Симптомы нижних мочевых путей испытывают пациенты с РПЖ и наиболее ценны для самих пациентов. Симптомы со стороны нижних мочевых путей и связанное с ними снижение качества жизни являются основными причинами обращения пациентов за лечением, зависящими от уровня их переносимости. Поэтому степень выраженности симптомов со стороны нижних мочевых путей и снижения качества жизни является важной основой для выбора метода лечения. Необходимо полностью понять пожелания пациента и объяснить ему эффективность и побочные эффекты различных методов лечения, включая выжидательную позицию, медикаментозное и хирургическое лечение. Наблюдение — это нелекарственная, нехирургическая мера лечения, которая включает в себя обучение пациента, рекомендации по образу жизни и наблюдение. Поскольку БПГ представляет собой прогрессирующий процесс доброкачественной гиперплазии предстательной железы, его развитие трудно предсказать, и после длительного наблюдения лишь у небольшого числа пациентов с БПГ могут развиться такие осложнения, как задержка мочи, почечная недостаточность, камни в мочевом пузыре и т.д. [1-2]. Поэтому для большинства пациентов с РПЖ целесообразным методом лечения может быть выжидательная позиция, особенно если симптомы со стороны нижних мочевых путей не оказывают существенного влияния на качество жизни пациента. 1, Рекомендации Наблюдательное ожидание может быть использовано для пациентов с легкими симптомами со стороны нижних мочевых путей (I-PSS ≤7 баллов) и для пациентов с более чем умеренными симптомами (I-PSS ≥8 баллов), если качество их жизни еще существенно не ухудшилось. Перед началом наблюдения пациенты должны пройти комплексное обследование (все компоненты первичного обследования) для исключения сопутствующих заболеваний, связанных с РПЖ. Клинические исходы У 85% пациентов, находящихся на диспансерном наблюдении, состояние здоровья оставалось стабильным в течение 1 года наблюдения, а у 65% не наблюдалось клинического прогрессирования в течение 5 лет [3]. В одном из исследований 556 больных РПЖ с умеренно выраженными симптомами со стороны нижних мочевых путей были разделены на две группы: хирургического лечения и выжидательной позиции. 36% пациентов из группы выжидательной позиции были переведены в группу хирургического лечения через 5 лет наблюдения, а 64% оставались стабильными [4]. (1) Обучение пациентов: пациенты, находящиеся на «выжидательной» терапии, должны получать знания о РПЖ, включая симптомы нижних мочевых путей и клиническое течение РПЖ, особенно об эффекте и прогнозе «выжидательной» терапии. Необходимо также предоставлять знания о раке предстательной железы; пациенты с РПЖ часто более обеспокоены риском развития рака предстательной железы, а исследования показали, что частота выявления рака предстательной железы у людей с симптомами нижних мочевых путей не отличается от таковой у бессимптомных сверстников [5]. (2) Рекомендации по образу жизни: соответствующее ограничение приема воды может облегчить симптомы учащенного мочеиспускания, например, ограничение приема воды в ночное время и при посещении общественных мероприятий. Однако суточное потребление воды не должно быть меньше 1500 мл. Алкоголь и кофе обладают диуретическим и стимулирующим действием, что может вызывать такие симптомы, как увеличение мочеиспускания, учащение мочеиспускания и ургентность мочеиспускания. Поэтому прием алкогольных и кофеиносодержащих напитков должен быть соответствующим образом ограничен. Обучение технике опорожнения мочевого пузыря, например, повторному мочеиспусканию. Тренировка психической релаксации для отвлечения внимания от желания помочиться. Тренировка мочевого пузыря с целью стимулирования пациента к удержанию мочи для увеличения емкости мочевого пузыря и интервалов между мочеиспусканиями. Рекомендации по сопутствующей терапии: пациенты с РПЖ часто принимают множество лекарственных препаратов в сочетании с другими системными заболеваниями, поэтому их следует информировать о сопутствующих препаратах и оценивать их эффективность, а также при необходимости корректировать их под руководством других специалистов, чтобы минимизировать влияние сопутствующей терапии на мочевыделительную систему. Лечение сопутствующих запоров. 