В последние годы отмечается рост частоты возникновения стойкого вегетативного состояния (ПВС) после тяжелой черепно-мозговой травмы. По результатам многочисленных исследований стало неоспоримым фактом, что пациенты с ПВС способны пробуждаться. До сих пор у людей нет полного понимания природы ПВС и его патогенеза, поэтому в данной статье рассматриваются только современные отечественные и зарубежные исследования ПВС, которые сводятся к следующему. Клинические исследования В последние 20 лет ПВС после черепно-мозговой травмы привлекает все большее внимание на международной арене, появляется все больше сообщений о ПВС. По статистике, частота встречаемости ПВС в некоторых западных странах составляет 0,01%-0,03%, а в США — около 0,168%. ПВС отличается от смерти мозга и комы и является особым видом нарушения сознания. Для диагностики ПВС в разных странах используются разные диагностические критерии. The criteria of the American Multidisciplinary PVS Study Group (1994) are: ① Lack of awareness of self and surroundings and inability to talk to others; ② Lack of sustained, repeatable, purposeful or random behavioural responses to visual, auditory, tactile or noxious stimuli; ③ Lack of verbal comprehension and expressiveness; ④ Sleep-wake cycle; ⑤ Autonomic function of the hypothalamus and the brainstem is well maintained, and survival can be maintained through treatment and care; ⑥ Urinary and fecal defecation and urination can be maintained through treatment and care; and ⑤ Autonomic function of the hypothalamus and brainstem is well maintained, and survival can be maintained through treatment and care. (vii) Рефлексы черепных нервов (зрачковый, глазодвигательный), роговичный, вестибуло-окулярный и рвотный рефлексы в той или иной степени сохранены. Критерии Американского конгресса реабилитационной медицины (1995): ① Автоматическое или стимулированное открывание глаз; ② Неспособность выполнять команды; ③ Неспособность говорить или произносить разборчивые слова; ④ Неспособность выполнять команды (возможны такие действия, как изменение позы, избегание боли или непроизвольная улыбка); ⑤ Отсутствие устойчивой следящей активности глаз при поддержании глаз руками, при этом движения глаз не превышают 45° во все стороны. Критерии Общества неотложной медицины Китайской медицинской ассоциации (Нанкинские критерии 2001 г.): ① Утрата когнитивных функций, отсутствие сознательной активности, неспособность выполнять команды; ② Автоматическое открытие глаз или открытие глаз при стимуляции; ⑨ Цикл сон-бодрствование; ④ Бесцельная следящая активность глаз; ⑤ Неспособность понимать и выражать речь; ⑥ Поддержание произвольного дыхания и артериального давления; ⑦ Базовая сохранность функции гипоталамуса и ствола мозга. В настоящее время нет единого мнения о временной норме ПВС[6], в Японии считают, что для постановки диагноза ПВС (ВС) должно пройти более 3 месяцев, а в Великобритании и Америке — более 1 месяца. В настоящее время и наши ученые определяют время ПВС как 1 месяц. Согласно статистике базы данных по травматической коме, ПВС в течение 3 месяцев после восстановления сознания наблюдается у 33%, 3-6 месяцев — у 9%, 6-12 месяцев — только у 10% пациентов. Причинами ПВС являются черепно-мозговая травма, острая церебральная гипоксия, цереброваскулярные заболевания, различные отравления, энцефалиты и т.д. Повреждения могут быть как обширными — кора головного мозга и белое вещество, так и неполными — мезенцефалон, гипоталамус, ретикулярная формация ствола мозга, при этом продолговатый мозг структурно и функционально интактен. Недавно было установлено, что при повреждении нервных клеток, вызванном любой причиной, при определенных условиях через аксон могут проходить новые боковые отростки, устанавливающие новую связь по синаптической оси, благодаря чему функция нерва может быть восстановлена. В связи с этим многие ученые, используя хирургическое вмешательство, лекарственные препараты, гипербарический кислород, неврологическую реабилитацию и другие виды комплексного лечения, добились лучших результатов. Исследования показали, что повреждение дофаминергического пути в гипоталамусе и префронтальной доле является важной причиной ПВС [8]. Возможно, из-за ишемии и гипоксии тканей мозга после травмы ингибируется тирозингидроксилаза, что приводит к снижению синтеза ДА. В настоящее время зарубежные ученые для лечения ПВС с большей эффективностью используют предшественники метаболизма ДА и агонисты рецепторов. 