Клиническое стадирование на основе результатов комплексной визуализации и первоначальная формулировка принципов лечения на основе стадирования cTNM. Оценить патологическое стадирование на основе инвазивного диапазона, определенного послеоперационной гистологией. При наличии расхождения между стадированием pTNM и cTNM пересмотреть план послеоперационного лечения в соответствии с результатами стадирования pTNM. При ограниченном и местнопрогрессирующем раке почки основным методом лечения является хирургия, а при метастатическом раке почки (продвинутая стадия) основным методом лечения должна быть внутренняя медицина.
1. лечение ограниченного рака почки
Хирургия является предпочтительным методом лечения ограниченного рака почки. При выполнении радикальной нефрэктомии не рекомендуется добавлять диссекцию регионарных или расширенных лимфатических узлов.
(1) Радикальная нефрэктомия признана возможным методом лечения рака почки. В последние годы концепция использования классической радикальной нефрэктомии при раке почки изменилась, особенно в отношении объема хирургической резекции (например, выбор подходящих случаев для ипсилатеральной радикальной нефрэктомии, сохраняющей надпочечник, операции, сохраняющей почечный блок), достиг консенсуса, и модальность лечения больше не является одной открытой процедурой (например, лапароскопическая хирургия, минимально инвазивное лечение). Современная точка зрения заключается в том, что радикальная нефрэктомия с сохранением ипсилатерального надпочечника является вариантом для тех, кто отвечает следующим четырем условиям.
① клиническая стадия I или II.
(ii) Опухоль расположена в средней или нижней части почки.
(iii) Опухоль <8 см. ④ Предоперационная КТ показывает нормальные надпочечники. Однако в таких случаях, если во время операции будет обнаружена аномалия ипсилатерального надпочечника, ипсилатеральный надпочечник должен быть удален. Радикальная нефрэктомия может быть выполнена открытым или лапароскопическим способом. Открытый подход может быть трансабдоминальным или транс-поясничным, и нет доказательств того, какой подход лучше. При радикальной нефрэктомии смертность составляет около 2%, а частота местных рецидивов - 1-2%. Рутинная эмболизация почечных артерий перед радикальной нефрэктомией не рекомендуется. (2) НСС рекомендуется по всем показаниям, и его эффективность такая же, как и радикальной нефрэктомии. НСС может быть выполнена открытым или лапароскопическим методом. Смертность при НСС составляет 2%. Показания: Рак почки возникает у пациентов с анатомически или функционально изолированной почкой, когда радикальная нефрэктомия привела бы к почечной недостаточности или уремии, например, при врожденной изолированной почке, контралатеральной почечной недостаточности или отсутствии функции, а также при двустороннем раке почки. Относительные показания: пациенты с некоторыми доброкачественными заболеваниями в почке, контралатеральными раку почки, такими как камни в почках, хронический пиелонефрит или другие заболевания, которые могут привести к ухудшению функции почек (например, гипертония, сахарный диабет, стеноз почечной артерии и т.д.) Показания NSS и относительные показания не зависят от размера опухоли почки. Дополнительные показания: клиническая стадия T1a (опухоль ≤4 см), опухоль, расположенная на периферии почки, солитарный рак почки с нормальной функцией контралатеральной почки может быть выбран для NSS. (3) Лапароскопическая хирургия: хирургические процедуры включают лапароскопическую радикальную нефрэктомию и лапароскопическую частичную нефрэктомию. Хирургический путь делится на трансабдоминальный, забрюшинный и ручной лапароскопический. Объем резекции и стандарты такие же, как и при открытой операции. Лапароскопическая операция подходит для пациентов с ограниченным раком почки, у которых опухоль ограничена брюшиной, нет инвазии окружающих тканей и отсутствуют лимфатические метастазы или венозный тромбоз опухоли. Лапароскопическая хирургия также имеет определенный уровень смертности. (4) Минимально инвазивное лечение: радиочастотная абляция, криоабляция и