4. Последующее наблюдение Наблюдение является важным клиническим процессом для пациентов, находящихся под диспансерным наблюдением по поводу РПЖ. Первое наблюдение проводится на 6-м месяце от начала наблюдения, а затем один раз в год. Цель визита — выяснить состояние пациента, наличие клинического прогрессирования и сопутствующих заболеваний, связанных с РПЖ, и/или абсолютных показаний к хирургическому лечению, а также перейти к фармакологическому или хирургическому лечению в соответствии с пожеланиями пациента. Повторный визит включал в себя элементы первичной оценки. Во-вторых, лекарственная терапия Краткосрочной целью лекарственной терапии пациентов с РПЖ является облегчение симптомов со стороны нижних мочевых путей, а долгосрочной — замедление клинического прогрессирования заболевания и предотвращение развития сопутствующих заболеваний. Сохранение высокого качества жизни при снижении побочных эффектов лекарственной терапии является общей целью медикаментозного лечения РПЖ. 1, α-блокатор (1) Механизм действия α-блокаторов и селективность в отношении мочевыводящих путей: α-блокатор действует путем блокады адренергических рецепторов, распределенных на поверхности гладкой мускулатуры предстательной железы и шейки мочевого пузыря, расслабления гладкой мускулатуры, для достижения облегчения обструкции выхода мочевого пузыря. Альфа-блокаторы можно классифицировать по уроселективности на неселективные альфа-блокаторы (феноксибензамин, Phenoxybenzamine), селективные альфа1-блокаторы (Doxazosin, Alfuzosin, Terazosin) и высокоселективные альфа1-блокаторы (Tamsulosin Тамсулозин-α1A>α1D, Нафтопидил Нафтопидил-α1D>α1A). (2) Рекомендация: альфа-блокаторы показаны больным РПЖ с симптомами нижних мочевых путей. Тамсулозин, доксазозин, альфузозин и теразозин рекомендованы для фармакологического лечения РПЖ. Нафтопидил и другие препараты могут быть выбраны для лечения БПГ. (3) Клиническая эффективность: клиническое применение альфа-блокаторов для лечения симптомов нижних мочевых путей, вызванных БПХ, началось в 1970-х годах [6]. Метаанализ, проведенный Djavan и Marberger, показал, что по сравнению с плацебо различные альфа1-блокаторы значительно улучшили симптомы пациентов, что привело к улучшению оценки симптомов в среднем на 30%-40% и увеличению максимальной скорости потока мочи на 16%-25% [7]. 25% [7]. Первоначально применявшийся фенобарбамол обладал значительными побочными эффектами, что затрудняло его прием пациентами. Симптоматическое улучшение может наблюдаться уже через 48 часов после начала лечения α-блокаторами, однако оценка симптоматического улучшения с помощью I-PSS должна проводиться через 4-6 недель приема препарата. Продолжать прием альфа-блокаторов в течение 1 месяца без значительного улучшения симптомов не следует [8]. Результаты клинического исследования по лечению БПХ тамсулозином в течение 6 лет показали, что длительное применение альфа-блокаторов сохраняет стабильную эффективность [9]. Кроме того, исследование MTOPS подтвердило долгосрочную эффективность только альфа-блокаторов [10]. Исходный объем простаты и уровень ПСА в сыворотке крови у пациентов с РПЖ не влияли на эффективность альфа-блокаторов, а альфа-блокаторы не влияли на объем простаты и уровень ПСА в сыворотке крови. Результаты, обобщенные Комитетом по разработке рекомендаций по БПХ Американской урологической ассоциации с использованием специальной байесовской методики, показали, что клиническая эффективность различных альфа-блокаторов была сходной, при этом имелись некоторые различия в побочных эффектах. Например, частота побочных эффектов со стороны сердечно-сосудистой системы, вызываемых тамсулозином, низкая, а частота ретроградной эякуляции — высокая [11]. (4) Терапия альфа-блокаторами при острой задержке мочи: результаты клинических исследований показали, что у пациентов с острой задержкой мочи при РПЖ вероятность успешного удаления мочевого катетера после терапии альфа-блокаторами была значительно выше, чем после терапии плацебо. (5) Побочные эффекты: распространенными побочными эффектами являются головокружение, головная боль, слабость, сонливость, постуральная гипотензия, ретроградная эякуляция и т.