2.1 Электроэнцефалограмма (ЭЭГ) В начале работы Jennett et al. считали, что основным признаком изменений ЭЭГ при ПВС является изоэлектрический покой или покой электроэнцефалограммы, однако более поздние исследования показали, что большинство ЭЭГ характеризуется обширной диффузной, полиморфной δ- или θ-активностью. δ-волна является одним из распространенных в клинике коматозных изменений, что в основном связано с обширным поражением коры головного мозга или вовлечением ретикулярной структуры ствола мозга. По мере улучшения клинических симптомов δ- или e-волны при ПВС также могут уменьшаться, а α-ритмы — появляться вновь. Хотя ЭЭГ при ПВС не обладает достаточной специфичностью, ЭЭГ-мониторинг пациентов с ПВС имеет высокую ценность для наблюдения за эффективностью и прогностической оценки. Примерно у 10% пациентов на поздних стадиях наблюдается нормальная ЭЭГ, а типичная эпилептиформная активность при ПВС встречается редко. 2.2 Вызванные потенциалы в основном относятся к слуховым вызванным потенциалам ствола мозга (СВП) и соматосенсорным вызванным потенциалам (ССП), причем при СВП обычно наблюдается исчезновение или нечеткость волн над V-волной. SEP — наиболее чувствительный и надежный электрофизиологический показатель для диагностики ПВС, который в основном показывает удлинение времени центральной передачи N13-N20 и снижение амплитуды волны N20, и при нормальной форме волны SEP можно ожидать восстановления сознания. 2.3 P300 (event-related potential, awareness-related potential) P300 является важным инструментом в современном исследовании ПВС. Он может использоваться как надежный показатель для оценки эффективности и прогноза ПВС, а наличие Р300 означает сохранность когнитивных функций. Maruta et al. обнаружили, что Р300 исчезает у пациентов с ПВС и восстанавливается с улучшением сознания. 2.4 Церебральные гемограммы с помощью транскраниальной допплерографии (ТКД) показали, что у пациентов с ПВС снижен общий и локальный мозговой кровоток. Кровоток в передней мозговой артерии был явно замедлен, в то время как кровоток в системе позвоночно-базилярной артерии был относительно сохранен, что свидетельствует о том, что функции ствола мозга у пациентов с ПВС были нарушены в меньшей степени. 2.5 По данным позитронно-эмиссионной компьютерной томографии (ПЭТ) у пациентов с ПВС церебральный метаболизм был примерно на 1/2-1/3 ниже, чем у нормальных людей, причем метаболизм не был равномерным в зависимости от локализации пациента, что может быть связано с различиями в чувствительности к гипоксии тканей мозга в разных локализациях. 2.6 Основные патологические изменения ① Диффузный ламинарный некроз коры: этот тип изменений в основном наблюдается при ишемически-гипоксической энцефалопатии. Doughety et al.[15] сообщили, что при микроскопии аутопсии можно увидеть ламинарный некроз неокоры, потерю нейронов и глиоз. Кроме того, подобные изменения могут наблюдаться в гиппокампе, стриатуме, таламусе и мозжечке. Диффузное аксональное повреждение: характерно для острой черепно-мозговой травмы, обусловлено обширным повреждением аксонов коры головного мозга, нарушающим связь между корой головного мозга и другими отделами мозга. Селективный некроз таламуса. 