Последние научные достижения в области цитологии шейки матки Отрицательные/положительные результаты Рак шейки матки является вторым по распространенности раком у женщин во всем мире, а вирус папилломы человека высокого риска (hrHPV) является основным возбудителем большинства раков шейки матки и их предшественников. Поэтому протоколы скрининга, включающие тестирование на hrHPV, стали частью новых рекомендаций по скринингу рака шейки матки, разработанных Американским онкологическим обществом (ACP), Американским обществом кольпоскопии и шейки матки (ASCCP) и Американским обществом клинической патологии (ASCP). Согласно новым рекомендациям, женщины в возрасте ≥30 лет могут проходить скрининг только с помощью цитологии и повторный скрининг с интервалом в 3 года, если результаты отрицательные; или с помощью комбинированного цитологического и ВПЧ-тестирования (двойной скрининг) и повторного скрининга каждые 5 лет, если оба результата отрицательные [1]. Выявлено более 150 видов ВПЧ, из которых около 40 передаются при половом контакте и инфицируют аногенитальную область. ВПЧ делятся на типы низкого и высокого риска в зависимости от степени риска, связанного с возникновением рака шейки матки. Типы ВПЧ низкого риска (lrHPV), к которым относятся типы 6, 11, 42, 43, 44, 54, 61, 62, 70, 72 и 81, практически никогда не встречаются при раке шейки матки; в то время как hrHPV (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 53, 56, 58, 59, 66, 68, 73 и 82) встречаются при раке шейки матки, влагалища, вульвы, анального отверстия и полового члена. В настоящее время Управление по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) одобрило для клинического использования пять тестов на hrHPV. Тест ДНК hrHPV был впервые одобрен для теста ДНК ВПЧ высокого риска Digene Hybrid Capture 2, который выявляет 13 типов hrHPV (16, 18, 31 Набор Cervista HPV HR and Genfind DNA Extraction Kit выявляет ДНК hrHPV 14 типа (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68). При необходимости можно использовать набор Cervista HPV 16/18 для тестирования на инфекцию ВПЧ 16/18. Тест на ВПЧ Cobas компании Roche выявляет ВПЧ16 и ВПЧ18, а также другие 12 типов ВПЧ (31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68). В 2014 году ВПЧ-тест Cobas получил одобрение FDA и стал первым методом скрининга рака шейки матки, который может применяться самостоятельно, без цитологии шейки матки, для женщин в возрасте ≥25 лет. Последним тестом, вышедшим на рынок США, является Aptima HPV Assay, который выявляет мРНК вирусных протоонкогенов E6 и E7 hrHPV типа 14 (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68). По данным Национального обследования здоровья и питания (2003C2006), общая распространенность ВПЧ среди женщин в возрасте 14C59 лет в США составила 42,5% (распространенность hrHPV — 29%; распространенность lrHPV — 28,5%). Распространенность ВПЧ-инфекции может значительно различаться в зависимости от возраста, этнической и расовой принадлежности, уровня бедности и количества сексуальных партнеров. Наиболее существенным различием был возраст. У женщин в возрасте 14-19 лет был самый низкий общий уровень позитивности ВПЧ (32,9%), а у женщин в возрасте 20-24 лет — самый высокий (53,8%). Всего было протестировано 37 типов ВПЧ, при этом наиболее распространенным был lrHPV62 (6,5%). Среди hrHPV наиболее распространенным был HPV53 (5,8%), за ним следовали HPV16 (4,7%), HPV51 (4,1%), HPV52 (3,6%) и HPV66 (3,6%). Позитивность hrHPV18 составила всего 1,8% [2]. В исследовании примерно 1 миллиона американских женщин в возрасте ≥30 лет, прошедших двойной скрининг, уровень позитивности hrHPV составил около 4% [3]. У женщин с нормальной цитологией распространенность ДНК hrHPV сильно варьирует, что частично объясняется различными методами получения цитологии (обычный мазок или жидкостный), различными методами тестирования на hrHPV и различиями в популяциях пациентов, как описано выше, причем последнее не всегда учитывается в эпидемиологических исследованиях. Мета-анализ включал 194 исследования, опубликованных по всему миру с 1995 по 2009 год, с оценкой исходной и скорректированной распространенности hrHPV в 7,2% и 11,7%, соответственно, среди 1 016 719 цитологически нормальных женщин [4]. В исследовании Kaiser Permanente (Портленд, ОР, США) 8% обследованного населения в возрасте 30 лет и старше были положительными по ВПЧ и отрицательными по мазкам обычной цитологии [5]. Женщины в возрасте 30 лет и старше — это популяция, вызывающая наибольшую озабоченность в новых рекомендациях, где даются рекомендации по двойному скринингу или увеличению частоты цитологического скрининга. По данным UPMC, среди цитологически отрицательных женщин в возрасте ≥30 лет, использующих компьютерные методы скрининга, позитивность hrHPV составила всего 1,9% (490/25 259) [6]. В исследовании ATHENA (Addressing the Need for Advanced HPV Diagnostics) общая распространенность hrHPV (тип 14, Cobas HPV Test) среди 32 260 цитологически нормальных женщин в возрасте ≥30 лет составила 6,7%, а распространенность HPV16, HPV18 и других 12 hrHPV составила 1%, 0,5% и 5,2% соответственно [7]. Гистологическое наблюдение подтвердило, что у большей доли пациенток с цитологически отрицательными/хрхпВ-позитивными женщинами была выявлена цервикальная интраэпителиальная неоплазия высокого класса или выше (CIN2/3+). В