Обзор
Кишечный жемчужный флагеллез, известный также как лямблиоз, — это диарейное, истощающее и мальабсорбционное заболевание, вызываемое жемчужными флагеллятами. Оно широко распространено во всем мире, особенно в теплых и влажных районах, причем во всем мире инфицированность составляет от 1% до 30%, а у детей она выше — от 50% до 70%. В нашей стране также широко распространен, в большинстве случаев имеет рассеянное начало, но при особых обстоятельствах, часто в связи с туризмом и заражением кишечным грушевидным флагеллезом возникают вспышки, поэтому встречается так называемая «диарея путешественника».
Причины
Грушевидные жгутиконосцы — это одноклеточные простейшие с простым процессом развития, включающим две жизненные стадии: трофозоит и инкапсуляцию. Как правило, в нормальных твердых фекалиях можно обнаружить только инкапсуляции, а в диарее — трофозоиты. Способ заражения в основном связан с проглатыванием зрелых тетрануклеатных цист, а проглоченные цисты под действием желудочной кислоты декапсулируются в трофозоиты в двенадцатиперстной кишке, причем цисты обладают сильной резистентностью. По статистике, в кале при диарее трофозоитов может быть более 14 млрд, в обычном кале может быть 300 млн инкапсулированных, по статистике другого человека за день и ночь может быть выделено 900 млн инкапсулированных.
Симптомы
После заражения человека жемчужным флагеллезом инкубационный период составляет в среднем 1~2 недели, а самый длительный — 45 дней. Значительная часть организма не проявляет никаких клинических симптомов, становится носителем, появляются легкие симптомы, есть и тяжелые. В зависимости от остроты начала и длительности заболевания болезнь подразделяется на острую, подострую и хроническую.
1. острая инфекция
Заболевание часто проявляется в виде взрывной диареи, водянистый стул, неприятный запах, кровянистый стул и стул со слизью встречаются редко, что можно отличить от амебной и бациллярной дизентерии. Стул от 3 до 10 раз в сутки и более, сопровождающийся болью в эпигастральной или периумбиликальной области, анорексией, тошнотой, рвотой, вздутием живота. При микроскопическом исследовании можно обнаружить гнойные клетки, эритроциты и трофобласты или инкапсулированные, как правило, острая фаза длится 3 — 4 дня.
2. Подострые или хронические инфекции
Проявляется периодическим жидким стулом, длящимся месяцами или годами. При длительном отсутствии лечения у детей могут наблюдаться недоедание, анемия и нарушения развития. При попадании паразита в желчевыводящую систему может возникнуть холецистит или холангит. При отсутствии своевременного лечения заболевание переходит в хроническую форму, которая характеризуется периодическим жидким стулом, повторными эпизодами, каловым запахом, а продолжительность заболевания может достигать нескольких лет.
3. По началу проявления симптомы можно разделить на системные, симптомы со стороны билиарной системы и симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта.
(1) Системные симптомы
(1) Чаще всего встречаются неврологические симптомы, такие как бессонница, головная боль, утомляемость, головокружение, потемнение в глазах, потливость, повышенная нервная возбудимость, гиперрефлексия и т.д.
(2) Дисфункция щитовидной железы Установлено, что у некоторых (15,5%) пациентов с кишечным пириформным жгутиконосцем изменяется функция щитовидной железы, причем гипертиреоз составляет большинство, базальный метаболизм повышается на 16-20%, а у некоторых пациентов может повышаться на 30%, что также может вызывать симптомы гипертиреоза.
(2) Симптомы со стороны билиарной системы
Кишечный грушевидный жгутиконосец паразитирует в желчевыводящей системе и может вызывать холецистит и холангит. Основными симптомами являются боль в верхней части живота, потеря аппетита, диспепсия, тошнота, отрыжка, чувство жжения в животе, увеличение печени и селезенки с болями при надавливании, которые усиливаются при употреблении жирной пищи, иногда может появиться желтуха.
(3) Гастроинтестинальные симптомы
(1) Тип дуоденита Возникает боль в двенадцатиперстной кишке, похожая на язвенную, сопровождающаяся плохим аппетитом, снижением артериального давления и т.д. При рентгенологическом исследовании чаще всего обнаруживается деформация луковицы и даже признаки язвы. Вышеперечисленные симптомы могут быть устранены после лечения антгельминтиками.
(2) Острый или хронический тип аппендицита Симптомы сходны с симптомами общего аппендицита. При резекции аппендикса наблюдаются воспалительные поражения, иногда в слизистой оболочке видны язвы, а между ворсинками можно обнаружить большое количество трофозоитов.
(3) Колитический тип Основными симптомами являются тупые боли в животе, усиливающиеся пароксизмами, сопровождающиеся тошнотой, рвотой, диареей, часто ошибочно диагностируемые как дизентерия.
(4) Тип ректосигмоидита — тот же, что и общий ректосигмоидит. При сигмоидоскопии — диффузные застойные явления, отек, тяжелые круглые язвы, язвы, покрытые экссудативной псевдомембраной.
Обследование
Обнаружение трофозоитов или капсул в фекалиях — простой и надежный метод диагностики, широко используемый в клинической практике.
