Заметки врача 41-летняя пациентка с регулярными менструациями сообщила об усилении лейкореи и вагинальных кровотечениях в январе и обратилась в больницу. Пациентку подробно расспросили и сказали, что она регулярно посещала ежегодные осмотры и никаких отклонений не было обнаружено. В октябре прошлого года она обратилась в больницу для обследования, так как почувствовала усиление лейкореи. Тогда врач сказал ей, что на нижней губе шейки матки есть «эрозия», которая была немного хрупкой и кровоточила при прикосновении, и велел ей еще раз внимательно осмотреть ее. Она подумала, что только что проходила обследование в июне и никаких проблем не было. Затем она занялась работой и отложила ее. В этом году, после праздника Весны, лейкорея усилилась, появился неприятный запах и кровотечение после полового акта, она почувствовала, что что-то не так, и пошла в больницу на повторное обследование. На этот раз врач обнаружил, что нижняя губа шейки матки имеет 2-3 см выпячивание в форме цветной капусты, с хрупкой тканью и легким кровотечением, а нижняя часть вторглась в задний свод влагалища. Это было очень подозрительно для рака шейки матки. После кольпоскопии и патологического исследования местных тканей шейки матки было подтверждено, что это рак шейки матки, а также получен положительный результат на вирус папилломы человека высокого риска (ВПЧ). Пациентка была немедленно госпитализирована в больницу для хирургического лечения. Рак шейки матки является самым серьезным заболеванием, угрожающим здоровью женщин во всем мире. С 4 932,43 миллионами случаев заболевания и 2 730,05 миллионами смертей во всем мире в 2002 году, он является третьей по распространенности опухолью у женщин во всем мире, 78% случаев приходится на развивающиеся страны, что делает его второй по распространенности злокачественной опухолью у женщин после рака молочной железы. В Китае рак шейки матки также растет, несмотря на отсутствие подробной национальной статистики. Ежегодно в Китае регистрируется около 135 000 случаев заболевания. Возраст начала рака шейки матки чаще всего приходится на 40-55 лет, реже — на возраст до 20 лет. Наиболее распространена сквамозная карцинома, за которой следуют аденокарцинома и сквамозная карцинома. Число смертей составляет около 50 000 в год, и, по данным ВОЗ, в ближайшие 10 лет число смертей от рака шейки матки увеличится примерно на 25%, если в ближайшее время не будут приняты меры. Исследования последних 20 лет показали, что развитие рака шейки матки связано с инфицированием вирусом папилломы человека (ВПЧ) высокого риска. За эту работу немецкий ученый-медик цур Хаузен был удостоен Нобелевской премии по физиологии и медицине 2008 года. Инфекции ВПЧ в репродуктивном тракте широко распространены среди женщин, причем 70-80 процентов женщин были инфицированы ВПЧ в какой-то момент своей жизни. Уровень инфицирования ВПЧ наиболее высок среди молодых, сексуально активных женщин, пиковый возраст инфицирования — 18-28 лет. Однако у большинства женщин в возрасте до 30 лет инфекция носит преходящий характер, и большинство из них могут избавиться от ВПЧ посредством аутоиммунитета в течение 9-16 месяцев после инфицирования. Только женщины с персистирующей ВПЧ-инфекцией высокого риска становятся группой высокого риска развития рака шейки матки. После заражения ВПЧ примерно у 30-50% женщин развиваются легкие поражения эпителия шейки матки, и у большинства из них после заражения он становится нормальным. Для того чтобы ВПЧ-инфекция переросла в рак шейки матки, требуется от 9 до 25 лет с длительным латентным периодом. Поэтому тестирование на ВПЧ высокого риска стало очень важным показателем в скрининге рака шейки матки. Было установлено, что при выявлении двух последовательных положительных ВПЧ с интервалом в 6 месяцев частота возникновения CIN3 составляет 20% за 10 лет; при выявлении двух последовательных отрицательных ВПЧ частота возникновения CIN3 составляет всего 2,3% за 10 лет и 0,5% за 5 лет. Датские ученые обнаружили, что 17,7% молодых женщин и 24,5% пожилых женщин с нормальной цитологией и положительным ВПЧ имели аномальную цитологию в течение следующих 5 лет; 13,6% молодых