большом исследовании на основе клинических данных со средним сроком наблюдения около 2 лет (23,2 месяца) поражения CIN2/3+ были выявлены у 21/849 (2,4%) цитологически отрицательных/положительных по ХГЧ пациенток [8]. В большом исследовании Portland Kaiser Permanente у 2% цитологически отрицательных/хрГПЧ-положительных пациенток после 10 лет наблюдения развились CIN3 или более серьезные поражения. Если бы все цитологически отрицательные/хрГПЧ-положительные женщины проходили кольпоскопию, это могло бы привести к значительному увеличению количества проводимых кольпоскопий, что сделало бы кольпоскопию менее эффективной. Однако долгосрочные наблюдения с использованием исследований генотипирования, не одобренных Управлением по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств, показали, что у инфицированных hrHPV16 или 18 лиц риск развития CIN2/3 или более тяжелых поражений выше, чем у других hrHPV-положительных лиц, не инфицированных HPV16/18 [3]. 10-летняя кумулятивная частота CIN3 или более тяжелых поражений у женщин, инфицированных ВПЧ16, составляет 17,2% (95% доверительный интервал от 11,5% до 22,9%) и 13,6% (95% ДИ = от 3,6% до 23,7%) у женщин, инфицированных ВПЧ18 (ВПЧ16С), по сравнению с 3% (95% ДИ = от 1,5% до 4,2%) у других ВПЧ-позитивных женщин, не инфицированных ВПЧ16/18 [5]. В другом аналогичном исследовании 3-летний кумулятивный риск обнаружения CIN3 или более серьезных поражений у цитологически отрицательных/положительных по hrHPV пациенток составил 4,7% у hrHPV-положительных женщин при использовании разработанного в лаборатории (не одобренного FDA) метода генотипирования. Риск развития CIN3 или более серьезных поражений у женщин, не являющихся носителями ВПЧ16 и других ВПЧ-положительных, составил 2,4%, увеличившись до 10,6% у ВПЧ16-положительных. ВПЧ33-положительные и ВПЧ18-положительные также были связаны с повышенным риском CIN3 или более тяжелых поражений (оба 5,9%) [9]. Новое издание руководства по скринингу рака шейки матки рекомендует цитологически отрицательным женщинам и женщинам в возрасте 30 лет и старше, у которых при двойном скрининге был обнаружен ВПЧ-положительный результат, проводить мониторинг одним из двух методов: повторный двойной скрининг через 12 месяцев или немедленное тестирование на подтипы ВПЧ (только ВПЧ16 или тестирование на ВПЧ16/18). В случае немедленного тестирования на подтипы ВПЧ ВПЧ16-положительных или ВПЧ16/18-положительных женщин следует сразу направлять на кольпоскопию, а ВПЧ16-отрицательным или ВПЧ16/18-отрицательным женщинам следует повторить двойной скрининг через 12 месяцев [1]. Технология генотипирования ВПЧ16/18, одобренная FDA, была впервые доступна для тестирования при обычном гинекологическом исследовании цервикальных образцов в 2009 году. Современные консенсусные рекомендации поддерживают немедленное направление на кольпоскопию женщин в возрасте ≥30 лет, у которых цитология шейки матки отрицательна, но ВПЧ16 или ВПЧ18 положительны, поскольку доказано, что инфицирование ВПЧ16/18 повышает риск развития высокодифференцированных поражений шейки матки [1]. Хотя существует несколько существующих ретроспективных отчетов о применении разработанных лабораториями (не одобренных FDA) методов генотипирования для определения типирования ВПЧ, еще меньше отчетов о результатах их гистологического наблюдения. Исследование ATHENA показало, что при тестировании на ВПЧ Cobas у ВПЧ16 или ВПЧ18 положительных женщин абсолютный риск (11,7%) развития CIN3 или более тяжелых поражений был выше, чем у ВПЧ-отрицательных женщин, а относительный риск (42%) был значительно выше. В другом ретроспективном исследовании UPMC цитологически отрицательные/хрГПЧ-положительные женщины в возрасте ≥30 лет были признаны ВПЧ16-положительными и/или ВПЧ18-положительными у 101 (12,3%) из 824 пациенток с помощью одобренного FDA теста генотипирования ВПЧ16/18 (Cervista) [10]. hpV16-положительный, hpV18-положительный и одновременный HPV16/18 были выявлены у 9,1%, 2,4% и 0,7% соответственно. В этой группе при краткосрочном гистологическом наблюдении рак шейки матки не был выявлен, но CIN высокой степени (CIN2/3) был обнаружен у 4/51 (7,8%) цитологически отрицательных/хрHPV-положительных (HPV16/18-положительных) пациенток. Несмотря на короткий период наблюдения (в среднем 3,5 месяца) в данном исследовании, частота гистологической диагностики CIN2/3 составила 7,8% у цитологически-отрицательных/хрГПЧ-положительных (ВПЧ16/18-положительных) пациенток по сравнению с 2,4% у цитологически-отрицательных/хрГПЧ-положительных (не генотипированных) пациенток, что было в 3 раза выше, чем у последних. Аналогичное ретроспективное исследование с меньшим числом случаев включало 122 цитологически отрицательных/хрХПЧ-положительных пациенток, прошедших тестирование на генотипирование ВПЧ16/18 и последующую биопсию, и показало, что у ВПЧ16/18-положительных пациенток риск CIN2/3+ был выше (5,9%) по сравнению лишь с 2,7% других hrHPV-положительных женщин без ВПЧ16/18 [11]. Однако разница не была статистически значимой (P=0,0676). При клиническом ведении цитологически отрицательных/хрГПЧ-положительных пациенток необходимы исследования с использованием одобренных FDA анализов генотипирования ВПЧ и более длительное наблюдение для выяснения обоснованности новых рекомендаций по скринингу и практической ценности генотипирования hrHPV.