1. Исследование фекалий
Это наиболее часто используемый метод, который подразделяется на две категории: метод прямого мазка и метод концентрации.
(1) При остром или интермиттирующем течении заболевания стул пациента в основном водянистый или пастообразный, трофозоиты очень легко погибают и склонны к распаду, поэтому для исследования необходимо брать свежие образцы, чтобы сделать влажный мазок (физраствор), для сохранения жизнеспособности трофозоитов образцы, направляемые на исследование, следует держать в тепле. Под микроскопом можно увидеть трофобласт в состоянии активного движения и, соответственно, поставить диагноз.
(2) Подострая или хроническая стадия В этот период стул пациента имеет основную форму, содержащую капсулу, при общем использовании 2% раствора йода диагноз может быть поставлен методом прямого мазка. Для повышения частоты выявления можно также использовать флотацию сульфатом цинка или концентрацию альдегид-эфира. В связи с прерывистым выделением капсулы использование метода трех последовательных проверок через день позволяет значительно повысить частоту выявления.
2. Исследование жидкости тонкого кишечника
При клиническом подозрении на заболевание и отсутствии глистов в кале можно провести дуоденальное дренирование или холангиоскопию. Однако этот метод более болезненный и плохо воспринимается пациентами, поэтому в настоящее время чаще всего используется капсульный метод.
3. биопсия тонкой кишки
В подозрительных случаях при отрицательном исследовании фекалий и тонкокишечной жидкости с помощью эндоскопии можно извлечь ткани слизистой оболочки вблизи сгибательной связки тонкой кишки (связки Трейтца), провести предварительное исследование компрессионного среза или фиксацию, а затем использовать окрашивание по Граму (Giemsa). Грушевидные жгутиковые окрашиваются в фиолетовый цвет, эпителиальные клетки кишечника — в розовый, в соответствии с чем можно различить эти два вида. Этот метод прост и удобен в применении, эффект хороший, пациент легко его воспринимает.
4. Иммунологическая диагностика
(1) Ферментно-связанный иммуносорбентный анализ (ИФА) обладает высокой чувствительностью и специфичностью в выявлении кишечного грушевидного жгутиконосца, частота позитивности антител к иммуноглобулину G (IgG) составляет от 71,1 до 98,9%.
(2) Тест непрямой гемагглютинации (НГА) — широко используемый серологический метод диагностики, обладающий высокой чувствительностью, простой операцией, быстротой, не требующий сложного оборудования и специальных реагентов, является лучшим методом диагностики Pityriasis intestinalis, частота положительных результатов составляет 73,4%.
(3) Непрямой тест на флуоресцирующие антитела (IFAT) Положительный результат выше, чем у IHA, до 66%~97%, а положительный результат IFAT у симптоматических людей выше, чем у бессимптомных, обладает высокой специфичностью в диагностике кишечного пириформного флагеллеза, без ложноположительной реакции.
(4) Конвексный иммуноэлектрофорез (КИЭ) — эффективный метод выявления антигенов в фекалиях больных энтеро-пириформным флагеллезом, быстрый, точный, простой, обладающий высокой специфичностью, однако его чувствительность ниже, чем у ИФА и ИФАТ.
Диагностика
Заболевание необходимо дифференцировать от других причин диареи, таких как бактериальная диарея и амебная энтеропатия.
Кишечный амебиаз не следует игнорировать из-за отсутствия специфических клинических проявлений амебиаза. Заболевание имеет медленное начало, слабо выраженные токсические симптомы, легко рецидивирует, кишечные симптомы или дизентероподобная диарея различной степени выраженности, поэтому кишечные расстройства или дизентероподобная диарея и этиология четко не определены, либо при лечении сульфаниламидами, антибиотиками нет эффекта, что позволяет заподозрить это заболевание. Исследование кала перед постановкой диагноза: ① метод исследования на живые трофозоиты; ② метод исследования на инкапсуляцию.
Лечение
При лечении этого заболевания применяется в основном медикаментозная терапия, причем в дополнение к эффективной медикаментозной терапии для пациентов с острым течением заболевания необходимо проводить пероральную или внутривенную регидратацию, чтобы избежать чрезмерной потери жидкости в организме.
1. Метронидазол
Перорально, курс лечения 10 дней, можно повторить через 7 дней отдыха.
2. Метронидазол принимается однократно, процент излечения достигает 88,8%, а процент излечения тех, кто лечится препаратом дважды, близок к 100%, побочные эффекты незначительны.
3. Нитроморфон
Взрослым 2 раза в день, 5 дней на курс лечения, детям дозу уменьшают.
4. Фуразолидон
Фуразолидон является эффективным препаратом против жемчужных жгутиковых, доза для приема внутрь: взрослым — 4 раза в день, детям — 4 раза в день в течение 7-10 дней, процент излечения может достигать 85-90%.
5. Барономицин
Этот препарат является одним из видов аминогликозидов, не всасывающихся в кишечнике, его эффективность ниже, чем у других препаратов, но из-за того, что его кишечная абсорбция очень низкая, токсические побочные эффекты незначительны, обычно используется для лечения беременных, зараженных жемчужными жгутиками пациентов.