высокоинтенсивный фокусированный ультразвук могут быть использованы для лечения пациентов с раком почки, которые не подходят для хирургического вмешательства и чьи опухоли малы, но долгосрочная эффективность все еще неясна, и их следует тщательно выбирать строго по показаниям. Показания к малоинвазивному лечению: больные раком почки, которые не подходят для открытой операции, нуждаются в максимально возможном сохранении функции почечных отделов, имеют противопоказания к общей анестезии, страдают почечной недостаточностью, имеют опухоли с максимальным диаметром <4 см и расположенные на периферии почки. (5) Эмболизация почечной артерии: может использоваться в качестве паллиативного лечения для пациентов, которые не переносят хирургическое лечение. Предоперационная эмболизация почечной артерии может быть полезной для снижения интраоперационного кровотечения и повышения шансов на радикальную операцию. Эмболизация почечной артерии может вызвать такие осложнения, как гематома в месте пункции, постэмболизационный инфарктный синдром и острый инфаркт легкого. Рутинное использование эмболизации почечных артерий перед операцией по поводу ограниченного рака почки не рекомендуется. (6) Послеоперационная адъювантная терапия: не существует рекомендуемой адъювантной терапии после операции при ограниченном раке почки. Рак почки стадии pT1b-pT2 метастазирует у 20-30% пациентов в течение 1-2 лет после операции. Адъювантная радиотерапия и химиотерапия после операции не могут снизить частоту рецидивов и метастазирования, поэтому рутинное применение адъювантной радиотерапии и химиотерапии после операции не рекомендуется. Не рекомендуется применять адъювантную радиотерапию и химиотерапию в плановом порядке после операции. Необходимо изучить эффективные варианты адъювантного лечения. 2. лечение местно-прогрессирующего рака почки (1) Региональная или расширенная диссекция лимфатических узлов: ранние исследования пропагандировали региональную или расширенную диссекцию лимфатических узлов, но последние данные показывают, что региональная или расширенная диссекция лимфатических узлов полезна только для определения стадии опухоли у пациентов с отрицательными лимфатическими узлами после операции; поскольку пациенты с положительными лимфатическими узлами в основном имеют отдаленные метастазы и требуют комбинированного медицинского лечения после операции, региональная или расширенная диссекция лимфатических узлов полезна только для небольшого числа пациентов и не рекомендуется. Региональная или расширенная диссекция лимфатических узлов приносит пользу лишь небольшой части пациентов и не рекомендуется в качестве рутинной процедуры. (2) Хирургическое лечение тромбоза почечных вен или/и нижней полой вены: большинство авторов считают, что стадия TNM, длина тромба и то, инфильтрирует ли тромб стенку нижней полой вены, напрямую связаны с прогнозом. Удаление тромбов почечной или/и нижней полой вены рекомендуется пациентам с клинической стадией T3bN0M0. Эта процедура не рекомендуется пациентам, у которых результаты КТ или МРТ свидетельствуют об инвазии в стенку нижней полой вены, а также пациентам с метастазами в лимфатические узлы или отдаленными метастазами. Смертность при удалении аневризмы почки или нижней полой вены составляет около 9%. (3) Послеоперационная адъювантная терапия: стандартной адъювантной терапии после радикальной нефрэктомии при местно-прогрессирующем раке почки не существует. Рак почки - это опухоль, которая не чувствительна к радиации, и одной только радиотерапией нельзя добиться хороших результатов. Предоперационная радиотерапия обычно используется редко, а послеоперационная радиотерапия не рекомендуется для области ложа опухоли, но для рака почки III стадии, который не может быть полностью резецирован, может быть выбрана интраоперационная или послеоперационная радиотерапия или обратиться к лечению метастатического рака почки. 3.