В основе лечения ушиба головного мозга должно лежать нехирургическое лечение, которое позволяет минимизировать ряд патофизиологических реакций после черепно-мозговой травмы, внимательно следить за наличием вторичных гематом в черепе, поддерживать физиологический баланс внутренней и внешней среды организма и предотвращать возникновение различных сопутствующих заболеваний. Если в черепе нет вторичной гематомы или трудно локализуемой внутричерепной гипертензии, хирургическое лечение, как правило, не требуется. I. Нехирургическое лечение: При ушибе головного мозга начинается вторичное повреждение мозга, эти два явления тесно связаны и взаимно обусловлены, поэтому раннее и разумное лечение является ключевым фактором снижения инвалидизации и смертности. Целью нехирургического лечения является, во-первых, предотвращение усугубления ряда патофизиологических изменений после черепно-мозговой травмы, а во-вторых, создание благоприятной внутренней среды, чтобы часть поврежденных клеток мозга могла восстановить свои функции. Поэтому правильное лечение должно быть направлено на внутричерепное воздействие и учитывать состояние всего организма. 1. общее лечение: для пациентов с ушибом головного мозга легкой и средней степени тяжести с незначительной травматической реакцией основное лечение — симптоматическое, профилактика и лечение отека головного мозга, тщательное наблюдение за состоянием, своевременный контроль внутричерепного давления и/или обзорная компьютерная томография. Для пациентов в коме средней и тяжелой степени тяжести, помимо нехирургического лечения, необходимо усилить сестринский уход. По возможности их можно направить в отделение интенсивной терапии (ICU), используя многоканальные физиологические мониторы для непрерывного контроля и специализированной помощи. Пациент должен лежать на боку, держать дыхательные пути открытыми, периодически давать кислород. Если предполагается, что пациент не сможет прийти в сознание в течение короткого периода времени (3-5 дней), то целесообразно выполнить трахеотомию в ранние сроки, чтобы своевременно удалить выделения и уменьшить сопротивление дыхательных путей и мертвое пространство. Одновременно следует приподнять изголовье кровати на 15°~30° для облегчения внутричерепного венозного возврата и снижения внутричерепного давления. Суточное поступление и выведение жидкости должно быть сбалансировано, при отсутствии чрезмерной потери натрия достаточно 500 мл/сут физраствора, слишком большое количество может способствовать развитию отека головного мозга. При введении сахаросодержащих жидкостей необходимо не допускать повышения уровня сахара в крови, чтобы не усугубить ишемию головного мозга, повреждающую гипоксию и ацидоз. При необходимости для коррекции ситуации следует ввести соответствующее количество инсулина и скорректировать дозу препарата в соответствии с показателями измерения уровня глюкозы в крови. Если через 3-4 дня пациент все еще не может принимать пищу, можно установить назальную питательную трубку и обеспечить жидкое питание для поддержания суточной калорийности и питательности пищи. Кроме того, пациентов с тяжелыми заболеваниями следует регулярно направлять на биохимический и кислотно-основной анализ крови для определения лечебных мероприятий. Одновременно необходимо уделять внимание профилактике и лечению нарушений сердечной, легочной, печеночной и почечной функций и сопутствующих заболеваний. 2.Специальное лечение: состояние пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой часто усугубляется борьбой и беспокойством, тонусом конечностей, высокой температурой и судорогами, поэтому необходимо выявить причину и провести своевременное и эффективное лечение. Для пациентов с центральной гипертермией, частым тонусом головного мозга, мезенцефальными судорогами или эпилептическими припадками в раннем периоде после травмы рекомендуется гибернация и гипотермия и/или лечение барбитуратами. Травматический острый отек мозга, известный также как диссеминированный отек мозга (ДОМ), представляет собой раннее распространенное увеличение мозга при тяжелой черепно-мозговой травме, которое может быть связано с параличом и дилатацией церебральных сосудов или постишемическим острым отеком, и распространен у подростков. При его возникновении необходимо как можно раньше применить гипервентиляцию, барбитураты, гормоны и сильную дегидратацию, а гибернация для снижения температуры и артериального давления также играет роль в уменьшении вазогенного отека головного мозга. Хирургическое вмешательство не помогает, а вредит. Диффузное внутрисосудистое свертывание (ДВС) — патология свертывания крови, вторичная по отношению к черепно-мозговой травме. Оно обусловлено обогащением тканей мозга киназой свертывания, которая после травмы попадает в кровь и активирует систему свертывания. Из-за аномального накопления тромбоцитов может произойти тромбоз мелких сосудов коры головного мозга, базальных ганглиев, белого вещества и ствола мозга с последующим вторичным кровоизлиянием вследствие фибриногенолиза. Возможна также отсроченная внутричерепная гематома (Touho, 1986). Диагноз внутрисосудистого свертывания крови ставится на основании лабораторных исследований: тромбоцитопении, снижения уровня фибриногена и удлинения протромбинового времени. При черепно-мозговой травме, как только она возникает, следует проводить агрессивное лечение с переливанием свежей крови и добавлением факторов свертывания и тромбоцитов. Некоторые авторы также используют антикоагуляцию гепарином или антифибриновую глубокую циклическую кислоту для противодействия избыточному фибринолизу. 