женщин и 21,2% пожилых женщин были подвержены риску развития CIN3 и рака шейки матки в течение следующих 10 лет. Риск ВПЧ-позитивности у молодых женщин в первые 2 года с последующим риском CIN3 или более в последующие 10 лет составил 18%, увеличившись до 20% у пожилых женщин. Поэтому считается, что с помощью тестирования на ВПЧ можно предсказать высокий риск предраковых поражений шейки матки. Распространенность ВПЧ-инфекции в Китае составляет от 14% до 28%. Предраковые поражения и ранние формы рака обычно протекают бессимптомно и выявляются в основном во время скрининга. Во-вторых, вагинальное кровотечение: первоначально оно проявляется как небольшая кровянистая лейкорея или небольшое кровотечение после полового акта или гинекологического осмотра, называемое контактным кровотечением. Также может наблюдаться небольшое нерегулярное кровотечение в межменструальный период или после менопаузы. Частым симптомом также является повышенная лейкорея. Вначале количество выделений невелико, они белые или желтоватые, без запаха. По мере разрушения раковой ткани и присоединения вторичной инфекции из влагалища может выделяться большое количество похожей на рисовый суп, гнойной или гнойно-кровянистой жидкости, часто сопровождаемой неприятным запахом, напоминающим запах белкового разложения. По заключению Народной больницы Пекинского университета, 78,0% пациенток с патологически подтвержденным тяжелым предраковым состоянием (CIN3) имели клинические симптомы различной степени выраженности. Среди них 78,0% имели обильную лейкорею с неприятным запахом, 49,2% — контактное кровотечение (т.е. кровотечение во время полового акта), 39,4% — лобковый зуд, 74,2% — более двух симптомов одновременно, 65,9% — умеренную или тяжелую «эрозию» шейки матки. Поэтому важно обратиться в больницу даже при наличии этих симптомов. В развивающихся странах, по оценкам, 95% женщин не проходили обследование на рак шейки матки, и выявляется >80% новых случаев рака шейки матки, большинство из которых находятся на поздних стадиях, ВОЗ утверждает, что если бы женщины во всем мире проходили пожизненный гинекологический осмотр, мы могли бы устранить 50% случаев рака шейки матки. Вот почему так важно проводить скрининг шейки матки. В развитых странах смертность после скрининга на рак шейки матки снизилась на 50%. Например, в США в 1950-х годах рак шейки матки был третьей по распространенности причиной смерти, а после стандартизированного скрининга шейки матки к 2006 году он был снижен до 15-й по распространенности причины смерти. В Китае из-за отсутствия процедур скрининга предраковых поражений и ранних форм рака, низкого уровня качества скрининга, а также недостаточной осведомленности о самозащите и неправильных представлений о поражениях шейки матки среди женщин и их семей. Стандартизированный скрининг все еще слаб. Цервикальный скрининг проводится главным образом для отсева пациенток с высоким риском развития предрака и рака шейки матки, а также для лечения пациенток с предраком и ранним раком, даже если они у них есть. Цервикальный скрининг должен включать следующие компоненты: цитологию, кольпоскопию и окончательный диагноз на основании патологии. Цитология является «навигатором» цервикального скрининга, а аномальные результаты цитологии становятся основанием для необходимости дальнейшего обследования. Если есть возможность, может быть проведено тестирование на ВПЧ высокого риска, а при отрицательных результатах цитологии следует провести кольпоскопию. После патологоанатомического исследования в зависимости от результатов патологоанатомического исследования следует провести окончательное агрессивное лечение или последующее наблюдение. Наконец, следует подчеркнуть, что так называемую «эрозию шейки матки» не следует лечить вслепую, без скрининга шейки матки, чтобы не пропустить предраковые поражения и ранний рак шейки матки. Среди тяжелых предраковых поражений шейки матки, лечившихся в Народной больнице Пекинского университета, в 9 случаях шейка матки после физиотерапии была гладкой, что указывает на то, что предраковые поражения могут возникать после физиотерапии «целиакии», несмотря на гладкую шейку матки.