Диагностика и ранняя оценка 2.1 Все пациенты с ALF должны быть госпитализированы и находиться под тщательным наблюдением за состоянием, предпочтительно в отделении интенсивной терапии (ICU). (III) 2.2 На ранних этапах обследования необходимо связаться с трансплантационными центрами и разработать план направления пациентов с ALF, имеющих показания к трансплантации. (III) 2.3 Активно искать точную причину ALF для разработки дальнейшей стратегии лечения. (III) Гепатотоксичность ацетаминофена Сяофэн Лю, отделение гастроэнтерологии, Главный госпиталь военного округа Цзинань 2.4 Пациентам с установленной и предполагаемой передозировкой ацетаминофена следует проводить терапию активированным углем в течение 4 часов после приема препарата до назначения N-ацетилцистеина (NAC) (I). 2.5 Пациентам с передозировкой ацетаминофена следует быстро ввести NAC, а мониторинг концентрации препарата в сыворотке крови и повышение уровня трансаминаз свидетельствуют о надвигающемся или установленном повреждении печени (II-1). 2.6 NAC также может быть показан пациентам с АЛФ, у которых предполагается, что она вызвана приемом ацетаминофена, или пациентам с АЛФ, у которых история приема ацетаминофена неясна, но изменения аминотрансфераз указывают на токсичность ацетаминофена (III). Острая печеночная недостаточность, не связанная с ацетаминофеном 2.7 Пенициллин G и N-ацетилцистеин (III) должны быть показаны пациентам с подтвержденной или предполагаемой мускариновой токсичностью. 2.8 Лица с АЛФ, вторичной по отношению к мускариновой интоксикации, должны быть включены в список на трансплантацию печени, которая может быть единственным способом спасения жизни таких пациентов (III). Лекарственно-индуцированное поражение печени (ЛИНП) 2.9 Необходимо получить подробную информацию (включая время начала приема, дозировку, время последнего приема) о соответствующих рецептурных и безрецептурных препаратах, травах и пищевых добавках, принимавшихся пациентом в течение последних нескольких лет (III). 2.10 По возможности следует идентифицировать состав безрецептурных лекарственных средств (III). 2.11 При АЛФ, которая может быть обусловлена гепатотоксичностью лекарственных средств, следует отменить все препараты, кроме основных (III). 2.12 N-ацетилцистеин (NAC) полезен при лекарственно-индуцированной АЛФ (I). Вирусные гепатиты 2.13 При АЛФ, вызванной вирусом гепатита А и вирусом гепатита Е, следует усилить поддерживающую терапию, поскольку специфических противовирусных схем для этих вирусов не существует (III). 2.14 При АЛФ, вызванной вирусом гепатита В, следует рассмотреть возможность применения аналогов нуклеозидов (кислот), которые также могут предотвратить рецидив после трансплантации (III). 2.15 У лиц с подтвержденной или предполагаемой АЛФ, вызванной вирусом простого герпеса или вирусом varicella-zoster, следует назначать ацикловир (5-10 мг/кг, внутривенно, 1/8 ч) и рассматривать возможность трансплантации печени (III). Болезнь Вильсона 2.16 Анализ белка медного синего, определение уровня меди в моче и сыворотке крови, исследование кольца Кайзера-Флейшера в щелевой лампе, определение уровня печеночной меди после биопсии печени позволяют исключить болезнь Вильсона (гепатомегалию), также необходимо следить за соотношением общего билирубина и щелочной фосфатазы (III). 2.17 При подозрении на болезнь Вильсона, вызывающую АЛФ, следует как можно скорее рассмотреть вопрос о трансплантации печени (III). Аутоиммунный гепатит 2.18 Биопсия печени рекомендуется при подозрении на аутоиммунный гепатит как причину АЛФ, если аутоантитела отрицательны (III). 2.19 При нарушениях коагуляции и легкой печеночной энцефалопатии, вызванной аутоиммунным гепатитом, следует рассмотреть возможность гормональной терапии (преднизон 40-60 мг/сут) (III) 2.20 У пациентов с аутоиммунным гепатитом, даже на фоне терапии глюкокортикоидами, следует рассмотреть возможность трансплантации печени (III). Острая жировая болезнь печени/ HELLP-синдром при беременности 2.21 ALF вследствие острой жировой болезни печени и HELLP-синдрома (гемолиз с высоким уровнем печеночных ферментов и низким уровнем тромбоцитов) при беременности предполагает скорейшее прерывание беременности, а в случае неэффективности прерывания следует рассмотреть возможность трансплантации печени (III). Острое ишемическое повреждение 2.22 При АЛФ, обусловленной ишемией, одним из вариантов лечения является сердечно-сосудистая поддержка (III). Синдром Бадда-Киари 2.23 Тромбоз печеночных вен при АЛФ является показанием к трансплантации печени после исключения возможности злокачественной опухоли (II-3). Злокачественная инфильтрация 2.24 При АЛФ с предшествующим анамнезом неоплазии или при наличии значительной гепатомегалии, когда подозревается злокачественная опухоль, следует провести визуализацию и аспирационную биопсию печени для подтверждения или исключения диагноза (III). Неизвестная этиология 2.25 В тех случаях, когда этиология не может быть определена после комплексного обследования, следует рассмотреть возможность проведения биопсии печени для уточнения этиологии с целью разработки терапевтической схемы (III). Центральная нервная система 2.26 На ранних стадиях печеночной энцефалопатии для очищения кишечника можно давать лактулозу перорально или ректально, однако ее не следует давать при наличии диареи, так как она может привести к переполнению кишечника, что может помешать трансплантации печени (III). 