Выбор метода внутренней фиксации при межтрохантерном переломе бедренной кости
Межлопаточный перелом бедренной кости является одним из наиболее распространенных переломов бедра у людей среднего и пожилого возраста, а на Западе он также известен как перелом последнего взрослого. Характеристики этих переломов следующие: они наиболее распространены у людей среднего и пожилого возраста; они часто сочетаются с другими медицинскими заболеваниями, такими как гипертония и болезни сердца; они вызваны низкой энергией и жизненными травмами. После перелома пациенту часто приходится долгое время быть прикованным к постели из-за локальной боли и других факторов, что приносит большие неудобства в повседневной жизни и работе пациента, а длительный постельный режим может привести к ряду осложнений, таких как крупозная пневмония и тромбоз глубоких вен нижних конечностей. Целью лечения межлопаточных переломов является обеспечение пациентам возможности раннего передвижения в постели и, таким образом, минимизация осложнений. Данные литературы свидетельствуют о том, что консервативное лечение имеет более высокий процент инвалидности и смертности, чем хирургическое лечение. В последние годы, с улучшением периоперационного ведения пожилых пациентов и совершенствованием устройств внутренней фиксации, предпочтение при этих переломах отдается хирургическому лечению. Методами хирургического лечения являются: экстрамедуллярная фиксация, интрамедуллярная фиксация и каркас внешней фиксации. Лю Чжао, отделение ортопедии, больница Сюаньву, Столичный медицинский университет
I. Экстрамедуллярная фиксация
1 Динамический тазобедренный винт (DHS: Dynamic hip screw)
DHS — это устройство внутренней фиксации, специально разработанное для межтрохантериального перелома бедренной кости. Винт, проходящий через сегмент перелома, соединяется втулкой с пластиной, расположенной на латеральной стороне верхнего сегмента бедра, а нагрузка на головку бедра может быть разложена на две части: инверсия сегмента перелома и давление вниз вдоль оси винта. Конструкция внутреннего фиксатора DHS со скользящими винтами и боковыми пластинами прочно фиксирует дистальный и проксимальный концы перелома с высокой прочностью на изгиб, обеспечивая при этом межконцевую компрессию и восстановление внутренней стабильности с небольшим количеством осложнений, и в свое время считалась «золотым стандартом» лечения межвертельных переломов.
DHS позволяет перемещать перелом по скользящему винту шейки бедра для создания вкладыша, но из-за эксцентричности фиксации он не может передавать сжимающие нагрузки через позвоночник бедра и склонен к изгибу винта и перелому. Относительными противопоказаниями для DHS являются: (1) отсутствие эффективного структурного антиротационного эффекта, он не может эффективно предотвратить ротационное смещение сегмента перелома; (2) перелом не ротационно смещен; и (3) перелом не ротационно смещен. (ii) у пациентов с остеопорозом, особенно при нарушении целостности бедренной кости, винт склонен к вырезанию из кости, что приводит к разрушению эндотрансплантата. В настоящее время общепринятой рекомендацией является использование DHS при стабильных межвертельных переломах.
2 Динамический мыщелковый винт (DCS: Dynamic condyle screw)
DCS — это компрессионный и скользящий винт, который позволяет перелому скользить по скользящему натяжному винту, что приводит к компрессии конца перелома и стимуляции напряжения на конце перелома для ускорения заживления перелома. DCS устанавливается на латеральной стороне верхней части бедренной кости и действует как натяжная лента. Это простой инструмент, легкий в эксплуатации, не обнажающий конец перелома, что защищает кровоток перелома, минимизирует травму разреза и кровотечение, а также соответствует принципу биологической фиксации.
DCS разработан под углом 95° и фиксируется в нижней половине большого трохантера, что уменьшает осложнения, связанные с винтовым срезом головки бедренной кости. При межтрохантерных переломах III и IV типов, которые включают заднемедиальные коммитированные переломы, может произойти инверсия бедра и задний наклон головки бедренной кости, что делает внутреннюю фиксацию нестабильной. При лечении этих типов переломов DCS имеет значительное преимущество перед DHS в том, что натяжной винт с двумя отверстиями над пластиной DCS может легко вправить и зафиксировать заднемедиальный фрагмент перелома, что повышает прочность внутренней фиксации. Некоторые ученые считают, что при переломах III и IV типа с медиальным дефектом в проксимальном отделе бедренной кости и очевидным смещением меньшего трохантера следует использовать DCS для внутренней фиксации с натяжными винтами после репозиции, что может значительно повысить конечную стабильность и обеспечить хорошее функционирование организма, а также облегчить пациенту раннюю кинетическую нагрузку при переломе.