д. Постуральная гипотензия чаще возникает у пожилых людей и пациентов с артериальной гипертензией. (6) Лечение гиперактивного мочевого пузыря (ГМП) у пациентов с БПГ: Пациенты с БПГ, у которых наблюдаются симптомы ГМП, могут лечиться альфа-блокаторами плюс антихолинергическими препаратами. Клинические исследования показали, что добавление антихолинергических средств (например, толтеродина, солифенацина) к α-блокаторам у селективных пациентов может значительно улучшить симптомы ОАБ и качество жизни без увеличения риска острой задержки мочи [12-13]. При необходимости обратитесь к клиническим рекомендациям по ОАБ. 2, ингибиторы 5-альфа-редуктазы (1) Механизм действия: ингибиторы 5-альфа-редуктазы подавляют превращение тестостерона в дигидротестостерон в организме, что в свою очередь снижает содержание дигидротестостерона в предстательной железе, достигая терапевтической цели — уменьшения размеров предстательной железы и улучшения затрудненного мочеиспускания. К ингибиторам 5-альфа-редуктазы, используемым в настоящее время в Китае, относятся Финастерид, Дутастерид и Эпристерид. Финастерид и Эпристерид являются ингибиторами 5-альфа-редуктазы II типа, а Дутастерид — двойным ингибитором 5-альфа-редуктазы I и II типа. (2) Рекомендация: ингибиторы 5-альфа-редуктазы показаны для лечения пациентов с РПЖ, имеющих увеличенный объем предстательной железы и симптомы со стороны нижних мочевых путей. У пациентов с высоким риском клинического прогрессирования РПЖ ингибиторы 5-альфа-редуктазы могут применяться для профилактики клинического прогрессирования РПЖ, например, при развитии задержки мочи или хирургическом вмешательстве. Пациенты должны быть проинформированы о возможном риске клинического прогрессирования РПЖ, если они не будут получать лечение, а также должны быть должным образом учтены побочные эффекты и большая продолжительность лечения, связанные с этим видом терапии. (3) Клиническая эффективность: результаты клинических исследований подтвердили эффективность финастерида в уменьшении объема простаты на 20-30%, улучшении оценки симптомов у пациентов примерно на 15%, увеличении скорости потока мочи примерно на 1,3-1,6 мл/с, снижении риска острой задержки мочи и необходимости хирургического вмешательства у пациентов с РПЖ примерно на 50% [14-15], а также значительном снижении частоты развития рака простаты [16]. Исследования показали, что финастерид более эффективен при лечении пациентов с увеличенными размерами простаты и/или повышенным уровнем ПСА в сыворотке крови [17]. Доказана долгосрочная эффективность финастерида: результаты рандомизированных контролируемых исследований показали максимальную эффективность через 6 месяцев применения финастерида. Эффективность остается стабильной в течение 6 лет непрерывной терапии препаратом [18]. Клинические исследования подтвердили, что дутастерид уменьшает объем простаты на 20-30%, улучшает оценку симптомов у пациентов примерно на 20-30%, улучшает скорость потока мочи примерно на 2,2-2,7 мл/с, снижает риск острой задержки мочи и необходимость хирургического вмешательства у пациентов с РПЖ на 57% и 48% соответственно [19-21], а также значительно уменьшает частоту развития рака простаты [22]. В ряде исследований было показано, что финастерид снижает частоту гематурии у пациентов с РПЖ. Данные исследования показали, что применение финастерида (5 мг/сут в течение более 4 недель) перед трансуретральным электролизом простаты уменьшает интраоперационное кровотечение у больных РПЖ с большим объемом простаты [23-24]. (4) Побочные эффекты: наиболее распространенными побочными эффектами ингибиторов 5-альфа-редуктазы являются эректильная дисфункция, аномальная эякуляция, снижение либидо и другие, такие как гинекомастия и масталгия [25]. (5) Влияние ингибиторов 5-альфа-редуктазы на уровень ПСА в сыворотке крови: ингибиторы 5-альфа-редуктазы снижают уровень ПСА в сыворотке крови, а их постоянное применение в течение одного года может снизить уровень ПСА на 50%. Для пациентов, применяющих ингибиторы 5-альфа-редуктазы, удвоение уровня ПСА в сыворотке крови не влияет на их эффективность в выявлении рака предстательной железы [26]. 