Надлопаточный нерв выходит из нервного ствола плечевого сплетения, состоящего из нервных корешков С5 и С6, включая сенсорные и моторные нервные волокна, проходит параллельно дорсальной лопаточно-язычной мышце плечевого сплетения, затем пересекает трапециевидную мышцу до верхней границы лопаточной железы, а затем пересекает надлопаточную выемку. Двигательная ветвь иннервирует мышцы supraspinatus и infraspinatus, посылает сенсорные ветви к капсуле плечевого сустава, гленогумеральному и ростральному ключичному суставам, но не иннервирует кожу плеча.
Поскольку надключичная выемка может принимать различные формы, надключичный нерв относительно неподвижен при прохождении через надключичную выемку, что делает его уязвимым для повреждения при повторяющихся движениях. Защемление надлопаточного нерва в надлопаточной выемке называется синдромом защемления надлопаточного нерва. Этот синдром не часто встречается в клинической практике, но его легко спутать с другими заболеваниями плечевого сустава, включая замороженное плечо, повреждение вращательной манжеты и шейный спондилез, и его следует тщательно дифференцировать.
Этиология
Хроническая травма: Повторяющиеся движения лопатки и гленогумерального сустава (такие как волейбол, баскетбол, теннис, растяжение плеча и др. ) вызывают перетирание надлопаточного нерва в надлопаточной выемке и развитие нейровоспалительной реакции и отека, что может привести к компрессионному повреждению; При наружной ротации плечевого сустава ветвь мышцы infraspinatus втягивается внутрь и напрягается; при отведении верхней конечности, выдвижении вперед и скрещивании рук лопатка поворачивается наружу, подлопаточное отверстие смещается наружу, и угол сгибания ветви мышцы infraspinatus в нижнем отверстии В процессе постепенного натяжения нерв трется о поверхность кости, вызывая защемление нерва.
Острая травма: Острая травма надлопаточного нерва может произойти при переломе лопатки. В процессе заживления перелома образование рубца вокруг нерва и уменьшение объема выемки может сдавить нерв, что также может вызвать симптомы компрессии. Травма нерва более вероятна в это время;
(3) Сдавление инородным телом: липомы, кисты и фиброз надключичной выемки могут сдавливать ствол или ветви надключичного нерва и вызывать компрессию. Травма верхней гленоидной пластинки плечевого сустава может привести к образованию кист за верхней гленоидной пластинкой, которые могут сдавливать надлопаточный нерв и вызывать симптомы. У пожилых людей остеофиты могут сузить фиброзные отверстия надключичного отверстия и вызвать компрессию ствола надключичного нерва.
Клинические проявления
Чаще у мужчин, чем у женщин, с преобладанием поражения кисти. В анамнезе часто имеется острая/хроническая травма или повторяющиеся движения в плечевом суставе. Основными клиническими проявлениями являются диффузная болезненность и тупая боль в шее и плече, преимущественно в задней и латеральной частях плечевого сустава, с ночной болью, которая очевидна, когда пораженная сторона лежит, и может проснуться от сильной боли.
Боль в основном возникает при активном движении плеча, но не очевидна при пассивном движении. Боль также не зависит от активности шеи. По мере прогрессирования заболевания пациент может ощущать слабость при абдукции и наружной ротации плеча, ограниченную супинацию и атрофию мышц вокруг плеча. У некоторых пациентов может не быть никаких симптомов, кроме боли в плече, и боль может сохраняться в течение нескольких лет.
Физическое обследование
Может быть обнаружена давящая боль в надлопаточной выемке, чаще всего встречается давящая боль в области между ключицей и лопаточным треугольником. Также может наблюдаться давящая боль в трапециевидной мышце. Поскольку надлопаточная ветвь лопаточного нерва иннервирует акромиально-ключичный сустав, может также присутствовать болезненность акромиально-ключичного сустава. При длительном течении заболевания мышцы супраспинатус и инфраспинатус могут быть атрофированы. Сила мышц наружной ротации плеча может быть значительно снижена. Слабость абдукции плеча, особенно в начале 30° или около того, наиболее очевидна.
Положительный тест на перекрещивание плеча: 90° сгибания вперед обеих рук, скрещенных перед грудью, может вызывать или усиливать боль в плече. Положительный тест на вытягивание лопатки: Заставьте пациента положить пораженную руку на противоположное плечо и перевести локоть в горизонтальное положение, чтобы пораженный локоть тянулся к здоровой стороне, что может стимулировать зажатый надлопаточный нерв и вызвать боль в плече.
Дополнительные тесты: электромиография и тесты на скорость нервной проводимости полезны в диагностике синдрома пережатия надлопаточного нерва. Скорость моторной проводимости надлопаточного нерва значительно замедлена, и имеются потенциалы фибрилляции в мышцах supraspinatus и infraspinatus, без отклонений в подмышечном нерве и дельтовидной мышце. Это можно отличить от компрессии нервного корешка C5, при которой также наблюдаются аномальные изменения в подмышечном нерве. Рентген: сделайте наклон лопатки на 15-30° каудально на заднепереднем рентгеновском снимке, чтобы проверить морфологию надлопаточной выемки, что помогает в диагностике.
МРТ: Можно обнаружить локальные образования мягких тканей. Оно может показать размер и морфологию кисты. МРТ также может отразить вторичные изменения в мышцах supraspinatus и infraspinatus после потери иннервации. Эти изменения включают атрофию мышц и жировые инфильтративные изменения; кроме того, можно уточнить, есть ли разрывы в суставно-гленоидной губе и тканях вращательной манжеты.
Диагностический тест: локальное закрытие с помощью инъекции лидокаина: инъекция 1% лидокаина в точку давления надключичной выемки может помочь диагностировать синдром ущемления надключичного нерва, если симптомы быстро ослабевают.
Диагностика и дифференциальная диагностика.
Диагноз синдрома ущемления надлопаточного нерва может быть подтвержден при тщательном сборе анамнеза, систематическом физикальном обследовании и электромиографическом исследовании. Его следует дифференцировать от шейного спондилеза, замороженного плеча, импинджмент-синдрома и повреждения вращательной манжеты.
Лечение.
Нехирургическое лечение: На ранней стадии заболевания можно использовать консервативное лечение, включая избегание движений, которые повреждают и напрягают надлопаточный нерв, таких как многократное поднятие руки над плечом; укрепление мышц вокруг гленогумерального сустава и упражнения для мышц, которые помогают стабилизировать лопатку. Если боль сильная, можно принимать пероральные нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), также можно использовать местное закрытие и физиотерапию. Если консервативное лечение неэффективно через некоторое время или состояние тяжелое с атрофией мышц надлопаточной и инфраспинатуса, необходимо как можно раньше провести хирургическое вмешательство.
Хирургическое лечение: Хирургическое лечение зависит от причины и местоположения захвата нерва, и существуют транс-передний и задний подходы для разрезной операции.
С развитием артроскопической техники в настоящее время выполняется артроскопическое освобождение надлопаточного нерва. Поскольку синовиальные кисты часто вызываются разрывами капсулы сустава и повреждениями лабральной поверхности гленоида, артроскопия плечевого сустава может быть использована как для декомпрессии кисты, так и для восстановления лабральной поверхности гленоида.