3 Пластина LISS (Less Invasive Stablisation System)
Пластина LISS как новый метод внутренней фиксации в настоящее время широко используется при сложных переломах дистального отдела бедра и проксимального отдела большеберцовой кости, и это очень эффективный метод внутренней фиксации для лечения сложных переломов дистального отдела бедра и проксимального отдела большеберцовой кости.
Фиксация DHS или DCS может поддерживать угловую стабильность, но она требует не только целостности коры в точке входа компрессионного гвоздя, но и плохой устойчивости к ротации, хотя этот недостаток может быть исправлен добавлением длинного натяжного винта, вбиваемого параллельно. Анатомическая пластина проста в эксплуатации, перелом хорошо репозиционируется, но между винтом и отверстием для винта есть микроподвижность, нагрузка между винтами неравномерна, и при нагрузке давлением может произойти ослабление, перелом пластины, повторное смещение перелома и извлечение винта, что не подходит для ранних функциональных упражнений.
LISS устранил ограничения, присущие вышеупомянутой внутренней фиксации, а фиксирующее устройство, состоящее из винтов толщиной 5 мм и широких пластин, обеспечивает надежную цельную фиксацию конца перелома, которая играет роль стабильной скобы, не только может поддерживать угол шейного стержня и предотвращать инверсию бедра, но и избежать извлечения винтов, поломки гвоздя и перелома пластины. Основными преимуществами LISS являются: ① Шина LISS для бедренной кости может отвечать требованиям внутренней фиксации перелома проксимального отдела бедренной кости с точки зрения биомеханики и анатомии. Пластина LISS полагается на взаимосвязь кости и пластины для достижения стабильности, избегая давления пластины на надкостницу, защищая кровоснабжение надкостницы и обеспечивая хорошую биологическую среду для заживления перелома. Взаимосвязь между костью и пластиной может предотвратить ангуляцию и повысить стабильность и сопротивление извлечению винтовой фиксации.
II. Интрамедуллярная фиксация
1 Азиатско-тихоокеанский тип проксимального бедренного интрамедуллярного гвоздя (Asian Intramedullary Hip Screw, Smith-Nephew, именуемый «азиатский гвоздь»)
Asia IMHS — это конструкция интрамедуллярной фиксации при переломах проксимального отдела бедренной кости. Основной гвоздь имеет проксимальный диаметр 16,25 мм и диаметр натяжного винта 11,0 мм. Проксимальный конец основного гвоздя развернут на 4° для облегчения забивания гвоздя от верхушки большого трохантера, а овальная конструкция отверстия обеспечивает динамическую или статическую фиксацию дистального фиксирующего гвоздя, который можно использовать выборочно во время операции. В головку бедренной кости вкручивается только один натяжной винт диаметром 11,0 мм, что упрощает операцию и сокращает оперативное время, уменьшая при этом облучение пациента и хирурга; наличие раздвижного троакара позволяет уменьшить тенденцию механической передачи натяжного винта и дает возможность интраоперационной компрессии конца перелома с помощью нажимного винта по отношению к троакару.
Интрамедуллярный винт для тазобедренного сустава (IMHS Asian Nail) является хорошим сочетанием натяжного винта и интрамедуллярной техники фиксации, особенно для интраоперационной компрессии, уменьшая частоту каудального отведения и послеоперационной локальной боли. Кроме того, конструкция азиатского гвоздя имеет втулку, которая толерантна к длине гвоздя натяжного винта и позволяет добиться оптимальной длины, что является преимуществом при лечении межтрохантериальных переломов у пожилых людей.