3. Комбинированная терапия Комбинированная терапия — это совместное применение α-блокаторов и ингибиторов 5-α-редуктазы для лечения РПЖ. (1) Рекомендации: комбинированная терапия подходит для пациентов с РПЖ, имеющих увеличение размеров простаты и симптомы со стороны нижних мочевых путей. пациентам с большим риском клинического прогрессирования РПЖ больше подходит комбинированная терапия. Прежде чем приступить к комбинированной терапии, следует в полной мере учесть риск клинического прогрессирования РПЖ у конкретного пациента, его желание, экономический статус, а также увеличение расходов, связанных с комбинированной терапией. (2) Клиническая эффективность: результаты современных исследований подтвердили долгосрочную клиническую эффективность комбинированной терапии, а результаты исследований MTOPS [10] и CombAT [21] показали, что комбинация альфа-блокаторов и ингибиторов 5-альфа-редуктазы значительно снижает риск клинического прогрессирования РПЖ, а долгосрочная эффективность комбинированной терапии выше, чем у одноагентной терапии. 4, фитотерапевтические средства (фитопрепараты), такие как Pulsatilla, подходят для лечения РПЖ и связанных с ним симптомов нижних мочевых путей. Некоторые исследования показывают, что их эффективность сопоставима с эффективностью ингибиторов 5-α-редуктазы и α-блокаторов, при этом они не вызывают значительных побочных эффектов [27-28]. Однако механизм действия ботанических препаратов сложен, и трудно судить о корреляции между биологической активностью конкретных компонентов и их эффективностью. Положительное значение для дальнейшего развития клинического применения ботанических препаратов в лечении РПЖ имеют крупномасштабные рандомизированные контролируемые клинические исследования, основанные на принципах доказательной медицины. Традиционная китайская медицина (ТКМ) внесла неоценимый вклад в развитие медицины и здравоохранения в Китае, а также в здоровье китайской нации. В настоящее время существует множество видов китайских лекарственных средств, используемых в клинической практике лечения РПЖ, поэтому для проведения лечения следует руководствоваться рекомендациями Общества традиционной китайской медицины или Общества интегративной медицины. 6. индивидуализация лекарственной терапии Лекарственная терапия ВРВ должна быть индивидуальной в зависимости от симптомов пациента, риска прогрессирования заболевания и ответа на лечение, а также должна учитывать дозировку препарата, продолжительность лечения и комбинацию препаратов. Разные люди по-разному реагируют на a-блокаторы, и терапевтическая доза и курс лечения также различаются. Что касается терапевтической дозы, то для определения оптимальной терапевтической дозы а-блокаторов можно использовать титрование дозы [29-30]; что касается курса лечения, то комбинация α-блокаторов + ингибиторов 5α-редуктазы используется для пациентов с выраженными симптомами и большим риском клинического прогрессирования, а курс лечения рекомендуется проводить не менее одного года [31]. Во-вторых, хирургическое лечение 1. Цель хирургического лечения РПЖ является клинически прогрессирующим заболеванием, некоторые пациенты в конечном итоге нуждаются в хирургическом лечении для облегчения симптомов заболевания нижних мочевых путей и его влияния на качество жизни и осложнения. Показания к хирургическому лечению Хирургическое лечение может быть выбрано в тех случаях, когда симптомы нижних мочевых путей при тяжелом течении ВРВ значительно ухудшают качество жизни пациента [1,2], особенно когда эффект от медикаментозного лечения неудовлетворителен или пациент отказывается от медикаментозного лечения, может быть рассмотрен вопрос о хирургическом лечении. Хирургическое лечение рекомендуется в тех случаях, когда БПХ приводит к следующим осложнениям: ① рецидивирующая задержка мочи (невозможность помочиться как минимум после одной экстубации или двух задержек мочи); ② рецидивирующая гематурия, неэффективность лечения ингибиторами 5α-редуктазы; ③ рецидивирующие инфекции мочевых путей; ④ камни мочевого пузыря; ⑤ вторичный гидропс верхних мочевых путей (с нарушением или без нарушения функции почек). Хирургическое лечение следует рассматривать у пациентов с РПЖ в сочетании с большими дивертикулами мочевого пузыря, паховой грыжей, тяжелым геморроем или пролапсом, а также у тех, у кого по клиническим данным трудно достичь терапевтического