2.7 Нейровизуализация Этиология ПВС сложна, а визуализируемые изменения (КТ, МРА) сильно варьируют. В большинстве случаев наблюдаются обширные и множественные мягкие очаги в полушариях и стволе головного мозга, причем в полушариях головного мозга в основном поражаются лобная, височная, теменная области и базальные ганглии. В стволе головного мозга поражались в основном средний мозг (80%) и понтины (20%), продолговатый мозг в основном не затрагивался. Andreas et al. описали 42 МРТ-проявления посттравматической ПВС, и во всех случаях имело место диффузное аксональное повреждение с очагами поражения в белом веществе, мозолистом теле и дорсальной стороне ствола мозга, а лобные и височные области являлись общими местами поражения. Поэтому считается, что диффузное аксональное повреждение является основной формой первичного повреждения мозга при травматическом ПВС. Клинические наблюдения показали, что у пациентов с ПВС также наблюдаются обширная атрофия мозга и демиелинизирующие изменения белого вещества головного мозга, гидроцефалия и другие визуализационные проявления. С развитием медицинской науки лечение острой фазы черепно-мозговой травмы достигло больших успехов, что проявляется в значительном снижении острой смертности. Последующей проблемой является постепенное увеличение числа пациентов, находящихся в «вегетативном состоянии», причем инвалидизация при черепно-мозговой травме не снижается в связи с прогрессом лечения. Большое количество пациентов с ПВС создало новую медико-социальную проблему. Хотя существует множество различных методов лечения ПВС, до сих пор не хватает очень эффективных методов. Как лучше дать пациентам возможность улучшить различные неврологические функции, связанные с их повреждениями, остается всемирной терапевтической проблемой. 3.1 Фармакологическое лечение Исследования нейропротекторных препаратов и стратегий проводятся уже несколько лет, однако подтвердить точную эффективность того или иного препарата в клиническом лечении ПВС пока не удается. Существуют два основных класса препаратов, один из которых направлен на улучшение мозгового кровообращения и метаболизма мозга, среди которых более эффективными признаны катехоламинергические агонисты и холинергические агонисты, такие как амфетамин, леводопа, бромокриптин, цитрабин и антихолинэстеразные препараты. Другой класс — препараты, способствующие восстановлению функции нервных клеток, такие как моноамил казеин, церебролизин, фактор роста нервов, ганглиозид. В настоящее время в клинике также используются некоторые препараты, способствующие пробуждению, такие как медитация, пробуждающая мозг, налоксон, препараты китайской традиционной медицины и т.д. 3.2 Методы нейростимуляции, широко используемые в настоящее время: ① Метод глубокой стимуляции мозга (deep brain stimulation, DBS): включает электростимуляцию таламуса, электростимуляцию ствола среднего мозга, электростимуляцию мозжечка. Метод заключается в том, что с помощью стереотаксической хирургии электрод DBS имплантируется в неспецифические ядра таламуса, клиновидное ядро ретикулярной формации среднего мозга, мозжечок и другие части мозжечка, а затем проводится непрерывная стимуляция. Tsubokawa et al. применили DBS для лечения 25 случаев PVS-пациентов, из которых 20% пациентов могут самостоятельно заботиться о своей жизни, 28% пациентов могут общаться с другими людьми на языке, но долгое время прикованы к постели. Эпидуральная стимуляция шейного отдела позвоночника: стимулятор хирургическим путем помещается в середину твердой мозговой оболочки на уровне С2 и С4 и подкожно в передней части грудной клетки. В соответствии с определенной интенсивностью и частотой стимуляции; Kanno et al. [12] применили этот метод лечения 130 пациентов, в 56 случаях (43%) сознание восстановилось, еще в 23 случаях оценка GCS повысилась на 5 баллов; в настоящее время считается, что общая эффективность этого метода составляет 20%-40%. Стимуляция периферических нервов: в том числе срединного нерва, малоберцового нерва, блуждающего нерва. ④ Прочие: существует контролируемая сенсорная стимуляция, метод заключается в том, что пациенты получают различные сенсорные стимулы (приятные и неприятные) под строгим контролем; по литературным данным, этот метод также дает определенный эффект. 