2 PFN-A (гвоздь для проксимального отдела бедренной кости — антиротационный, AO)
Состав и характеристики PFNA: 1) Проксимальный конец гвоздя PFNA имеет диаметр 17 мм с проксимальной вальгусной дугой 6°, что совместимо с анатомическим рисунком проксимального отдела бедренной кости и может быть введен в дистальный отдел бедренной кости без расширения костного мозга. Дистальный фиксирующий гвоздь находится на большом расстоянии от дистального конца основного гвоздя и имеет на дистальном конце паз, уменьшающий сгибание, чтобы уменьшить концентрацию напряжения и снизить частоту переломов бедренной кости. Дистальная фиксация возможна со статической (косой) или динамической блокировкой. Система PFNA доступна с несколькими первичными гвоздями разного диаметра, чтобы избежать расширения костного мозга. Стандартная длина интрамедуллярного гвоздя составляет 240 мм, минимальная длина — 170 мм, меньшая длина — 200 мм. Для пациентов с субтрохантериальными переломами и комбинированными переломами средней и задней поверхности бедра предлагаются гвозди PFNA увеличенной длины — 300, 340, 380 и 420 мм. Особенностью является спиральная лопасть на переднем конце проксимального фиксирующего гвоздя длиной 80-120 мм. При введении спиральной лопасти PFNA кость вокруг винта не удаляется, а уплотняется спиральной лопастью, что обеспечивает хорошую фиксацию, что важно для пожилых пациентов с остеопоротическими переломами.
Преимущества PFNA перед обычным интрамедуллярным гвоздем для проксимального отдела бедра (PFN) следующие: (1) при PFNA необходимо просверлить только один проксимальный фиксирующий гвоздь, тогда как при PFN требуется просверлить проксимальные натяжные и антиротационные винты, а время и количество рентгеноскопических просмотров при PFNA значительно сокращаются. Спиральная лопасть PFNA вбивается в шейку бедра пациентов с остеопорозом, что обеспечивает хорошее заполнение кости и компрессию, в результате чего достигается хорошая фиксация, меньшее удаление кости и устойчивость к вращательным и осевым силам по сравнению с винтовой системой. В отличие от этого, резьба PFN легко повреждается при вкручивании винта, и поэтому фиксация винта к кости плохая. (iii) У пациентов с маленькой шейкой бедра конструкция PFN с 2 проксимальными фиксирующими гвоздями в определенной степени ограничивает ее применение.
Фиксация внешним фиксатором
Каркас внешней фиксации является промежуточным методом фиксации между хирургическим и неоперативным методом при межтрохантериальных переломах бедренной кости. Большинство пациентов с межтрохантериальными переломами пожилые и имеют больше медицинских заболеваний. Для пациентов с плохой хирургической переносимостью и высоким операционным риском хирургическая травма более значительна.
Скоба внешней фиксации имеет следующие преимущества: ① меньшая травматичность: ② отсутствие хирургического разреза, меньшая кровопотеря, почти нет повреждения местного кровотока перелома; ② надежная фиксация, скоба внешней фиксации стабильна и надежна, соответствует биомеханическим требованиям; ③ короткое время операции; ④ ранняя активность, послеоперационное функциональное упражнение на сокращение квадрицепса, раннее сидение для выполнения функционального упражнения в постели, уменьшение осложнений, вызванных постельным режимом, таких как легочная инфекция, тромбоз нижних конечностей (5) Удаление скобы внешней фиксации после заживления перелома простое и не требует вторичной операции.
В определенной степени лечение с помощью скоб внешней фиксации больше подходит для пожилых пациентов с плохим общим состоянием. Хотя требования к репозиции перелома у пожилых пациентов не особенно высоки, эффект репозиции перелома, особенно меньшего трохантера, является ключом к стабильности перелома после операции.
ССЫЛКИ
1 Parker MJ, Handoll HH. Гамма и другие цефалокондиальные интрамедуллярные гвозди против экстрамедуллярных имплантатов при внекапсульных переломах бедра у взрослых. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Sep 8; (9):CD000093.
2 Haidukewych GJ. Межлопаточные переломы: десять советов для улучшения результатов. Instr Course Lect. 2010;59:503-9.
3 Butler M, Forte M, Kane RL, et al. Treatment of common hip fractures. Evid Rep Technol Assess (Full Rep). 2009 Aug; (184):1-85.
[1] Авторы: Лю Лимин, отделение ортопедии, больница Сюаньву, Столичный медицинский университет 100050 E-mail: liulimin@medmail. com