результата без устранения обструкции нижних мочевых путей. Измерение объема остаточной мочи имеет определенное референтное значение для определения степени обструкции нижних мочевых путей вследствие РПЖ, однако из-за нестабильности повторных измерений, межиндивидуальной вариабельности и невозможности дифференцировать обструкцию нижних мочевых путей от слабости мочевого пузыря в настоящее время считается невозможным определить верхнюю границу объема остаточной мочи, которая может служить показанием к операции. Однако вопрос о хирургическом лечении должен рассматриваться у пациентов с РПЖ, у которых наблюдается значительное увеличение объема остаточной мочи до степени недержания переполнения. При выборе метода лечения уролог должен учитывать пожелания пациента. При выборе метода хирургического лечения следует учитывать личный опыт хирурга, мнение пациента, размеры предстательной железы, сопутствующие заболевания и общее состояние пациента. Хирургическое лечение РПЖ включает общую хирургию, лазерную терапию и другие методы лечения, а эффект от лечения РПЖ отражается главным образом в изменении субъективных симптомов (таких как оценка по шкале I-PSS) и объективных показателей (таких как максимальная скорость потока мочи) пациента. Оценка же методов лечения должна учитывать комплексные факторы, такие как эффект лечения, осложнения и социально-экономические условия. (1) Общая хирургия: классические хирургические методы включают трансуретральную резекцию простаты (ТУРП), трансуретральный разрез простаты (ТУИП) и открытое удаление простаты. удаление. ТУРП до сих пор является «золотым стандартом» лечения РПЖ [1,2]. Различные хирургические подходы имеют сходные или сопоставимые с ТУРП результаты, но отличаются показаниями и осложнениями. В качестве альтернативы ТУР или TUIP наиболее эффективными хирургическими процедурами являются трансуретральная электровапоризация простаты (TUVP) и биполярная трансуретральная плазмокинетическая простатэктомия (TUPKinetic). В настоящее время для хирургического лечения также применяется простатэктомия (ТУПКП). Все перечисленные методы лечения способны улучшить более чем на 70% симптоматику нижних мочевых путей у пациентов с РПЖ. 1) ТУРП применяется в основном для лечения больных РПЖ с объемом простаты 80 мл и менее, причем опытные операторы могут соответствующим образом ослабить ограничение объема простаты. Частота возникновения гемодилатации и дилюционной гипонатриемии (синдром трансуретрального электролиза, ТУР-синдром) вследствие чрезмерного поглощения промывной жидкости составляет около 2%, а факторами риска являются высокое интраоперационное кровотечение, длительное время операции и большой объем предстательной железы [1,2]. Вероятность того, что потребуется переливание крови, составляет примерно 2-5%. Частота послеоперационных осложнений[1,2-6]: недержание мочи — около 1-2,2%, ретроградная эякуляция — около 65-70%, контрактура шейки мочевого пузыря — около 4%. Стриктура уретры составляет около 3,8%. 2) TUIP подходит для пациентов с объемом простаты менее 30 г и без гиперплазии мезофилла. Степень улучшения симптомов нижних мочевых путей после TUIP аналогична таковой при ТУРП[3,6]. По сравнению с ТУРП отмечается меньше осложнений, ниже риск кровотечения и необходимость переливания крови, ниже частота ретроградной эякуляции, короче оперативное время и пребывание в стационаре. Однако частота долгосрочных рецидивов выше, чем при ТУРП [3]. 3) Открытая простатэктомия в основном подходит для пациентов с объемом предстательной железы более 80 мл, особенно при сочетании с камнями мочевого пузыря или дивертикулом мочевого пузыря, которые необходимо оперировать вместе [4,5]. Обычно применяют надлобковую простатэктомию и ретропубическую простатэктомию. Потребность в переливании крови выше, чем при ТУРП, а частота различных послеоперационных осложнений [4,5]: недержание мочи составляет около 1%, ретроградная эякуляция — около 80%, контрактура шейки мочевого пузыря — около 1,8%, стриктура уретры — около 2,6%. Влияние на эректильную функцию может быть не связано с процедурой. 