3. Снижение внутричерепной гипертензии: практически у всех пациентов с ушибом головного мозга в разной степени повышено внутричерепное давление. В легких случаях можно назначить постельный режим, кислород, гормоны, дегидратацию и другие виды обычного лечения. В тяжелых случаях необходимо как можно раньше назначить гипервентиляцию, гормоны в больших дозах и дегидратацию под контролем внутричерепного давления. В тяжелых случаях следует рассмотреть возможность применения гибернации и барбитуратной терапии. Кроме того, после тяжелой черепно-мозговой травмы происходят очевидные изменения реологии крови, проявляющиеся в повышении вязкости цельной крови, вязкости плазмы, давления эритроцитов, агрегации эритроцитов и фибриногена, снижении деформируемости эритроцитов, степень которой положительно коррелирует со степенью повреждения. Вследствие повышения агрегации эритроцитов и снижения их деформируемости эритроциты накладываются друг на друга, образуя трехмерную сетку, что увеличивает тангенциальное напряжение и вязкость кровотока, вызывает застой микроциркуляции и микротромбообразование, усугубляет вторичное повреждение мозга. Поэтому при лечении тяжелого ушиба головного мозга необходимо обращать внимание на реологические изменения крови и проводить их коррекцию. В настоящее время маннитол, широко используемый в нейрохирургии дегидратирующий препарат, оказывает двухфазное влияние на реологию крови, т.е. на ранней стадии введения объем крови увеличивается и кровь разжижается, а на поздней стадии объем крови уменьшается и вязкость крови относительно увеличивается. В этом случае при повторном применении маннитола обязательно произойдет значительное увеличение вязкости крови, что приведет к так называемому «феномену отскока» или даже может усугубить вазогенный отек головного мозга. По этой причине некоторые авторы используют давление эритроцитов в качестве показателя при лечении дегидратации у пациентов с черепно-мозговой травмой, а в качестве «оптимального давления эритроцитов» называют 0,3～0,4. Низкомолекулярный декстран (Декстран-40) 0,5 г/кг/сут внутривенно капельно используется для проведения изоволюмической или высокообъемной гемодилюционной терапии, для поддержания вязкости крови на уровне значения «оптимального эритроцитарного давления», с целью уменьшения отека головного мозга и вторичного повреждения мозга. 4. терапия восстановления церебральных функций: цель — снизить уровень инвалидизации, улучшить качество жизни, сделать так, чтобы пациенты с черепно-мозговой травмой по возможности обрели самостоятельность и независимость в жизни, работе и социальных навыках. Несмотря на то что восстановление функций головного мозга является методом лечения параличей, афазии, эпилепсии и умственной отсталости и других осложнений или последствий на поздней стадии черепно-мозговой травмы, необходимо подчеркнуть важность раннего профилактического лечения. В острый период черепно-мозговой травмы необходимо уделять внимание защите функций мозга и минимизации повреждений. По окончании опасного периода и стабилизации состояния следует назначить препараты для неврологического восстановления. Одновременно следует начать функциональные упражнения, включая физиотерапию, массаж, акупунктуру, пассивные или активные тренировки. Хирургия: первичный ушиб головного мозга обычно не требует хирургического вмешательства, но при вторичном повреждении, вызывающем внутричерепную гипертензию или даже грыжу мозга, операция необходима. Если объем внутричерепной гематомы превышает 30 мл, КТ показывает наличие окклюзирующего эффекта, эффект от нехирургического лечения недостаточен, давление при мониторинге внутричерепного давления превышает 4,0 кПа (30 мм рт.ст.) или плохо соблюдается, необходимо своевременно провести краниотомию для удаления гематомы. При тяжелой черепно-мозговой травме, обусловленной фрагментацией тканей и отеком головного мозга, приводящим к прогрессирующему повышению внутричерепного давления, снижение внутричерепного давления неэффективно, внутричерепное давление достигает 5, 33 кПа (40 мм рт. ст.), следует провести краниотомию для удаления везикулобуллезной ткани, внутреннюю и внешнюю декомпрессивную операцию, поместить в церебральный базальный бассейн или провести церебральное вентрикулярное дренирование; при черепно-мозговой травме на поздних стадиях гидроцефалии следует провести церебральное вентрикулярное дренирование для выяснения причины гидроцефалии и затем провести соответствующее лечение.