В тяжелых случаях требуется хирургическое лечение: перевязка сонной артерии или выделение псевдоаневризмы внутренней сонной артерии или тампонада птеригоидного синуса. (ii) Ринорея, вызванная повреждением птеригопалатинной или ситовидной артерий. Также может быть выполнена перевязка птеригопалатинной артерии или сонной артерии. Предоперационное лечение основывается на клинических проявлениях и каротидной ангиографии, чтобы определить место поражения для правильного и эффективного лечения.
Выпячивание мозга
Обычно подразделяется на раннее выпячивание головного мозга и позднее выпячивание головного мозга. (1) раннее выбухание головного мозга (в течение недели), более обширный ушиб головного мозга, острый отек головного мозга, внутричерепная гематома или ранние осложнения, вызванные внутричерепной инфекцией и другими факторами. После симптоматического лечения, снятия повышенного внутричерепного давления, выбухающая ткань мозга может быть возвращена в полость черепа, функция мозга не наносит значительного ущерба, может быть названа доброкачественным выбуханием мозга; (2) позднее выбухание мозга (более недели). В основном из-за неполной первоначальной дебридментации, внутричерепного удержания инородных тел костных фрагментов, вызывающих инфекцию мозга, абсцесс мозга, или подострую, хроническую гематому и т.д., так что внутричерепное давление повышается. Раздутые ткани мозга, такие как впяченные, инфицированные, некротические, могут также влиять на соседние не раздутые ткани мозга, нарушая кровообращение, формируя злокачественное выпячивание мозга или неподатливое выпячивание мозга. Если речь идет о выпуклости мозга, ее следует окружить шерстяным кругом, правильно защитить и лечить дегидратационными и антибактериальными средствами, при гематоме или абсцессе необходимо удалить.
X. Абсцесс головного мозга
Абсцесс мозга является распространенным осложнением проникающей черепно-мозговой травмы и причиной поздней смерти. Частота возникновения абсцессов составляет около 10-15% в случаях неполной дебридментации, поэтому ранняя и тщательная дебридментация является ключевой мерой для предотвращения возникновения абсцессов. Лечение: Необходимо оперативное хирургическое лечение. Ранние абсцессы следует лечить путем расширения и дренирования раны и удаления инородных тел. Абсцессы в важных функциональных зонах следует сначала аспирировать путем пункции. Поздние абсцессы могут быть удалены вместе с инородными телами и синусовыми трактами.
11. травматическая эпилепсия
Она может возникнуть в любое время после проникающей черепно-мозговой травмы, но наиболее часто встречается в период от 3 до 6 месяцев после травмы. Ранние припадки связаны с ушибом головного мозга, отеком мозга, гематомами и вдавленными переломами. Приступы с поздним началом часто вызываются абсцессами мозга, рубцами мозга и атрофией мозга. Клиническая картина представляет собой ограниченные припадки или припадки grand mal. Фенобарбитал, фенитоин натрия, метотрексат и паркинсон могут быть использованы в качестве основного медикаментозного лечения. Для устранения причины также может быть показано хирургическое лечение.
Краниальный остеомиелит
Часто вызывается открытым переломом черепа, который не был своевременно устранен или является неполным. На ранних стадиях наблюдается локальное покраснение, отек и боль с гнойными выделениями. На поздней стадии формируются хронические синусные тракты, присутствует эпидуральная воспалительная грануляционная ткань или абсцессы, а рентгеновские снимки показывают мертвую кость или разрушение краев костного дефекта. Лечение: В острой стадии заболевания используются противомикробные препараты, чтобы держать инфекцию под контролем и ограничить ее распространение. На поздней стадии необходимо иссечь синусовый канал, удалить омертвевшую кость, удалить эпидуральную грануляционную ткань и гной.
XIII. Краниальные дефекты
Краниальные дефекты могут оставаться после открытой дебридмента черепно-мозговой травмы или закрытой дебридмента черепно-мозговой травмы, офисной декомпрессии. Она достигает более 3 см в диаметре и ассоциируется с клиническим головокружением, головной болью, иногда тошнотой, рвотой и эпилепсией. Пациент испытывает чувство неуверенности, например, боится синяков. Лобная часть лица должна быть восстановлена. Раны могут быть восстановлены через 3 месяца после заживления, но инфицированные раны должны быть отложены до более чем 6 месяцев после травмы. При наличии недавней инфекции, неполной дебридментации или если внутричерепное давление все еще высокое и имеется выпячивание мозга, вправление пока нецелесообразно.
XIV. Синдром посткраниоцеребральной травмы
После черепно-мозговой травмы у многих пациентов могут наблюдаться определенные неврологические или психические расстройства, которые в совокупности называются синдромом черепно-мозговой травмы. Его также называют посттравматическим синдромом черепно-мозговой травмы, постконтузионным синдромом, посттравматическим неврозом черепно-мозговой травмы, причем названия разные, что говорит о том, что у этого синдрома до сих пор нет единого понимания и диагностических критериев. Патогенез расстройства, вероятно, обусловлен сочетанием легкого органического повреждения мозга и патологических изменений (кровоизлияние в мозг, отек мозга, небольшие очаги размягчения мозга и легкая церебральная атрофия) с дополнительными психологическими и психиатрическими факторами. Пациенты часто жалуются на головокружение, головную боль, тошноту, анорексию, усталость, возбуждение, шум в ушах, повышенную потливость, сердцебиение, потерю памяти, психическую атрофию, бессонницу, гипогонадизм и нарушения менструального цикла. Симптомы могут быть легкими или тяжелыми и связаны с психическим и эмоциональным состоянием. Иногда трудно локализовать симптомы, даже если обнаруживаются некоторые незначительные признаки. У некоторых из этих пострадавших могут быть легкие или умеренные отклонения в ЭЭГ, а компьютерная томография мозга может показать легкую атрофию мозга и т.д. Лечение: Профилактика не менее важна, чем лечение. Во время острой фазы пострадавший должен спокойно лежать в постели, не думать слишком много о проблеме, приостановить чтение длинных книг и т.д. После острой фазы пострадавшему можно разрешить передвигаться раньше. Дать соответствующие успокоительные и анальгетики в соответствии с имеющимися клиническими симптомами, позаботиться о боли раненых, чтобы снять напряжение и тревогу раненых, думающих, что так называемые «продолжения» не могут быть вылечены, и провести некоторые физиотерапевтические процедуры, цигун, тайцзицюань и т.д. с лечением китайской медицины, чтобы активизировать кровообращение и устранить застой крови. После того как симптомы прогрессируют, пострадавшему предлагается постепенно перейти к обычной жизни, учебе и работе.