4) TUVP показана пациентам с РПЖ с плохой коагуляцией и небольшими размерами простаты. Она является альтернативой TUIP или ТУРП и обладает лучшим гемостатическим эффектом по сравнению с ТУРП [6]. Долгосрочные осложнения аналогичны ТУРП. 5) ТУПКП — трансуретральная резекция простаты с использованием плазменной биполярной электрокаутеризационной системы, выполняется аналогично монополярной ТУРП. В качестве интраоперационной ирригационной жидкости используется физраствор. Интраоперационное кровотечение и возникновение ТУР снижаются [6-7]. (2) Лазерная терапия: применение лазеров в лечении РПЖ постепенно расширяется. В настоящее время широко используются гольмиевый лазер (Ho:YAG), зеленый лазер (KTP:YAG или LBO:YAG) и тулиевый лазер (Tm:YAG). Терапевтическое действие лазера связано с гистологическим эффектом его длины волны и мощности, и он может использоваться для удаления, выпаривания и испарения простаты. 1) Гольмиевый лазер имеет длину волны 2140 нм и глубину коагуляции тканей 0,5-1 мм, что позволяет вапоризировать и резать ткани. Энуклеация простаты гольмиевым лазером (HoLEP) теоретически имеет тот же диапазон резекции, что и открытая операция, а эффективность и долгосрочные осложнения сопоставимы с ТУРП [8-9]. При дроблении резецированных тканей следует избегать травмы мочевого пузыря. HoLEP имеет более длительную кривую обучения. 2) Для выпаривания простаты используется зеленый лазер с длиной волны 532 нм и глубиной коагуляции тканей около 1 мм, также известный как фотоселективная вапоризация простаты (ФВП). ФВП подходит для пациентов с РПЖ малых и средних размеров, а краткосрочная послеоперационная эффективность сопоставима с ТУРП[10]. При ПВП невозможно получить патологические образцы. 3) Тулиевый лазер с длиной волны 2013 нм, также известный как 2-микронный лазер, в основном используется для выпаривания и иссечения простаты. Краткосрочная эффективность сопоставима с эффективностью ТУР [11-12]. Наблюдения за долгосрочной эффективностью пока отсутствуют. (3) Другие методы лечения 1) Трансуретральная микроволновая терапия (ТУМТ): она может частично облегчить поток мочи и симптомы ЛУТС у пациентов с РПЖ. Она подходит для пациентов с неэффективностью медикаментозного лечения (или нежеланием принимать длительные препараты) и нежеланием подвергаться хирургическому вмешательству, а также для пациентов высокого риска с рецидивирующей задержкой мочи, которые не могут подвергнуться хирургическому вмешательству [13]. 2) Простатные стенты (СС) представляют собой металлические (или полиуретановые) устройства, эндоскопически помещаемые в уретру предстательной железы [14]. Они могут облегчить симптомы нижних мочевых путей, обусловленные РПЖ. Он показан только в качестве альтернативы катетеризации у пациентов высокого риска с рецидивирующей задержкой мочи, которые не могут перенести операцию. К распространенным осложнениям относятся смещение и кальцификация стента, окклюзия стента, инфекция и хроническая боль. Трансуретральная баллонная дилатация простаты все еще имеет определенное применение. Нет четких доказательств того, что высокоэнергетический фокусированный ультразвук, химическая аблационная терапия с введением спирта в простату являются эффективными методами лечения РПЖ. В-третьих, лечение задержки мочи у пациентов с РПЖ 1. Острая задержка мочи При острой задержке мочи у пациентов с РПЖ необходимо оперативное дренирование мочи. Первым вариантом является установка катетера, а для тех, кто не может его установить, возможна надлобковая цистостомия [15]. Катетер обычно оставляют на 3-7 дней, а успешность экстубации может быть повышена, если одновременно принимать α-блокаторы. Те, у кого экстубация прошла успешно, могут продолжать получать препараты для лечения ВРВ. Если после удаления катетера задержка мочи возникает вновь, хирургическое лечение должно проводиться в плановом порядке. 2, хроническая задержка мочи Длительная обструкция выхода мочевого пузыря, хроническая задержка мочи может привести к дилатации мочеточников, гидронефрозу и нарушению функции почек. Если функция почек в норме, возможно хирургическое лечение; при почечной недостаточности необходимо сначала дренировать мочевой пузырь, а затем после восстановления функции почек до нормы или близкой к ней, стабилизации состояния и значительного улучшения общего состояния выполнить плановое хирургическое вмешательство.