3.3 Гипербарическая кислородная терапия Гипербарический кислород — метод, пользующийся большим уважением в стране и за рубежом, который играет очевидную роль в восстановлении неврологических функций на поздней стадии ПВС. Гипербарический кислород может способствовать восстановлению и регенерации диффузных аксональных повреждений при ПВС, а также формированию новых синаптических связей, способствующих восстановлению поврежденных нейронов. Гипербарический кислород также может активировать восходящую ретикулярную активирующую систему, ускорять пробуждение и способствовать восстановлению сознания. В настоящее время считается, что чем раньше начато лечение гипербарическим кислородом и чем длительнее курс лечения, тем лучше эффект [18]. 3.4 Лечение гидроцефалии у пациентов после декомпрессионной операции на черепе В период лечения, если выбухание мозга через декомпрессионное окно очевидно, клинические симптомы существенно не улучшаются, прогрессирующее расширение желудочковой системы при визуализационном исследовании и гидроцефалия очевидна, важным средством лечения ПВС является операция шунтирования спинномозговой жидкости. Она позволяет уменьшить и избежать усугубления повреждений головного мозга, вызванных гидроцефалией, и оказывает положительное влияние на продвижение к пробуждению. 3.5 Перспективным методом лечения является генная терапия. Эксперименты подтвердили, что факторы роста нервов, полученные с помощью генной инженерии, могут регулировать пластичность нервов ЦНС взрослых млекопитающих и способствовать восстановлению функций коры головного мозга после травмы. Поэтому на генную терапию возлагаются большие надежды. Трансплантация стволовых клеток ЦНС также является сегодня актуальной темой исследований, причем возможный путь — индуцированная дифференцировка периферических гемопоэтических стволовых клеток в нужные нейральные стволовые клетки, которые затем пересаживаются в ткань мозга для выполнения своей функции. Трансплантация фетального мозга — относительно новая методика, и в экспериментах на животных фетальные крысиные дофаминовые и норадренергические нейроны были пересажены в кору головного мозга, гиппокамп и хвостатое ядро взрослых крыс. Эффективна ли эта методика у пациентов с ПВС, пока не установлено. Несомненно, по мере углубления фундаментальных и клинических исследований ПВС в клинике будут применяться все более эффективные методы лечения. Прогноз ПВС — это клинический синдром, обусловленный тяжелым повреждением полушарий головного мозга, приводящим к выпадению функции коры при относительной сохранности функции ствола мозга и сохранении ее в подкорке. Целями лечения этого заболевания являются содействие пробуждению и улучшение когнитивных функций. На сегодняшний день нет уверенности в эффективности ПВС. По мнению некоторых авторов, в прогнозе ПВС помогают следующие показатели: ① на МРТ отсутствуют геморрагические инфаркты в области базальных ганглиев; ② мозговой кровоток в полушарии головного мозга, измеренный с помощью ксеноновой КТ, составляет в среднем более 25 мл на 100 г ткани мозга в минуту; ③ скорость увеличения мозгового кровотока в полушарии головного мозга из 100 г ткани мозга составляет более 5 мл в минуту в течение 20 мин после лечения ацетазоламидом; ④ соматосенсорные вызванные потенциалы срединного нерва со значительным N20 вызванные потенциалы со значительной амплитудой волны N20. Некоторые авторы также считают, что прогноз ПВС связан со следующими факторами: прогноз у молодых людей относительно лучше, чем у пожилых; травматическое повреждение мозга лучше, чем гипоксическое, с точки зрения прогноза нейростимуляции, чем раньше, тем лучше эффект; формы волн ЭЭГ и СЭП нормальные у тех, у кого можно ожидать восстановления сознания, а у тех, у кого СЭП еще отсутствует через неделю после травмы, прогноз плохой; КТ и МРТ показывают, что распространенная атрофия коры головного мозга или большая площадь гиподенсивных очагов имеют плохой прогноз; отсутствие ответа на DBS прогнозируется как плохой прогноз ПВС. Отсутствие ответа на DBS предсказывает необратимость ПВС.