Лечение метастатического рака почки (клиническая стадия IV) При метастатическом раке почки необходимо комплексное лечение, основанное на внутренних болезнях. Хирургия является в основном вспомогательным методом лечения метастатического рака почки, и очень немногие пациенты могут добиться долгосрочного выживания благодаря операции. (1) Хирургия: Хирургическое лечение первичных поражений почек: Хирургическое вмешательство следует предпочесть для пациентов с хорошим физическим статусом и низкими факторами риска. Удаление первичных поражений почек может повысить эффективность ИФН-α или (и) ИЛ-2 в лечении метастатического рака почек. Паллиативная нефрэктомия и эмболизация почечных артерий могут быть выбраны для пациентов с тяжелой гематурией и болью, вызванной опухолями почек, для облегчения симптомов и улучшения качества выживания. Хирургическая смертность при метастатическом раке почки составляет 2-11%. Хирургическое лечение метастазов: Для пациентов с изолированными метастазами после радикальной нефрэктомии и пациентов с раком почки с изолированными метастазами и хорошим поведенческим статусом может быть выбрано хирургическое лечение. Для пациентов с сопутствующими метастазами она может проводиться одновременно с операцией на почках или поэтапно в зависимости от физического состояния пациента. (2) Внутреннее лечение: Большое количество клинических исследований подтвердило, что средние и высокие дозы ИФН-α эффективны у пациентов с метастатической почечно-клеточной карциномой низкого и промежуточного риска, и в сочетании с конкретной ситуацией в Китае средние и высокие дозы ИФН-α рекомендуются в качестве основных препаратов для лечения метастатической почечно-клеточной карциномы. С 2006 года и далее, NCCN и EAU приняли препараты молекулярной таргетной терапии (сорафениб, сунитиниб, бевацизумаб в сочетании с Интерферон-альфа и т.д.) в качестве первой и второй линии лечения метастатического рака почки. (3) Радиотерапия: для пациентов с местным рецидивом опухоли, метастазами в регионарные или отдаленные лимфатические узлы, метастазами в кости или легкие, паллиативная радиотерапия позволяет достичь облегчения боли и улучшить качество выживания. В последние годы стереотаксическая радиотерапия (γ-нож, X-нож, 3D-конформная радиотерапия, конформная радиотерапия с модуляцией интенсивности) может играть лучшую роль в контроле рецидивирующих или метастатических поражений, но она должна проводиться на основе эффективного системного лечения. 4. принципы лечения метастазов в особых местах (1) Принципы лечения костных метастазов рака почки: результаты клинических исследований показывают, что костные метастазы рака почки в основном сопровождаются висцеральными метастазами, и прогноз заболевания плохой. Пациенты с резектабельными первичными поражениями или резектабельными первичными поражениями с единственным костным метастазом (не в сочетании с другими метастатическими поражениями) должны подвергаться агрессивному хирургическому лечению. Пациенты с костными метастазами с несущей вес костью, подверженные риску перелома, должны пройти профилактическую внутреннюю фиксацию во избежание перелома. Ортопедическая хирургия должна быть первым выбором для пациентов, у которых развились патологические переломы или признаки компрессии спинного мозга, отвечающие следующим 3 условиям. (i) Ожидается, что пациент проживет > 3 месяцев.
(ii) Хорошее физическое состояние.
(iii) Послеоперационное улучшение качества жизни пациента и облегчение доступа к радиотерапии, химиотерапии и уходу.
(2) Принципы лечения метастазов в мозг при раке почки: лечение пациентов с метастазами в мозг при раке почки должно быть комплексным, в основном основанным на внутренней медицине, но кортикостероиды должны быть добавлены пациентам с симптомами отека головного мозга; для пациентов с метастазами в мозг, сопровождающимися метастазами из других мест, гормональная терапия и радиотерапия мозга являются важными средствами лечения. Операция на головном мозге (≤3 метастазов в головном мозге) или стереотаксическая радиотерапия (метастазы в головном мозге ≤3-3,5 см в максимальном диаметре) или операция на головном мозге в сочетании с радиотерапией являются предпочтительными для пациентов с хорошим поведенческим статусом и простыми метастазами в головном мозге.