2.27 Для поддержания проходимости дыхательных путей у пациентов с прогрессированием печеночной энцефалопатии высокой степени тяжести (стадия III или IV) следует проводить интубацию трахеи (III). 2.28 При активных судорогах можно использовать фенитоин или бензодиазепины с коротким периодом полувыведения. Однако профилактическое применение фенитоина не рекомендуется (III). 2.29 Мониторинг внутричерепного давления (ВЧД) рекомендуется проводить у лиц с печеночной энцефалопатией высокой степени тяжести, а также у лиц, ожидающих или проходящих трансплантацию печени (III). 2.30 При отсутствии мониторинга внутричерепного давления для раннего выявления внутричерепной гипертензии следует проводить частый (ежечасный) неврологический осмотр (III). 2.31 После установления наличия внутричерепной гипертензии в качестве первой линии лечения рекомендуется быстрое введение маннитола (0,5-1,0 г/кг), однако профилактическое применение маннитола не рекомендуется (II-2). 2.32 У пациентов с АЛФ, имеющих высокий риск развития отека головного мозга (аммиак крови >150 мкмоль, печеночная энцефалопатия III или IV степени, острая почечная недостаточность, необходимость применения аналогов вазопрессоров для поддержания среднего артериального давления), рекомендуется профилактическое введение гипернатриемии с применением гипертонического солевого раствора (145 — 155 мэкв/л) (I). 2.33 У пациентов с рефрактерной внутричерепной гипертензией, не отвечающих на осмотические препараты, можно использовать барбитураты короткого действия и индукцию гипотермии для снижения центральной температуры тела до 34-35°C, что позволяет подготовить их к трансплантации печени (II-3). 2.34 Применение глюкокортикоидов для контроля повышенного внутричерепного давления у пациентов с ALF не рекомендуется (I). Инфекции 2.35 Необходимо как можно раньше и регулярнее проводить культуральные исследования на бактерии и грибы. Антибиотики следует применять как можно раньше на основании результатов бактериальных посевов при первых признаках активной инфекции и ухудшения состояния [прогрессирование до печеночной энцефалопатии высокой степени тяжести или синдрома системного воспалительного ответа (SIRS)] (III). 2.36 Профилактическое применение антибиотиков и противогрибковых препаратов не улучшает прогноз АЛФ и поэтому не рекомендуется всем пациентам, особенно с легкой печеночной энцефалопатией (III). Нарушения свертываемости крови 2.37 При тромбоцитопении и удлинении протромбинового времени заместительная терапия рекомендуется только в случае кровотечения или перед инвазивными процедурами (III). Кровотечения 2.38 Пациентам с АЛФ, находящимся в отделении интенсивной терапии, следует профилактически назначать антагонисты Н2-рецепторов или ингибиторы протонной помпы (в качестве препарата второго ряда может использоваться тиогликолят алюминия) для предотвращения желудочно-кишечных кровотечений, связанных с кислотой, в стрессовых условиях (I). Гемодинамика и почечная недостаточность 2.39 У пациентов с АЛФ рекомендуется проводить жидкостную реанимацию и поддерживать адекватный объем крови. Первоначальное лечение гипотонии может включать внутривенное введение физраствора (III). 2.40 При необходимости проведения диализа у больных с острой почечной недостаточностью рекомендуется использовать непрерывный, а не прерывистый режим диализа (I). 2.41 Катетеризация легочной артерии редко используется у больных с ОПН и должна быть заменена обеспечением соответствующего эффективного состояния кровообращения (III). 2.42 Системная вазопрессорная поддержка в виде инъекций таких препаратов, как норэпинефрин, может применяться при гипотензии, рефрактерной к дилатации, или для поддержания адекватного церебрального перфузионного давления (ЦПД). Вазопрессин или терлипрессин могут быть добавлены в случаях, когда терапия норэпинефрином неэффективна, но должны применяться с осторожностью у пациентов с тяжелой печеночной энцефалопатией при наличии внутричерепной гипертензии (II-1). 2.43 Целями циркуляторной поддержки при АЛФ являются среднее артериальное давление (САД) ≥75 мм рт. ст. и церебральное перфузионное давление (ЦПД) 60-80 мм рт. ст. (II) Метаболические проблемы 2.44 У пациентов с АЛФ необходимо поддерживать состояние метаболического гомеостаза, периодически контролировать системный нутритивный статус, а также метаболизм глюкозы, уровень фосфатов, калия и магния и быстро корректировать нарушения. (III) Прогноз 2.45 Популярные в настоящее время прогностические балльные системы неадекватны для прогнозирования прогноза и определения кандидатов на трансплантацию печени, поэтому полностью полагаться на эти рекомендации не рекомендуется (III). Трансплантация 2.46 Пациенты с АЛФ, у которых прогностические показатели указывают на высокий риск летального исхода, являются показанием к срочной трансплантации печени (II-3). 2.47 В условиях острой нехватки доноров может быть рассмотрена возможность трансплантации печени от живого донора (live donor) или вспомогательной печени (auxiliary liver transplantation), однако в настоящее время этот вопрос является спорным (II-3). СИСТЕМЫ ПОДДЕРЖКИ ПЕЧЕНИ 2.48 Применение широко используемых в настоящее время систем поддержки печени не рекомендуется, за исключением клинической валидации, и будущее их использования для избавления от АЛФ остается неясным (II-1).